Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
De Kwestie
Maurine Leversteijn Niels de Jonge
14 november 2018 4 minuten leestijd
de kwestie

Ongevraagde testresultaten delen of niet?

12 reacties
Frank Muller / Zorginbeeld | HH
Frank Muller / Zorginbeeld | HH

De vraag

Klinische laboratoria voeren uit efficiencyoverwegingen vaak meerdere testen tegelijk uit. Maar wat te doen bij klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?

De rubriek

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel. Uw reactie kan geselecteerd worden voor plaatsing in het blad.

Een arts die laboratoriumonderzoek laat doen, vraagt niet altijd bepalingen in combinatie aan. Bijvoorbeeld omdat het klinisch beeld hier geen aanleiding toe geeft, door compliance aan een richtlijn of als hij van een bepaald (nieuw) ziektebeeld niet op de hoogte is.

In klinische laboratoria worden echter steeds vaker een aantal bepalingen in combinatie uitgevoerd in één testpanel. Reden is dat er per ziektebeeld vaak meerdere verwekkers/oorzaken zijn. Het is dan efficiënter op elk monster al deze bepalingen gelijktijdig uit te voeren, ongeacht hetgeen wordt aangevraagd. Het combineren van meerdere tests op één analytisch platform is een nieuwe trend die past in een kosteneffectieve bedrijfsvoering.

Gevolg van het testen in panels is dat er regelmatig positieve bevindingen worden gedaan van bepalingen die niet zijn aangevraagd en daarom ook niet naar de aanvrager worden gerapporteerd. Dit confronteert de microbioloog of klinisch chemicus met een medisch-ethisch dilemma. Deze weet dat een patiënt een bepaalde ziekte heeft maar deelt die informatie niet met de behandelend arts.

Dit is bijvoorbeeld actueel in het geval van soa's. Stel, de arts kruist alleen Chlamydia aan en het testpanel toont dat de verwekker geen Chlamydia is maar een andere pathogeen. De patiënt krijgt geen behandeling, houdt zijn klachten, ontwikkelt mogelijk complicaties, besmet anderen, etc. Dit is een evident slechte uitkomst. Of neem de bloedceltelling, waarbij de arts bijvoorbeeld primair geïnteresseerd is in het hemoglobine, maar het laboratorium tevens een trombocytopenie vindt.

Toch is simpelweg doorgeven van de positieve (i.e. afwijkende) uitslag ook niet vanzelfsprekend. Mag een bepaling op patiëntmateriaal worden gedaan als die niet is aangevraagd? Mag een uitslag worden doorgegeven van een test die niet is aangevraagd? Vergoedt de zorgverzekeraar deze test? Als het laboratorium de ‘bijvangst’ standaard communiceert, zal de aanvrager in het vervolg maar één test van het panel aanvragen, waardoor het laboratorium een te lage vergoeding krijgt per uitgevoerd testpanel.

De vraag is welk uitgangspunt prevaleert om een oplossing te vinden voor dit dilemma: kosten, privacy of kwaliteit van zorg?

De deskundige

Wat de doen bij ‘klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?’ vragen de auteurs zich af. Laten we makkelijk beginnen. Op deze manier geformuleerd, lijkt me het antwoord eenvoudig – klinisch relevant impliceert immers dat de bevinding consequenties voor de patiënt heeft. Een arts vraagt een hemoglobine aan, het laboratorium meet daarnaast een zeer laag trombocytengetal. Dit trombocytengetal heeft diagnostische en soms therapeutische consequenties. Om het op scherp te stellen: het kan hier zelfs gaan om een potentieel levensbedreigend laag trombocytengetal. Uitslag terugkoppelen aan de aanvrager is mijns inziens de enig juiste handelingsoptie, niet terugkoppelen kan de patiënt schaden.

Moelijker is de vraag wat te doen bij niet gevraagde bevindingen met onduidelijke klinische relevantie. Een marginaal verlaagd trombocytengetal, een licht verhoogd bilirubine bijvoorbeeld. Bij genetische testen wordt soms het toch-niet-biologische-vaderschap als potentiële bevinding met onduidelijke relevantie genoemd. Moeten en mogen we dergelijke bevindingen terugkoppelen?

