Ongevraagde testresultaten delen of niet?
12 reacties
De vraag
Klinische laboratoria voeren uit efficiencyoverwegingen vaak meerdere testen tegelijk uit. Maar wat te doen bij klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?
De rubriek
Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel. Uw reactie kan geselecteerd worden voor plaatsing in het blad.
Een arts die laboratoriumonderzoek laat doen, vraagt niet altijd bepalingen in combinatie aan. Bijvoorbeeld omdat het klinisch beeld hier geen aanleiding toe geeft, door compliance aan een richtlijn of als hij van een bepaald (nieuw) ziektebeeld niet op de hoogte is.
In klinische laboratoria worden echter steeds vaker een aantal bepalingen in combinatie uitgevoerd in één testpanel. Reden is dat er per ziektebeeld vaak meerdere verwekkers/oorzaken zijn. Het is dan efficiënter op elk monster al deze bepalingen gelijktijdig uit te voeren, ongeacht hetgeen wordt aangevraagd. Het combineren van meerdere tests op één analytisch platform is een nieuwe trend die past in een kosteneffectieve bedrijfsvoering.
Gevolg van het testen in panels is dat er regelmatig positieve bevindingen worden gedaan van bepalingen die niet zijn aangevraagd en daarom ook niet naar de aanvrager worden gerapporteerd. Dit confronteert de microbioloog of klinisch chemicus met een medisch-ethisch dilemma. Deze weet dat een patiënt een bepaalde ziekte heeft maar deelt die informatie niet met de behandelend arts.
Dit is bijvoorbeeld actueel in het geval van soa's. Stel, de arts kruist alleen Chlamydia aan en het testpanel toont dat de verwekker geen Chlamydia is maar een andere pathogeen. De patiënt krijgt geen behandeling, houdt zijn klachten, ontwikkelt mogelijk complicaties, besmet anderen, etc. Dit is een evident slechte uitkomst. Of neem de bloedceltelling, waarbij de arts bijvoorbeeld primair geïnteresseerd is in het hemoglobine, maar het laboratorium tevens een trombocytopenie vindt.
Toch is simpelweg doorgeven van de positieve (i.e. afwijkende) uitslag ook niet vanzelfsprekend. Mag een bepaling op patiëntmateriaal worden gedaan als die niet is aangevraagd? Mag een uitslag worden doorgegeven van een test die niet is aangevraagd? Vergoedt de zorgverzekeraar deze test? Als het laboratorium de ‘bijvangst’ standaard communiceert, zal de aanvrager in het vervolg maar één test van het panel aanvragen, waardoor het laboratorium een te lage vergoeding krijgt per uitgevoerd testpanel.
De vraag is welk uitgangspunt prevaleert om een oplossing te vinden voor dit dilemma: kosten, privacy of kwaliteit van zorg?
De deskundige
Wat de doen bij ‘klinisch relevante bevindingen waar niet om is gevraagd?’ vragen de auteurs zich af. Laten we makkelijk beginnen. Op deze manier geformuleerd, lijkt me het antwoord eenvoudig – klinisch relevant impliceert immers dat de bevinding consequenties voor de patiënt heeft. Een arts vraagt een hemoglobine aan, het laboratorium meet daarnaast een zeer laag trombocytengetal. Dit trombocytengetal heeft diagnostische en soms therapeutische consequenties. Om het op scherp te stellen: het kan hier zelfs gaan om een potentieel levensbedreigend laag trombocytengetal. Uitslag terugkoppelen aan de aanvrager is mijns inziens de enig juiste handelingsoptie, niet terugkoppelen kan de patiënt schaden.
Moelijker is de vraag wat te doen bij niet gevraagde bevindingen met onduidelijke klinische relevantie. Een marginaal verlaagd trombocytengetal, een licht verhoogd bilirubine bijvoorbeeld. Bij genetische testen wordt soms het toch-niet-biologische-vaderschap als potentiële bevinding met onduidelijke relevantie genoemd. Moeten en mogen we dergelijke bevindingen terugkoppelen?
