Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
De Kwestie
Maurine Leversteijn Niels de Jonge
14 november 2018 4 minuten leestijd
de kwestie

Ongevraagde testresultaten delen of niet?

12 reacties
Frank Muller / Zorginbeeld | HH
Frank Muller / Zorginbeeld | HH

De vraag

Klinische laboratoria voeren uit efficiencyoverwegingen vaak meerdere testen tegelijk uit. Maar wat te doen bij klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?

De rubriek

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel. Uw reactie kan geselecteerd worden voor plaatsing in het blad.

Een arts die laboratoriumonderzoek laat doen, vraagt niet altijd bepalingen in combinatie aan. Bijvoorbeeld omdat het klinisch beeld hier geen aanleiding toe geeft, door compliance aan een richtlijn of als hij van een bepaald (nieuw) ziektebeeld niet op de hoogte is.

In klinische laboratoria worden echter steeds vaker een aantal bepalingen in combinatie uitgevoerd in één testpanel. Reden is dat er per ziektebeeld vaak meerdere verwekkers/oorzaken zijn. Het is dan efficiënter op elk monster al deze bepalingen gelijktijdig uit te voeren, ongeacht hetgeen wordt aangevraagd. Het combineren van meerdere tests op één analytisch platform is een nieuwe trend die past in een kosteneffectieve bedrijfsvoering.

Gevolg van het testen in panels is dat er regelmatig positieve bevindingen worden gedaan van bepalingen die niet zijn aangevraagd en daarom ook niet naar de aanvrager worden gerapporteerd. Dit confronteert de microbioloog of klinisch chemicus met een medisch-ethisch dilemma. Deze weet dat een patiënt een bepaalde ziekte heeft maar deelt die informatie niet met de behandelend arts.

Dit is bijvoorbeeld actueel in het geval van soa's. Stel, de arts kruist alleen Chlamydia aan en het testpanel toont dat de verwekker geen Chlamydia is maar een andere pathogeen. De patiënt krijgt geen behandeling, houdt zijn klachten, ontwikkelt mogelijk complicaties, besmet anderen, etc. Dit is een evident slechte uitkomst. Of neem de bloedceltelling, waarbij de arts bijvoorbeeld primair geïnteresseerd is in het hemoglobine, maar het laboratorium tevens een trombocytopenie vindt.

Toch is simpelweg doorgeven van de positieve (i.e. afwijkende) uitslag ook niet vanzelfsprekend. Mag een bepaling op patiëntmateriaal worden gedaan als die niet is aangevraagd? Mag een uitslag worden doorgegeven van een test die niet is aangevraagd? Vergoedt de zorgverzekeraar deze test? Als het laboratorium de ‘bijvangst’ standaard communiceert, zal de aanvrager in het vervolg maar één test van het panel aanvragen, waardoor het laboratorium een te lage vergoeding krijgt per uitgevoerd testpanel.

De vraag is welk uitgangspunt prevaleert om een oplossing te vinden voor dit dilemma: kosten, privacy of kwaliteit van zorg?

De deskundige

Wat de doen bij ‘klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?’ vragen de auteurs zich af. Laten we makkelijk beginnen. Op deze manier geformuleerd, lijkt me het antwoord eenvoudig – klinisch relevant impliceert immers dat de bevinding consequenties voor de patiënt heeft. Een arts vraagt een hemoglobine aan, het laboratorium meet daarnaast een zeer laag trombocytengetal. Dit trombocytengetal heeft diagnostische en soms therapeutische consequenties. Om het op scherp te stellen: het kan hier zelfs gaan om een potentieel levensbedreigend laag trombocytengetal. Uitslag terugkoppelen aan de aanvrager is mijns inziens de enig juiste handelingsoptie, niet terugkoppelen kan de patiënt schaden.

Moelijker is de vraag wat te doen bij niet gevraagde bevindingen met onduidelijke klinische relevantie. Een marginaal verlaagd trombocytengetal, een licht verhoogd bilirubine bijvoorbeeld. Bij genetische testen wordt soms het toch-niet-biologische-vaderschap als potentiële bevinding met onduidelijke relevantie genoemd. Moeten en mogen we dergelijke bevindingen terugkoppelen?

Misschien moeten we voor een analyse van het probleem niet aan de achterkant (uitslag), maar aan de voorkant (aanvraag) beginnen. In de spreekkamer kennen we het principe van geïnformeerde toestemming voor handelingen zoals lab-afnames. Patiënten en (!) artsen gaan er veelal van uit dat wat aangevraagd is, identiek is aan wat bepaald wordt. En misschien moeten we ook voor laboratoriumbepalingen vooraf de patiënt informeren over de mogelijkheden van bijvangst, en duidelijkheid verschaffen over wat we wel en niet terugkoppelen. In analogie van MRI’s en genetisch onderzoek.

Maar de slang bijt ook in de eigen staart. Er worden uit efficiëntie meerdere ongevraagde testen uitgevoerd, wat kan betekenen dat zorgkosten toch hoger uitvallen als gevolg van de consequenties van nevenbevindingen. Mijns inziens betrekt een goede gezondheidseconomische analyse alle downstreamaspecten van een vermeende efficiëntieslag; ook dus in dit geval.

