Oudere breekt heup: opereren of niet?

Casus: fractuur met operatie

Een 85-jarige vrouw is uit haar traplift gevallen en komt op de SEH met een pijnlijk rechterbeen dat ze niet kan belasten. Tot dan was ze met hulp van rollator en traplift mobiel. Ze is bekend met onder andere hypertensie, atriumfibrilleren en astma bronchiale. Op de SEH werd een gedislokeerde mediale collumfractuur gediagnosticeerd. Ook had ze koorts en een verhoogd CRP vanwege een exacerbatie COPD. De indicatie voor een kophalsprothese werd gesteld. De operatie werd gepland voor de volgende dag, na het couperen van de antistolling. Na de operatie ging ze naar de ic om de pulmonale situatie te monitoren. Een zeer moeizaam herstel volgde met verminderd bewustzijn onder de werkdiagnose ‘stil delier’. Het mobiliseren lukte niet en tijdens de verzorging trad tot tweemaal toe een luxatie op. Na overleg tussen anesthesioloog, orthopeed en geriater, en na overleg met de familie werd besloten tot een revisie, waarbij een antiluxatiecup werd geplaatst. Ondanks intensieve zorg verslechterde de situatie na deze ingreep geleidelijk aan steeds verder. De neuroloog constateerde een CVA met hemiparese links en afasie. Binnen drie weken na de val is de vrouw in een hospice overleden.

Casus: fractuur zonder operatie

Een 88-jarige verpleeghuispatiënt komt op de SEH na een val op de rechterheup een dag eerder. De vrouw was bekend met alzheimer, aortaklepstenose, reumatoïde artritis, recidiverende urineweginfecties en momenteel een pneumonie. De diagnose luidde eveneens een mediale collumfractuur rechts. Zij had duidelijk pijn maar kon niet aangeven waar. Voor de val liep ze binnenshuis nog een paar passen met de rollator maar buitenshuis gebruikte ze altijd haar rolstoel. Nu kon ze het been niet meer belasten. Initieel werd besloten tot een operatie indien mogelijk. De geriater achtte het zeer onwaarschijnlijk dat de patiënt revalideerbaar zou zijn. De anesthesioloog zette ook vraagtekens bij de klinische uitkomst van een operatie. In overleg met de familie werd besloten om niet te opereren en goede pijnstilling in te stellen. De volgende dag werd de patiënt ontslagen naar de eigen woonomgeving. Een week later is zij thuis rustig overleden.

Ernstig letsel

Een heupfractuur is een ernstig letsel. Zonder behandeling zal de patiënt zijn mobiliteit grotendeels verliezen. De mortaliteit is hoog, met name onder kwetsbare ouderen met lichamelijke en cognitieve comorbiditeit. Een heupfractuur maakt iemand afhankelijk van zorg en zorgt vaak voor een forse vermindering van de kwaliteit van leven. Niet opereren leidt doorgaans tot een palliatief traject. Wel opereren – met de nodige risico’s – betekent frequent een moeizaam postoperatief herstel en een lang revalidatietraject. Bij patiënten met een heupfractuur, een matige levensverwachting en geringe kwaliteit van leven kan een operatie ook onderdeel van de pijnbehandeling zijn: een operatie ter palliatie. Maar ook zonder operatie is adequate pijnstilling mogelijk. Het is belangrijk patiënten optimaal voor te lichten zodat ze weloverwogen kunnen kiezen tussen een operatie of een conservatief-palliatief beleid.

In de praktijk kiezen professionals doorgaans voor operatief ingrijpen want niet opereren leidt zeker tot de dood. Zij worden daarin gesteund door richtlijnen van de beroepsverenigingen van orthopedisch chirurgen/traumatologen en die van de geriaters.1 2 Ook de familie heeft de uitdrukkelijke en begrijpelijke wens om ‘iets te doen’. Het is echter de vraag of er wel een absolute operatie-indicatie bestaat. Het breken van de heup op zích is een uiting van kwetsbaarheid. Artsen zien een kwetsbare oudere patiënt met een heupfractuur bij wie men zich – kijkend naar comorbiditeit en algehele gezondheidstoestand – afvraagt of een operatieve behandeling wel de beste optie is. Operatief ingrijpen gevolgd door het overlijden van de patiënt binnen enkele dagen tot weken is een ongewenst beloop voor alle partijen.

In de regio West-Friesland is in een transmuraal project met ruim zestig 80-plussers geprobeerd zulke keuzes proactief te bespreken. Na mondelinge en schriftelijke informatie koos 51 procent van de patiënten wanneer er daadwerkelijk een heupfractuur op zou treden voor palliatieve zorg in de eigen woonomgeving. Dit hoge percentage staat in schril contrast met het advies uit de richtlijnen om vrijwel iedere patiënt te opereren. Anderzijds lijkt het geen haalbare kaart om met alle kwetsbare ouderen alle voors en tegens van alle behandelopties bij alle potentieel fatale aandoeningen te bespreken en de uitkomst daarvan vast te leggen. Bovendien kunnen percepties en voorkeuren veranderen als de gezondheidstoestand van de patiënt verandert.

