Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Maurine Leversteijn Niels de Jonge
14 november 2018 4 minuten leestijd
de kwestie

Ongevraagde testresultaten delen of niet?

12 reacties
Frank Muller / Zorginbeeld | HH
Frank Muller / Zorginbeeld | HH

De vraag

Klinische laboratoria voeren uit efficiencyoverwegingen vaak meerdere testen tegelijk uit. Maar wat te doen bij klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?

De rubriek

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel. Uw reactie kan geselecteerd worden voor plaatsing in het blad.

Een arts die laboratoriumonderzoek laat doen, vraagt niet altijd bepalingen in combinatie aan. Bijvoorbeeld omdat het klinisch beeld hier geen aanleiding toe geeft, door compliance aan een richtlijn of als hij van een bepaald (nieuw) ziektebeeld niet op de hoogte is.

In klinische laboratoria worden echter steeds vaker een aantal bepalingen in combinatie uitgevoerd in één testpanel. Reden is dat er per ziektebeeld vaak meerdere verwekkers/oorzaken zijn. Het is dan efficiënter op elk monster al deze bepalingen gelijktijdig uit te voeren, ongeacht hetgeen wordt aangevraagd. Het combineren van meerdere tests op één analytisch platform is een nieuwe trend die past in een kosteneffectieve bedrijfsvoering.

Gevolg van het testen in panels is dat er regelmatig positieve bevindingen worden gedaan van bepalingen die niet zijn aangevraagd en daarom ook niet naar de aanvrager worden gerapporteerd. Dit confronteert de microbioloog of klinisch chemicus met een medisch-ethisch dilemma. Deze weet dat een patiënt een bepaalde ziekte heeft maar deelt die informatie niet met de behandelend arts.

Dit is bijvoorbeeld actueel in het geval van soa's. Stel, de arts kruist alleen Chlamydia aan en het testpanel toont dat de verwekker geen Chlamydia is maar een andere pathogeen. De patiënt krijgt geen behandeling, houdt zijn klachten, ontwikkelt mogelijk complicaties, besmet anderen, etc. Dit is een evident slechte uitkomst. Of neem de bloedceltelling, waarbij de arts bijvoorbeeld primair geïnteresseerd is in het hemoglobine, maar het laboratorium tevens een trombocytopenie vindt.

Toch is simpelweg doorgeven van de positieve (i.e. afwijkende) uitslag ook niet vanzelfsprekend. Mag een bepaling op patiëntmateriaal worden gedaan als die niet is aangevraagd? Mag een uitslag worden doorgegeven van een test die niet is aangevraagd? Vergoedt de zorgverzekeraar deze test? Als het laboratorium de ‘bijvangst’ standaard communiceert, zal de aanvrager in het vervolg maar één test van het panel aanvragen, waardoor het laboratorium een te lage vergoeding krijgt per uitgevoerd testpanel.

De vraag is welk uitgangspunt prevaleert om een oplossing te vinden voor dit dilemma: kosten, privacy of kwaliteit van zorg?

De deskundige

Wat de doen bij ‘klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?’ vragen de auteurs zich af. Laten we makkelijk beginnen. Op deze manier geformuleerd, lijkt me het antwoord eenvoudig – klinisch relevant impliceert immers dat de bevinding consequenties voor de patiënt heeft. Een arts vraagt een hemoglobine aan, het laboratorium meet daarnaast een zeer laag trombocytengetal. Dit trombocytengetal heeft diagnostische en soms therapeutische consequenties. Om het op scherp te stellen: het kan hier zelfs gaan om een potentieel levensbedreigend laag trombocytengetal. Uitslag terugkoppelen aan de aanvrager is mijns inziens de enig juiste handelingsoptie, niet terugkoppelen kan de patiënt schaden.

Moelijker is de vraag wat te doen bij niet gevraagde bevindingen met onduidelijke klinische relevantie. Een marginaal verlaagd trombocytengetal, een licht verhoogd bilirubine bijvoorbeeld. Bij genetische testen wordt soms het toch-niet-biologische-vaderschap als potentiële bevinding met onduidelijke relevantie genoemd. Moeten en mogen we dergelijke bevindingen terugkoppelen?