Misschien moeten we voor een analyse van het probleem niet aan de achterkant (uitslag), maar aan de voorkant (aanvraag) beginnen. In de spreekkamer kennen we het principe van geïnformeerde toestemming voor handelingen zoals lab-afnames. Patiënten en (!) artsen gaan er veelal van uit dat wat aangevraagd is, identiek is aan wat bepaald wordt. En misschien moeten we ook voor laboratoriumbepalingen vooraf de patiënt informeren over de mogelijkheden van bijvangst, en duidelijkheid verschaffen over wat we wel en niet terugkoppelen. In analogie van MRI’s en genetisch onderzoek.
Maar de slang bijt ook in de eigen staart. Er worden uit efficiëntie meerdere ongevraagde testen uitgevoerd, wat kan betekenen dat zorgkosten toch hoger uitvallen als gevolg van de consequenties van nevenbevindingen. Mijns inziens betrekt een goede gezondheidseconomische analyse alle downstreamaspecten van een vermeende efficiëntieslag; ook dus in dit geval.
Een interessante oplossing zou nog zijn om de computer zo te programmeren dat de uitslag van de niet gevraagde bepalingen helemaal niet bekend wordt. Hiermee verdwijnt elke discussie over het wel of niet terugkoppelen, simpelweg omdat er geen uitslag is. Of dit een praktisch en ethisch haalbare kaart is durf ik niet te zeggen.
prof. dr. Olaf Dekkers, internist en epidemioloog, LUMC, Leiden
auteurs
dr. Maurine Leversteijn - van Hall, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Alrijne Leiden, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag en NMDL-LCPL (laboratorium) Rijswijk
dr. Niels de Jonge, klinisch chemicus, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag
contact
mleversteijn@alrijne.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl
dr Frans A.L. van der Horst
laboratorium specialist klinische chemie (EuSpLM), Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum, Delft
Als klinisch chemicus word ik regelmatig geconfronteerd met de opmerkingen die door mijn collegae zijn verwoord. Zij nemen de uitvoering van de bepalingen als uitgangspunt. De vraag is of dit terecht is want de geselecteerde bepalingen zijn een aftre...ksel van een klinische vraagstelling. Deze moet als uitgangspunt worden genomen en onder verantwoordelijkheid van de laboratoriumspecialisten worden uitgewerkt. Dit is volledig analoog aan hoe een patholoog te werk gaat.
In de praktijk wordt al veel met diagnostische protocollen gewerkt, zoals een getrapt schildklier onderzoek in het LESA-formulier. Wanneer een diagnostisch protocol goed in elkaar gezet is, is de kans op “onverwachte” bevindingen derhalve gering.
Het geponeerde toenemend gebruik van bepalingsbatterijen speelt binnen de klinische chemie niet. Dit is van oudsher bekend bij hematologieparameters, bloedgassen en urine-sticks. De reden voor het tegelijkertijd bepalen van meerdere bepalingen is puur technisch van aard en het maakt kostentechnisch weinig uit of slechts één of meer parameters zijn aangevraagd (zie vervolg reactie hierna).
Dr. Frans A.L. van der Horst
laboratorium specialist klinische chemie (EuSpLM), Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum, Delft
(vervolg reactie) Bij de urinestick zijn testen samengevoegd waarmee verschillende klinische vraagstellingen kunnen worden beantwoord. Doordat de vraagstelling meestal ontbreekt is het ondoenlijk om resultaten te maskeren.
Bij de “bloedgassen” mas...keren wij wel bij de bron de resultaten van bepalingen die niet zijn aangevraagd. De rechtvaardiging hiervan is dat de klinische vraagstelling als uitgangspunt wordt genomen.