Een interessante oplossing zou nog zijn om de computer zo te programmeren dat de uitslag van de niet gevraagde bepalingen helemaal niet bekend wordt. Hiermee verdwijnt elke discussie over het wel of niet terugkoppelen, simpelweg omdat er geen uitslag is. Of dit een praktisch en ethisch haalbare kaart is durf ik niet te zeggen.

prof. dr. Olaf Dekkers, internist en epidemioloog, LUMC, Leiden

auteurs

dr. Maurine Leversteijn - van Hall, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Alrijne Leiden, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag en NMDL-LCPL (laboratorium) Rijswijk

dr. Niels de Jonge, klinisch chemicus, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag

contact

mleversteijn@alrijne.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl

Wilt u ook een casus delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van De Kwestie. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.

de kwestie patiëntgegevens onderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Tim Linssen, Huisarts, Meerssen 18-11-2018 22:55

    "Interessant artikel over ongevraagde labdiagnostische 'bijvangst'; een te genuanceerd probleem voor een principiële/simpele keuze tussen wel of niet terugrapporteren. Hoe dan ook hoop als aanvragende dokter (en als potentiële patiënt) écht dat bv. een gevonden besmettelijke ziekte met belangrijke consequenties gemeld wordt! Maar niet alle bijvangst is even belangrijk.

    Mooie kans voor de klinisch chemici (en microbiologen) om hier sturing aan te geven. Maak in overleg met clinici afspraken over af wat te doen bij welk resultaat en evalueer en onderbouw (evidence).

    Voor de praktijk van alledag stel ik mij voor dat er daarna weinig verandert; behalve dat ik wellicht af en toe op een uitslag gewezen wordt die ik niet had willen missen.

    "

  • Maarten Vasbinder, médico familiar e comunitario (Spaanse huisarts), Ubon Ratchthani 17-11-2018 16:38

    "Vroeger werden dit soort zaken altijd met een telefoontje geregeld. Maar nu is men kennelijk bang, dat de zorgverzekeraar meeluistert en wordt het belang van de patiënt weer eens uit het oog verloren.
    Natuurlijk is het belangrijk de bijvangst te melden. eventuele vals-positieven kunnen grotendeels worden voorkomen door een controle, nu zonder bijvangst. Daarmee krijgt het lab. zijn onkosten ook vergoed.
    Grootschaligheid leidt tot minder goede zorg.
    "

  • Wouter van Kempen, huisarts, Medisch manager Zorggroep BES, Kralendijk, Bonaire 17-11-2018 16:02

    "Ik vind dit een lastig punt. Als huisarts hebben we geleerd om weloverwogen en gericht laboratorium onderzoek in te zetten als één van de middelen om tot een diagnose te komen. Het kostenaspect speelt ook altijd mee. Ik krijg nu bijna de indruk dat het allemaal wel meevalt met de kosten. Als laboratoria er voor kiezen, uit overwegingen van efficiëntie, om meerdere bepalingen tegelijk uit te voeren, dan zou ik graag willen dat dit bekend gemaakt wordt. Je zou er dan voor kunnen kiezen, als aanvrager, het laboratorium ‘de vrije hand te geven’ of juist te beperken. In het eerste geval wil ik dan ook de ‘bijvangst’ ontvangen, maar in het andere geval juist niet. Wat betreft de vergoeding zou ik er dan voor pleiten om het laboratorium wel een vergoeding te geven voor de ‘bijvangst’, mits de aanvrager dit had geaccordeerd. Misschien is een extra vinkje op het aanvraagformulier voldoende? "

  • Ron Kusters, Klinisch chemicus, hoogleraar economics of laboratory diagnostics, Den Bosch 17-11-2018 13:06

    "Goed dat de collegae de Jonge en Leversteijn dit punt adresseren. Het argument van efficientie is te rechtvaardigen, maar het zal voor de aanvrager steeds duidelijk moeten zijn wat hij of zij dan mag verwachten: is dit de uitslag van een enkele test of wordt door de laboratorium specialist een waarschijnlijkheidsdiagnose gerapporteerd: “de combinatie van deze uitslagen past bij deze aandoenigen”. De voortschrijdende (technologische) ontwikkelingen en het bundelen van diagnostische kennis over disciplines heen bieden mooie kansen voor snelle en gepersonaliseerde diagnostiek, maar vragen vanzelfsprekend om goede afstemming tussen clinici en laboratorium specialisten."

  • R. Albrecht, Huisarts, Amsterdam 15-11-2018 21:54

    "Jaren terug wilde een vrouw met vermoeidheidsklachten graag Hb controle ivm eerder ijzergebreksanemie. Ons artsenlab levert dan automatisch een volledig bloedbeeld met leucodiff. Hierin werden Gumprechtse schollen gezien. Na overleg met de hematoloog passend bij een voorstadium van CLL. Sindsdien staat zij onder controle hiervoor, er is nog geen progressie tot CLL en ook geen behandeling nodig. Ze ervaart voor mijn gevoel wel een duidelijke ziektelast. Bij iedere toename van moeheid wil ze graag controle van haar witte bloedcellen. Voor mij is dit wel een duidelijk geval dat de patiënt niet gebaat is bij het ontvangen van deze uitslag. Het had haar jaren bespaard met het gevoel een patiënt te zijn en iets naars onder de leden te hebben."

 

Populair

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.