Misschien moeten we voor een analyse van het probleem niet aan de achterkant (uitslag), maar aan de voorkant (aanvraag) beginnen. In de spreekkamer kennen we het principe van geïnformeerde toestemming voor handelingen zoals lab-afnames. Patiënten en (!) artsen gaan er veelal van uit dat wat aangevraagd is, identiek is aan wat bepaald wordt. En misschien moeten we ook voor laboratoriumbepalingen vooraf de patiënt informeren over de mogelijkheden van bijvangst, en duidelijkheid verschaffen over wat we wel en niet terugkoppelen. In analogie van MRI’s en genetisch onderzoek.

Maar de slang bijt ook in de eigen staart. Er worden uit efficiëntie meerdere ongevraagde testen uitgevoerd, wat kan betekenen dat zorgkosten toch hoger uitvallen als gevolg van de consequenties van nevenbevindingen. Mijns inziens betrekt een goede gezondheidseconomische analyse alle downstreamaspecten van een vermeende efficiëntieslag; ook dus in dit geval.

Een interessante oplossing zou nog zijn om de computer zo te programmeren dat de uitslag van de niet gevraagde bepalingen helemaal niet bekend wordt. Hiermee verdwijnt elke discussie over het wel of niet terugkoppelen, simpelweg omdat er geen uitslag is. Of dit een praktisch en ethisch haalbare kaart is durf ik niet te zeggen.

prof. dr. Olaf Dekkers, internist en epidemioloog, LUMC, Leiden

auteurs

dr. Maurine Leversteijn - van Hall, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Alrijne Leiden, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag en NMDL-LCPL (laboratorium) Rijswijk

dr. Niels de Jonge, klinisch chemicus, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag

contact

mleversteijn@alrijne.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl

Wilt u ook een casus delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van De Kwestie. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.

de kwestie patiëntgegevens onderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • dr Frans A.L. van der Horst, laboratorium specialist klinische chemie (EuSpLM), Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum, Delft 29-01-2019 10:09

    "Als klinisch chemicus word ik regelmatig geconfronteerd met de opmerkingen die door mijn collegae zijn verwoord. Zij nemen de uitvoering van de bepalingen als uitgangspunt. De vraag is of dit terecht is want de geselecteerde bepalingen zijn een aftreksel van een klinische vraagstelling. Deze moet als uitgangspunt worden genomen en onder verantwoordelijkheid van de laboratoriumspecialisten worden uitgewerkt. Dit is volledig analoog aan hoe een patholoog te werk gaat.
    In de praktijk wordt al veel met diagnostische protocollen gewerkt, zoals een getrapt schildklier onderzoek in het LESA-formulier. Wanneer een diagnostisch protocol goed in elkaar gezet is, is de kans op “onverwachte” bevindingen derhalve gering.
    Het geponeerde toenemend gebruik van bepalingsbatterijen speelt binnen de klinische chemie niet. Dit is van oudsher bekend bij hematologieparameters, bloedgassen en urine-sticks. De reden voor het tegelijkertijd bepalen van meerdere bepalingen is puur technisch van aard en het maakt kostentechnisch weinig uit of slechts één of meer parameters zijn aangevraagd (zie vervolg reactie hierna).
    "

  • Dr. Frans A.L. van der Horst, laboratorium specialist klinische chemie (EuSpLM), Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum, Delft 29-01-2019 10:08

    "(vervolg reactie) Bij de urinestick zijn testen samengevoegd waarmee verschillende klinische vraagstellingen kunnen worden beantwoord. Doordat de vraagstelling meestal ontbreekt is het ondoenlijk om resultaten te maskeren.
    Bij de “bloedgassen” maskeren wij wel bij de bron de resultaten van bepalingen die niet zijn aangevraagd. De rechtvaardiging hiervan is dat de klinische vraagstelling als uitgangspunt wordt genomen.
    Bij de hematologische bepalingen is de relatie tussen techniek en vraagstelling veel complexer omdat ook niet aangevraagde bepalingen kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraagstelling en deze worden daarom niet bij de bron gemaskeerd en zo nodig meegenomen in het diagnostisch proces.
    Samenvattend, moeten we voor de klinische chemie concluderen dat het beschreven fenomeen van niet aangevraagde bepalingen in de praktijk nauwelijks voorkomt. Laat onverlet dat we hier in de toekomst in de praktijk wel rekening mee moeten houden door de introductie van X-omics waar veel ongevraagde big data wordt gegenereerd.
    "