Bij de hematologische bepalingen is de relatie tussen techniek en vraagstelling veel complexer omdat ook niet aangevraagde bepalingen kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraagstelling en deze worden daarom niet bij de bron gemaskeerd en zo nodig meegenomen in het diagnostisch proces.
Samenvattend, moeten we voor de klinische chemie concluderen dat het beschreven fenomeen van niet aangevraagde bepalingen in de praktijk nauwelijks voorkomt. Laat onverlet dat we hier in de toekomst in de praktijk wel rekening mee moeten houden door de introductie van X-omics waar veel ongevraagde big data wordt gegenereerd.
J. Hulshof
GGZ-arts, Wolfheze
Er zullen zeker redenen zijn waarom het soms (in ieder geval in tweede instantie) effectiever en tevens kostenbesparend kan zijn als in een laboratorium een aantal onderzoeken ineens worden uitgevoerd: tot relevante diagnoses komen zonder extra tijd...verlies, voorkomen van extra onnodige consulten, zo snel mogelijk gericht kunnen behandelen etc. Het machinepark in een laboratorium is er vaak op ingericht om in één bloedmonster een serie bepalingen uit te voeren. Dat de aanvrager maar één item had aangevraagd doet er minder toe, het apparaat produceert een reeks uitslagen van elk monster. Qua kosten die het lab moet maken (en doorberekenen?) voor het onderzoek maakt dat dus niet uit.
Wat daarnaast van belang is: als je bij een patiënt onderzoek wilt aanvragen, dan moet je met je patiënt bespreken wat er allemaal onderzocht gaat worden in een laboratorium. Daarbij is er volgens mij maar één manier om uit het geschetste dilemma te komen: een lab kan als regel stellen dat sommige bepalingen alleen in groepen worden gedaan (bv.: volledig bloedbeeld of volledige microbiologie op SOA's, incl. HIV) en ook alleen als zodanig kunnen worden aangevraagd en dat de aanvrager van al deze uitslagen bericht krijgt. De aanvrager kan dit dan ook weer met de patiënt zo bespreken en tevens wat de consequentie kan zijn van onverwachte testuitslagen. Dan kan de patiënt op basis van informed consent bepalen om in een onderzoeksvoorstel mee te gaan of niet.
Dirk van Leeuwen
mdl arts , Amseterdam
Mijn opleiding rond 1980 als interne assistent werd onder andere gekarakteriseerd door een soms tamelijk opgewonden binnenstormende supervisor: Wie heeft een alkalische phosphatase aangevraagd bij meneer P?" Waarom? Nou dan zoek je zelf ook maar uit ...waarom want het is verhoogd...!"
Van gericht aanvragen met -te veel ? - vertrouwen dat we aan de juiste anamnese de juiste testen koppelen (geen test te veel, geen test te weinig...?) weten we kennelijk goed wat te veel of te weinig is? Zijn we echt wel zulke goede scherpschutters?
Aan het lichamelijk onderzoek van de buik besteden we nog steeds terecht veel aandacht. Maar de nieuwe stethoscoop heet in 2018 toch vaker echograaf of CT scanner.
Aanvragen voor beeldvormende diagnostiek van vermeende of werkelijk afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (Zit er nou een klier in de hals supraclaviculair of niet) leveren ook enorme problemen op.
Zo vinden we onverwachte labaratorium afwijkingen zoals beschreven, maar ook afwijkingen bij beeldvorming en de klier was niks maar er bleek wel een mogelijk vroege maligne nierafwijking waarvoor follow-up met echo en MRI wordt aanbevolen.........Nog een snufje complexer: gezonden die zich opgeven voor b.v. een nierdonatie hebben bij evaluatie in 10-20% van de gevallen andere onverwachtere en soms ernstige pathologie.