In de huidige richtlijnen is de drempel om bij heupfracturen operatief in te grijpen laag. Volgens ons is dit voor de meest kwetsbare patiënten met ernstige comorbiditeit, niet altijd de beste optie. De literatuur laat ons hierbij echter in de steek. De vraag is of voor de kwetsbaarste patiënten met een heupfractuur een conservatief palliatief beleid moet worden overwogen of een operatie. Waar kiest ú voor?

auteurs

drs. Ruben Stavenuiter

anios orthopedie, Westfriesgasthuis Hoorn

drs. Hugo Hermanussen

anios orthopedie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

drs. Marc van de Ree

arts-onderzoeker Trauma Topzorg, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg

dr. Jeroen Steens

orthopedisch chirurg-traumatoloog, Westfriesgasthuis Hoorn

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs

contact

xjr1992@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

referenties

1. Richtlijn proximale femurfracturen NOV & NVvH

2. Richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen NVKG

conceptrichtlijn proximale femurfracturen

De deskundige

De incidentie van heupfracturen bij ouderen vormt met 30 procent van alle valgerelateerde aandoeningen in Nederland een groeiend probleem.1 2 De hoge mortaliteitscijfers tonen de kwetsbaarheid van deze patiëntengroep, waarbij de fractuur als zodanig een signaal is van ‘frailty’. Het betreft vooral de early mortality, optredend binnen de eerste dertig dagen postoperatief, welke oploopt tot 13,3 procent, terwijl één op de drie patiënten overlijdt binnen het eerste jaar.3 4 Onderzoek ter identificatie van risicofactoren op peri­operatief overlijden heeft aangetoond dat leeftijd, ASA-klasse, wonen in een zorginstelling, verminderde mobiliteit, het aantal comorbiditeiten en cognitieve achteruitgang hierin voorspellend zijn.3 5 6 Risicopredictiemodellen, die voor individuele patiënten de kans op vroeg overlijden schatten, kunnen een rol spelen bij het besluit tot vroeg opereren, uitgesteld opereren of conservatieve behandeling met palliatie.7 8 Ervaringen in orthogeriatrisch comanagement leren dat intensieve multidisciplinaire perioperatieve screening en behandeling de complicatie- en sterfteratio doen afnemen.9-12

Volgens de huidige inzichten moet de reflex om zo snel mogelijk te opereren, ingegeven door richtlijnen en kwaliteitsindicatoren, voorafgegaan worden door een multidisciplinair overleg met de orthopeed/traumatoloog, internist ouderengeneeskunde, anesthesioloog en zo mogelijk een specialist ouderengeneeskunde. Hierbij kan – in overleg met patiënt en familie – ook ter sprake komen of de operatie zal leiden tot mobiliteitsherstel en het voorkomen van complicaties, of juist het risico op overlijden onevenredig bespoedigt. Op dit gebied ontwikkelen zich vele initiatieven waarbij vooralsnog evidence voor de effectiviteit ontbreekt, evenals inzicht in ervaren kwaliteit van leven en sterven.

De Nottingham/Almelo Hip Fracture Score en de recentelijk geïnitieerde Frail Hip-studie onderbouwen deze keuzes, en optimaliseren de protocollen voor een patiëntveilig en waardig (palliatief) traject.13

dr. René ten Broeke

orthopedisch chirurg MUMC, voorzitter werkgroep Heup van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)

voetnoten

1. Meerding WJ, Mulder S, van Beeck EF. Incidence and costs of injuries in The Netherlands. Eur J Public Health. 2006; 16(3): 272-8.

2. Hip fractures 1980-2012; Statline CBS. April 2017: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=71859NED&D1=4&D2=0&D3=0&D4=157&D5=0,9,19,26-31&STB=G2,G3,G4,G1,T&CHARTTYPE=1&VW=T.

3. Hu F, Jiang C, Shen J, Tang P, Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012; 43(6): 676-85.

4. Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int. 2009; 20(10): 1633-50.

5. Smith T, Pelpola K, Ball M, Ong A, Myint PK. Pre-operative indicators for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2014; 43(4): 464-71.

6. Karres J, Heesakkers NA, Ultee JM, Vrouenraets BC. Predicting 30-day mortality following hip fracture surgery: evaluation of six risk prediction models. Injury. 2015; 46(2): 371-7.

7. Maxwell MJ, Moran CG, Moppett IK. Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery. Br J Anaesth. 2008; 101(4): 511-7.

8. Nijmeijer WS, Folbert EC, Vermeer M, Slaets JP, Hegeman JH. Prediction of early mortality following hip fracture surgery in frail elderly: The Almelo Hip Fracture Score (AHFS). Injury; 2016; 47(10): 2138-43.

9. Friedman SM, Mendelson DA, Kates SL, McCann RM. Geriatric co-management of proximal femur fractures: Total quality management and protocol-driven care result in better outcomes for a frail patient population. J Am Geriatr Soc. 2008; 56: 1349-56.

10. Vidan M, Serra J, Moreno C, Riquelme G. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 1476-82.

11. Barone A, Giusti A, Pizzionia M, Razzano M, Palummeri E, Piolo G. A comprehensive geriatric intervention reduces short- and long-term mortality in older people with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1145-7.

12. Fisher AA, Davis MW, Rubenach SE, Sivakumaran S, Smith PM, Budge MM. Outcomes for older patients with hip fractures: the impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J Orthop Trauma 2006; 20: 172-8.

13. https://www.orthopeden.org/wetenschap/onderzoeksprojecten/frail-hip