  • J. Hulshof, GGZ-arts, Wolfheze 17-12-2018 11:33

    "Er zullen zeker redenen zijn waarom het soms (in ieder geval in tweede instantie) effectiever en tevens kostenbesparend kan zijn als in een laboratorium een aantal onderzoeken ineens worden uitgevoerd: tot relevante diagnoses komen zonder extra tijdverlies, voorkomen van extra onnodige consulten, zo snel mogelijk gericht kunnen behandelen etc. Het machinepark in een laboratorium is er vaak op ingericht om in één bloedmonster een serie bepalingen uit te voeren. Dat de aanvrager maar één item had aangevraagd doet er minder toe, het apparaat produceert een reeks uitslagen van elk monster. Qua kosten die het lab moet maken (en doorberekenen?) voor het onderzoek maakt dat dus niet uit.

    Wat daarnaast van belang is: als je bij een patiënt onderzoek wilt aanvragen, dan moet je met je patiënt bespreken wat er allemaal onderzocht gaat worden in een laboratorium. Daarbij is er volgens mij maar één manier om uit het geschetste dilemma te komen: een lab kan als regel stellen dat sommige bepalingen alleen in groepen worden gedaan (bv.: volledig bloedbeeld of volledige microbiologie op SOA's, incl. HIV) en ook alleen als zodanig kunnen worden aangevraagd en dat de aanvrager van al deze uitslagen bericht krijgt. De aanvrager kan dit dan ook weer met de patiënt zo bespreken en tevens wat de consequentie kan zijn van onverwachte testuitslagen. Dan kan de patiënt op basis van informed consent bepalen om in een onderzoeksvoorstel mee te gaan of niet."

  • Dirk van Leeuwen, mdl arts , Amseterdam 15-12-2018 22:19

    "Mijn opleiding rond 1980 als interne assistent werd onder andere gekarakteriseerd door een soms tamelijk opgewonden binnenstormende supervisor: Wie heeft een alkalische phosphatase aangevraagd bij meneer P?" Waarom? Nou dan zoek je zelf ook maar uit waarom want het is verhoogd...!"

    Van gericht aanvragen met -te veel ? - vertrouwen dat we aan de juiste anamnese de juiste testen koppelen (geen test te veel, geen test te weinig...?) weten we kennelijk goed wat te veel of te weinig is? Zijn we echt wel zulke goede scherpschutters?
    Aan het lichamelijk onderzoek van de buik besteden we nog steeds terecht veel aandacht. Maar de nieuwe stethoscoop heet in 2018 toch vaker echograaf of CT scanner.
    Aanvragen voor beeldvormende diagnostiek van vermeende of werkelijk afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (Zit er nou een klier in de hals supraclaviculair of niet) leveren ook enorme problemen op.

    Zo vinden we onverwachte labaratorium afwijkingen zoals beschreven, maar ook afwijkingen bij beeldvorming en de klier was niks maar er bleek wel een mogelijk vroege maligne nierafwijking waarvoor follow-up met echo en MRI wordt aanbevolen.........Nog een snufje complexer: gezonden die zich opgeven voor b.v. een nierdonatie hebben bij evaluatie in 10-20% van de gevallen andere onverwachtere en soms ernstige pathologie.

    Moeten we dit hele idee van ongevraagde resultaten van testen nog wat verder uitbreiden? Als we de vroege CLL niet bepreken en evt geruststellend uitleggen en de patient komt plotseling met een ernstige pneumonie als plotseling de CLL echt uit de hand loopt? Enige spijt? Verwijtbaar? Is de ziektelast de informatie of onze uitleg?

    Duty to secrecy, duty to warn. Misschien nog een snufje complexer bij nadere beschouwing."

  • Robert van Es, MKA-chirurg, Bilthoven 15-12-2018 21:56

    "Diagnostische bijvangst is inmiddels een routine in het vak voor velen van ons:
    Het coincidentaloom in de radiologie (zoals bij mij een aortadillatatie op X-thorax voor beoordeling longvelden nog afgelopen week) of andere genetische afwijkingen dan de gezochte bij genetisch "sequensen". In dat laatste geval wordt door klinisch genetici routinematig “aan de voorkant” gevraagd of patiënten/ouders die bijvangst wel willen horen.
    In alle genoemde gevallen krijgt de aanvragend arts altijd informatie over de bijkvangst.
    Dat zou ik bij de lab-tests beslist ook zo willen.
    Het is naar mijn smaak aan de aanvrager te beslissen of en hoe hij deze informatie met zijn/haar patiënt deelt.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.