Misschien moeten we voor een analyse van het probleem niet aan de achterkant (uitslag), maar aan de voorkant (aanvraag) beginnen. In de spreekkamer kennen we het principe van geïnformeerde toestemming voor handelingen zoals lab-afnames. Patiënten en (!) artsen gaan er veelal van uit dat wat aangevraagd is, identiek is aan wat bepaald wordt. En misschien moeten we ook voor laboratoriumbepalingen vooraf de patiënt informeren over de mogelijkheden van bijvangst, en duidelijkheid verschaffen over wat we wel en niet terugkoppelen. In analogie van MRI’s en genetisch onderzoek.

Maar de slang bijt ook in de eigen staart. Er worden uit efficiëntie meerdere ongevraagde testen uitgevoerd, wat kan betekenen dat zorgkosten toch hoger uitvallen als gevolg van de consequenties van nevenbevindingen. Mijns inziens betrekt een goede gezondheidseconomische analyse alle downstreamaspecten van een vermeende efficiëntieslag; ook dus in dit geval.

Een interessante oplossing zou nog zijn om de computer zo te programmeren dat de uitslag van de niet gevraagde bepalingen helemaal niet bekend wordt. Hiermee verdwijnt elke discussie over het wel of niet terugkoppelen, simpelweg omdat er geen uitslag is. Of dit een praktisch en ethisch haalbare kaart is durf ik niet te zeggen.

prof. dr. Olaf Dekkers, internist en epidemioloog, LUMC, Leiden

auteurs

dr. Maurine Leversteijn - van Hall, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Alrijne Leiden, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag en NMDL-LCPL (laboratorium) Rijswijk

dr. Niels de Jonge, klinisch chemicus, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag

contact

mleversteijn@alrijne.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl

Wilt u ook een casus delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van De Kwestie. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.

de kwestie patiëntgegevens onderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • R.W. Koster, cardioloog n.p., Amsterdam 15-11-2018 00:59

    "Als een bepaling wordt gevraagd heeft de aanvrager een reden: bevestiging, uitsluiting van een toestand of ziekte of vervolgen van een eerder afwijkende waarde bij een bekend probleem. Daarbij behoort de aanvrager rekening te houden met de testeigenschappen van de bepaling.
    Op een enkele uitzondering na (b.v. Hb bepaling, waarbij de bepaling tegelijk de gouden standaard is voor de definitie van anemie) moet een ongevraagde uitslag van een bepaling worden gezien als een screeningstest met onbekende voorspellende waarde. Een afwijkende waarde als toevalsbevinding is dan aanzienlijk vaker vals positief of vals negatief dan als de bepaling gericht wordt aangevraagd en leidt tot ongewenst vervolgonderzoek en ongerustheid.
    Er is geen probleem als de bepaling om technische redenen wordt uitgevoerd, maar de uitslag behoort te worden onderdrukt."

  • Roderick Wouters, Traumachirurg, Groningen 14-11-2018 16:16

    "Interessant punt wordt hier geschetst, echter ik denk dat we een stap terug moeten kijken/redeneren: weet de aanvrager überhaupt dat er combinatiepanels worden afgenomen? Of duidelijker gezegd: zijn de (digitale) aanvraagformulieren gelijk aan de testen die worden gedaan (denk dat het antwoord in de tekst wordt gegeven)?

    Als we vanuit ethisch en kostenoogpunt kijken, lijkt het me dat de aanvraagformulieren (met combinatiepanels) gelijk moeten zijn aan de test, dan is er op voorhand al een informed consent bij de patiënt te verkrijgen (het is duidelijk wat wordt aangevraagd), en is duidelijk wat er aan kosten gemaakt gaat worden bij het aanvullende onderzoek. Als hier duidelijk in is, dan komt vanzelf een verbetering van de kwaliteit van zorg met efficiënt inzetten van aanvullend onderzoek.

    Ik zou er dan ook voor pleiten om meer & beter samen te werken tussen de aanvrager en de 'tester' en duidelijk veranderingen/verbeteringen te communiceren (liefst niet alleen naar 1 doelgroep, maar ook naar een breder medisch gremium zoals Medisch Contact). Is dat misschien de oplossing?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.