Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
De Kwestie
Ruben Stavenuiter Hugo Hermanussen Marc van de Ree Jeroen Steens
09 augustus 2018 6 minuten leestijd
de kwestie

Oudere breekt heup: opereren of niet?

Kwetsbare ouderen hebben niet altijd baat bij operatie

11 reacties
Getty Imgages
Getty Imgages

De vraag

Een kwetsbare oudere breekt zijn heup. Wat is wijs? Niet opereren betekent vaak dat de patiënt spoedig zal overlijden. Wel opereren pakt dikwijls goed uit, maar leidt soms ook tot overlijden op korte termijn, maar dan na een vruchteloze lijdensweg.

We come into the world under the brim of the pelvis and go out through the neck of the femur
Sir Reginald Watson-Jones (1902-1972)

Casus: fractuur met operatie

Een 85-jarige vrouw is uit haar traplift gevallen en komt op de SEH met een pijnlijk rechterbeen dat ze niet kan belasten. Tot dan was ze met hulp van rollator en traplift mobiel. Ze is bekend met onder andere hypertensie, atriumfibrilleren en astma bronchiale. Op de SEH werd een gedislokeerde mediale collumfractuur gediagnosticeerd. Ook had ze koorts en een verhoogd CRP vanwege een exacerbatie COPD. De indicatie voor een kophalsprothese werd gesteld. De operatie werd gepland voor de volgende dag, na het couperen van de antistolling. Na de operatie ging ze naar de ic om de pulmonale situatie te monitoren. Een zeer moeizaam herstel volgde met verminderd bewustzijn onder de werkdiagnose ‘stil delier’. Het mobiliseren lukte niet en tijdens de verzorging trad tot tweemaal toe een luxatie op. Na overleg tussen anesthesioloog, orthopeed en geriater, en na overleg met de familie werd besloten tot een revisie, waarbij een antiluxatiecup werd geplaatst. Ondanks intensieve zorg verslechterde de situatie na deze ingreep geleidelijk aan steeds verder. De neuroloog constateerde een CVA met hemiparese links en afasie. Binnen drie weken na de val is de vrouw in een hospice overleden.

Casus: fractuur zonder operatie

Een 88-jarige verpleeghuispatiënt komt op de SEH na een val op de rechterheup een dag eerder. De vrouw was bekend met alzheimer, aortaklepstenose, reumatoïde artritis, recidiverende urineweginfecties en momenteel een pneumonie. De diagnose luidde eveneens een mediale collumfractuur rechts. Zij had duidelijk pijn maar kon niet aangeven waar. Voor de val liep ze binnenshuis nog een paar passen met de rollator maar buitenshuis gebruikte ze altijd haar rolstoel. Nu kon ze het been niet meer belasten. Initieel werd besloten tot een operatie indien mogelijk. De geriater achtte het zeer onwaarschijnlijk dat de patiënt revalideerbaar zou zijn. De anesthesioloog zette ook vraagtekens bij de klinische uitkomst van een operatie. In overleg met de familie werd besloten om niet te opereren en goede pijnstilling in te stellen. De volgende dag werd de patiënt ontslagen naar de eigen woonomgeving. Een week later is zij thuis rustig overleden.

Ernstig letsel

Een heupfractuur is een ernstig letsel. Zonder behandeling zal de patiënt zijn mobiliteit grotendeels verliezen. De mortaliteit is hoog, met name onder kwetsbare ouderen met lichamelijke en cognitieve comorbiditeit. Een heupfractuur maakt iemand afhankelijk van zorg en zorgt vaak voor een forse vermindering van de kwaliteit van leven. Niet opereren leidt doorgaans tot een palliatief traject. Wel opereren – met de nodige risico’s – betekent frequent een moeizaam postoperatief herstel en een lang revalidatietraject. Bij patiënten met een heupfractuur, een matige levensverwachting en geringe kwaliteit van leven kan een operatie ook onderdeel van de pijnbehandeling zijn: een operatie ter palliatie. Maar ook zonder operatie is adequate pijnstilling mogelijk. Het is belangrijk patiënten optimaal voor te lichten zodat ze weloverwogen kunnen kiezen tussen een operatie of een conservatief-palliatief beleid.

In de praktijk kiezen professionals doorgaans voor operatief ingrijpen want niet opereren leidt zeker tot de dood. Zij worden daarin gesteund door richtlijnen van de beroepsverenigingen van orthopedisch chirurgen/traumatologen en die van de geriaters.1 2 Ook de familie heeft de uitdrukkelijke en begrijpelijke wens om ‘iets te doen’. Het is echter de vraag of er wel een absolute operatie-indicatie bestaat. Het breken van de heup op zích is een uiting van kwetsbaarheid. Artsen zien een kwetsbare oudere patiënt met een heupfractuur bij wie men zich – kijkend naar comorbiditeit en algehele gezondheidstoestand – afvraagt of een operatieve behandeling wel de beste optie is. Operatief ingrijpen gevolgd door het overlijden van de patiënt binnen enkele dagen tot weken is een ongewenst beloop voor alle partijen.