Moeten we dit hele idee van ongevraagde resultaten van testen nog wat verder uitbreiden? Als we de vroege CLL niet bepreken en evt geruststellend uitleggen en de patient komt plotseling met een ernstige pneumonie als plotseling de CLL echt uit de hand loopt? Enige spijt? Verwijtbaar? Is de ziektelast de informatie of onze uitleg?
Duty to secrecy, duty to warn. Misschien nog een snufje complexer bij nadere beschouwing.
Robert van Es
MKA-chirurg, Bilthoven
Diagnostische bijvangst is inmiddels een routine in het vak voor velen van ons:
Het coincidentaloom in de radiologie (zoals bij mij een aortadillatatie op X-thorax voor beoordeling longvelden nog afgelopen week) of andere genetische afwijkingen dan ...de gezochte bij genetisch "sequensen". In dat laatste geval wordt door klinisch genetici routinematig “aan de voorkant” gevraagd of patiënten/ouders die bijvangst wel willen horen.
In alle genoemde gevallen krijgt de aanvragend arts altijd informatie over de bijkvangst.
Dat zou ik bij de lab-tests beslist ook zo willen.
Het is naar mijn smaak aan de aanvrager te beslissen of en hoe hij deze informatie met zijn/haar patiënt deelt.
Tim Linssen
Huisarts, Meerssen
Interessant artikel over ongevraagde labdiagnostische 'bijvangst'; een te genuanceerd probleem voor een principiële/simpele keuze tussen wel of niet terugrapporteren. Hoe dan ook hoop als aanvragende dokter (en als potentiële patiënt) écht dat bv. ee...n gevonden besmettelijke ziekte met belangrijke consequenties gemeld wordt! Maar niet alle bijvangst is even belangrijk.
Mooie kans voor de klinisch chemici (en microbiologen) om hier sturing aan te geven. Maak in overleg met clinici afspraken over af wat te doen bij welk resultaat en evalueer en onderbouw (evidence).
Voor de praktijk van alledag stel ik mij voor dat er daarna weinig verandert; behalve dat ik wellicht af en toe op een uitslag gewezen wordt die ik niet had willen missen.
Maarten Vasbinder
médico familiar e comunitario (Spaanse huisarts), Ubon Ratchthani
Vroeger werden dit soort zaken altijd met een telefoontje geregeld. Maar nu is men kennelijk bang, dat de zorgverzekeraar meeluistert en wordt het belang van de patiënt weer eens uit het oog verloren.
Natuurlijk is het belangrijk de bijvangst te mel...den. eventuele vals-positieven kunnen grotendeels worden voorkomen door een controle, nu zonder bijvangst. Daarmee krijgt het lab. zijn onkosten ook vergoed.
Grootschaligheid leidt tot minder goede zorg.
Wouter van Kempen, huisarts
Medisch manager Zorggroep BES, Kralendijk, Bonaire
Ik vind dit een lastig punt. Als huisarts hebben we geleerd om weloverwogen en gericht laboratorium onderzoek in te zetten als één van de middelen om tot een diagnose te komen. Het kostenaspect speelt ook altijd mee. Ik krijg nu bijna de indruk dat h...et allemaal wel meevalt met de kosten. Als laboratoria er voor kiezen, uit overwegingen van efficiëntie, om meerdere bepalingen tegelijk uit te voeren, dan zou ik graag willen dat dit bekend gemaakt wordt. Je zou er dan voor kunnen kiezen, als aanvrager, het laboratorium ‘de vrije hand te geven’ of juist te beperken. In het eerste geval wil ik dan ook de ‘bijvangst’ ontvangen, maar in het andere geval juist niet. Wat betreft de vergoeding zou ik er dan voor pleiten om het laboratorium wel een vergoeding te geven voor de ‘bijvangst’, mits de aanvrager dit had geaccordeerd. Misschien is een extra vinkje op het aanvraagformulier voldoende?
Ron Kusters
Klinisch chemicus, hoogleraar economics of laboratory diagnostics, Den Bosch
Goed dat de collegae de Jonge en Leversteijn dit punt adresseren. Het argument van efficientie is te rechtvaardigen, maar het zal voor de aanvrager steeds duidelijk moeten zijn wat hij of zij dan mag verwachten: is dit de uitslag van een enkele test ...of wordt door de laboratorium specialist een waarschijnlijkheidsdiagnose gerapporteerd: “de combinatie van deze uitslagen past bij deze aandoenigen”. De voortschrijdende (technologische) ontwikkelingen en het bundelen van diagnostische kennis over disciplines heen bieden mooie kansen voor snelle en gepersonaliseerde diagnostiek, maar vragen vanzelfsprekend om goede afstemming tussen clinici en laboratorium specialisten.
R. Albrecht
Huisarts, Amsterdam
Jaren terug wilde een vrouw met vermoeidheidsklachten graag Hb controle ivm eerder ijzergebreksanemie. Ons artsenlab levert dan automatisch een volledig bloedbeeld met leucodiff. Hierin werden Gumprechtse schollen gezien. Na overleg met de hematoloog... passend bij een voorstadium van CLL. Sindsdien staat zij onder controle hiervoor, er is nog geen progressie tot CLL en ook geen behandeling nodig. Ze ervaart voor mijn gevoel wel een duidelijke ziektelast. Bij iedere toename van moeheid wil ze graag controle van haar witte bloedcellen. Voor mij is dit wel een duidelijk geval dat de patiënt niet gebaat is bij het ontvangen van deze uitslag. Het had haar jaren bespaard met het gevoel een patiënt te zijn en iets naars onder de leden te hebben.
R.W. Koster
cardioloog n.p., Amsterdam
Als een bepaling wordt gevraagd heeft de aanvrager een reden: bevestiging, uitsluiting van een toestand of ziekte of vervolgen van een eerder afwijkende waarde bij een bekend probleem. Daarbij behoort de aanvrager rekening te houden met de testeigens...chappen van de bepaling.
Op een enkele uitzondering na (b.v. Hb bepaling, waarbij de bepaling tegelijk de gouden standaard is voor de definitie van anemie) moet een ongevraagde uitslag van een bepaling worden gezien als een screeningstest met onbekende voorspellende waarde. Een afwijkende waarde als toevalsbevinding is dan aanzienlijk vaker vals positief of vals negatief dan als de bepaling gericht wordt aangevraagd en leidt tot ongewenst vervolgonderzoek en ongerustheid.
Er is geen probleem als de bepaling om technische redenen wordt uitgevoerd, maar de uitslag behoort te worden onderdrukt.
Roderick Wouters
Traumachirurg, Groningen
Interessant punt wordt hier geschetst, echter ik denk dat we een stap terug moeten kijken/redeneren: weet de aanvrager überhaupt dat er combinatiepanels worden afgenomen? Of duidelijker gezegd: zijn de (digitale) aanvraagformulieren gelijk aan de tes...ten die worden gedaan (denk dat het antwoord in de tekst wordt gegeven)?
Als we vanuit ethisch en kostenoogpunt kijken, lijkt het me dat de aanvraagformulieren (met combinatiepanels) gelijk moeten zijn aan de test, dan is er op voorhand al een informed consent bij de patiënt te verkrijgen (het is duidelijk wat wordt aangevraagd), en is duidelijk wat er aan kosten gemaakt gaat worden bij het aanvullende onderzoek. Als hier duidelijk in is, dan komt vanzelf een verbetering van de kwaliteit van zorg met efficiënt inzetten van aanvullend onderzoek.
Ik zou er dan ook voor pleiten om meer & beter samen te werken tussen de aanvrager en de 'tester' en duidelijk veranderingen/verbeteringen te communiceren (liefst niet alleen naar 1 doelgroep, maar ook naar een breder medisch gremium zoals Medisch Contact). Is dat misschien de oplossing?