In de regio West-Friesland is in een transmuraal project met ruim zestig 80-plussers geprobeerd zulke keuzes proactief te bespreken. Na mondelinge en schriftelijke informatie koos 51 procent van de patiënten wanneer er daadwerkelijk een heupfractuur op zou treden voor palliatieve zorg in de eigen woonomgeving. Dit hoge percentage staat in schril contrast met het advies uit de richtlijnen om vrijwel iedere patiënt te opereren. Anderzijds lijkt het geen haalbare kaart om met alle kwetsbare ouderen alle voors en tegens van alle behandelopties bij alle potentieel fatale aandoeningen te bespreken en de uitkomst daarvan vast te leggen. Bovendien kunnen percepties en voorkeuren veranderen als de gezondheidstoestand van de patiënt verandert.

In de huidige richtlijnen is de drempel om bij heupfracturen operatief in te grijpen laag. Volgens ons is dit voor de meest kwetsbare patiënten met ernstige comorbiditeit, niet altijd de beste optie. De literatuur laat ons hierbij echter in de steek. De vraag is of voor de kwetsbaarste patiënten met een heupfractuur een conservatief palliatief beleid moet worden overwogen of een operatie. Waar kiest ú voor?

auteurs

drs. Ruben Stavenuiter

anios orthopedie, Westfriesgasthuis Hoorn

drs. Hugo Hermanussen

anios orthopedie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

drs. Marc van de Ree

arts-onderzoeker Trauma Topzorg, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg

dr. Jeroen Steens

orthopedisch chirurg-traumatoloog, Westfriesgasthuis Hoorn

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs

contact

xjr1992@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

referenties

1. Richtlijn proximale femurfracturen NOV & NVvH

2. Richtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen NVKG

conceptrichtlijn proximale femurfracturen

De deskundige

De incidentie van heupfracturen bij ouderen vormt met 30 procent van alle valgerelateerde aandoeningen in Nederland een groeiend probleem.1 2 De hoge mortaliteitscijfers tonen de kwetsbaarheid van deze patiëntengroep, waarbij de fractuur als zodanig een signaal is van ‘frailty’. Het betreft vooral de early mortality, optredend binnen de eerste dertig dagen postoperatief, welke oploopt tot 13,3 procent, terwijl één op de drie patiënten overlijdt binnen het eerste jaar.3 4 Onderzoek ter identificatie van risicofactoren op peri­operatief overlijden heeft aangetoond dat leeftijd, ASA-klasse, wonen in een zorginstelling, verminderde mobiliteit, het aantal comorbiditeiten en cognitieve achteruitgang hierin voorspellend zijn.3 5 6 Risicopredictiemodellen, die voor individuele patiënten de kans op vroeg overlijden schatten, kunnen een rol spelen bij het besluit tot vroeg opereren, uitgesteld opereren of conservatieve behandeling met palliatie.7 8 Ervaringen in orthogeriatrisch comanagement leren dat intensieve multidisciplinaire perioperatieve screening en behandeling de complicatie- en sterfteratio doen afnemen.9-12

Volgens de huidige inzichten moet de reflex om zo snel mogelijk te opereren, ingegeven door richtlijnen en kwaliteitsindicatoren, voorafgegaan worden door een multidisciplinair overleg met de orthopeed/traumatoloog, internist ouderengeneeskunde, anesthesioloog en zo mogelijk een specialist ouderengeneeskunde. Hierbij kan – in overleg met patiënt en familie – ook ter sprake komen of de operatie zal leiden tot mobiliteitsherstel en het voorkomen van complicaties, of juist het risico op overlijden onevenredig bespoedigt. Op dit gebied ontwikkelen zich vele initiatieven waarbij vooralsnog evidence voor de effectiviteit ontbreekt, evenals inzicht in ervaren kwaliteit van leven en sterven.

De Nottingham/Almelo Hip Fracture Score en de recentelijk geïnitieerde Frail Hip-studie onderbouwen deze keuzes, en optimaliseren de protocollen voor een patiëntveilig en waardig (palliatief) traject.13

dr. René ten Broeke

orthopedisch chirurg MUMC, voorzitter werkgroep Heup van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)

voetnoten

1. Meerding WJ, Mulder S, van Beeck EF. Incidence and costs of injuries in The Netherlands. Eur J Public Health. 2006; 16(3): 272-8.

2. Hip fractures 1980-2012; Statline CBS. April 2017: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=71859NED&D1=4&D2=0&D3=0&D4=157&D5=0,9,19,26-31&STB=G2,G3,G4,G1,T&CHARTTYPE=1&VW=T.

3. Hu F, Jiang C, Shen J, Tang P, Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012; 43(6): 676-85.

4. Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int. 2009; 20(10): 1633-50.

5. Smith T, Pelpola K, Ball M, Ong A, Myint PK. Pre-operative indicators for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2014; 43(4): 464-71.

6. Karres J, Heesakkers NA, Ultee JM, Vrouenraets BC. Predicting 30-day mortality following hip fracture surgery: evaluation of six risk prediction models. Injury. 2015; 46(2): 371-7.

7. Maxwell MJ, Moran CG, Moppett IK. Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery. Br J Anaesth. 2008; 101(4): 511-7.

8. Nijmeijer WS, Folbert EC, Vermeer M, Slaets JP, Hegeman JH. Prediction of early mortality following hip fracture surgery in frail elderly: The Almelo Hip Fracture Score (AHFS). Injury; 2016; 47(10): 2138-43.

9. Friedman SM, Mendelson DA, Kates SL, McCann RM. Geriatric co-management of proximal femur fractures: Total quality management and protocol-driven care result in better outcomes for a frail patient population. J Am Geriatr Soc. 2008; 56: 1349-56.

10. Vidan M, Serra J, Moreno C, Riquelme G. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 1476-82.

11. Barone A, Giusti A, Pizzionia M, Razzano M, Palummeri E, Piolo G. A comprehensive geriatric intervention reduces short- and long-term mortality in older people with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1145-7.

12. Fisher AA, Davis MW, Rubenach SE, Sivakumaran S, Smith PM, Budge MM. Outcomes for older patients with hip fractures: the impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J Orthop Trauma 2006; 20: 172-8.

13. https://www.orthopeden.org/wetenschap/onderzoeksprojecten/frail-hip

download dit artikel (in pdf)

ouderengeneeskunde de kwestie ouderen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Pieter Joosse, traumachirurg (mede namens de projectgroep FRAIL-HIP), Alkmaar 14-07-2018 18:12

    "een herkenbaar dilemma waar we in toenemende mate mee te maken krijgen in een vergrijzende samenleving en tegelijkertijd verruiming van medische mogelijkheden en oplossingen. Autonomie en wensen van de patiënt ten aanzien van de laatste levensfase spelen hierin een belangrijke rol. Traumachirurgen en orthopeden moeten zich niet alleen de vraag stellen 'hoe kan ik deze fractuur het best behandelen', maar ook 'is een operatie voor deze patiënt ook de meest wenselijke oplossing'. Het is precies deze vraag waar de FRAIL-HIP studie voor een geselecteerde groep patiënten met een heupfractuur (70+, verpleeghuispatiënt, niet of heel slecht mobiel óf ondervoed óf ASA 4-5) antwoord op hoopt te vinden. De FRAIL-HIP studie is een multidisciplinaire studie met vertegenwoordiging vanuit de traumachirurgie, orthopedie, klinische geriatrie en specialisten ouderengeneeskunde. Financieel wordt de studie ondersteund in het kader van het programma DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw. "

  • Co Nijman, Gepensioneerd huisarts, Spanje 13-07-2018 23:34

    "Specialisten zijn over het algemeen zeer deskundig op hun eigen terrein.
    Buiten hun eigen gebied weten ze vaak minder dan een pas afgestudeerde arts.
    Bij hospitalisatie en zeker bij een diepe narcose zijn alle bijkomende andere aandoeningen van belang.
    Overleg met en begeleiding door de eigen huisarts en/of geriater kan mogelijk een positieve bijdrage leveren."

  • barend kooistra, specialist ouderengeneeskunde, almere Nederland 13-07-2018 22:11

    "Wij zien op onze Geriatrische Revalidatie Units het hele spectrum: van krasse negentigers die met een nieuwe heup of knie nog een paar fijne jaren erbij krijgen, tot zestigers met de Ziekte van Parkinson voor wie de heupfractuur en operatie het snelle einde inluidt. Het blijft heel moeilijk op individueel niveau te triëren in deze populatie die nog in redelijke conditie thuis woonde. Van de demente verpleeghuispatiënten die (toch nog) geopereerd worden krijgen velen een ernstig delier en andere complicaties en is de ziektelast en sterfte in de volgende weken/ maanden torenhoog. Ondanks het ontbreken van harde goed vergelijkbare cijfers is de uitkomst van beraad vooraf niet zelden een palliatief beleid, op grond van de reeds aanwezige slechte kwaliteit van leven, het langere contact met de familie en de eerder gedane "advanced care planning" waardoor er tijd is voor rustiger overleg."

  • A O Bron, LONGARTS, Davos 13-07-2018 22:06

    "Incompetentie speelt ook een rol; patient 1 (fractuur met operatie) wordt ingeboekt als hebbende astma bronchiale en even later gediagnosticeerd als exacerbatie COPD. Als noch de schrijvers van het artikel, noch de redactie van dit tijdschrift weten dat dit twee verschillende ziektes (en dus vereiste behandelingen) zijn heb ik zo mijn twifjel of de overleving alleen afhankelijk is van het gevoerde beleid of ook de kennis van de behandelaren."

  • Jessica van der Bol, Klinisch Geriater, Rotterdam 13-07-2018 20:20

    "Mooi stuk en herkenbare dilemma’s. Wij kiezen in het Reinier de Graaf Gasthuis Delft per patiënt op individueel niveau gezamenlijk met patiënt, familie, traumachirurg en/of orthopeed en geriater voor wel of niet opereren op onze Geriatrische Trauma-Unit en wachten met smart op toekomstige uitkomsten van de recente gestarte FRAIL-HIP studie. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.