Moet men u reanimeren bij een hartstilstand zonder getuigen?
22 reactiesDe Kwestie
Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel.
Heeft u ook een casus die u wilt delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van 'De Kwestie'. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.
Medisch socioloog en verpleegkundige Hugo van der Wedden schreef een blog over de reanimatie van een hoogbejaarde vrouw in het ziekenhuis (‘Reanimatiebeleid mag flexibeler’, Nursing, 2015). Niemand in het ziekenhuis had opgemerkt dat de vrouw een hartstilstand kreeg. Maar zodra dit was opgemerkt, werd alles uit de kast gehaald om haar te reanimeren. Ze overleed desondanks, mogelijk op zeer onaangename wijze, die haar zonder de vruchteloze reanimatiepoging bespaard zou zijn gebleven.
Van der Wedden pleitte voor een flexibeler reanimatiebeleid in het ziekenhuis waarbij ook met de patiënt de mogelijkheid wordt besproken, of de patiënt wel/niet gereanimeerd wil worden als er geen ooggetuige is van de hartstilstand.
Ik werd een beetje onrustig van die blog omdat binnen de instelling waar ik werk is afgesproken dat alleen patiënten worden gereanimeerd die hebben aangegeven dat ze gereanimeerd willen worden en als een medewerker ooggetuige is van het incident.
Sluit de handelswijze die Van der Wedden beschreef aan bij de geldende afspraken of regels? Na het lezen van de richtlijn van de Nederlandse Reanimatieraad begon ik ernstig te twijfelen. Hierin staan enkele duidelijke omstandigheden waarin in ieder geval niet meer gereanimeerd hoeft te worden, bijvoorbeeld een decapitatie of als iemand een niet-reanimeerverklaring heeft ondertekend.
Bij een ‘unwitnessed cardiac arrest’ wordt het ingewikkelder. Als ik het goed lees zou met een reanimatie gestart moeten worden binnen 15 minuten na de melding dat een patiënt levenloos is aangetroffen. Dat zal, verwacht ik, in een ziekenhuis of instelling redelijk vaak voorkomen.
Maar waarop is het beleid rondom reanimeren gebaseerd? Is dit evidencebased medicine of emotion based medicine? Ik twitterde wat rond en belde een bevriende cardioloog. De cardioloog gaf aan dat een goede verpleegkundige bij de door Van der Wedden beschreven patiënt nog een extra rondje zou lopen en later zou terugkomen om dan te constateren dat het starten van reanimatie niet zinvol meer zou zijn. Een andere collega gaf aan dat er nog geen reden is om het beleid aan te passen omdat er nog onvoldoende evidence was om bij een ‘unwitnessed cardiac arrest’ níet te starten met een reanimatie. Maar als ik het goed begrijp is er ook geen duidelijke evidence om wèl te starten met een reanimatie bij een ‘unwitnessed cardiac arrest’.
Verwonderd vroeg ik me af wie we nu voor de gek houden: onszelf, of de verpleegkundige die meestal als eerste bij zo’n situatie is of misschien wel de patiënt?
Persoonlijk ben ik van mening dat bij een ‘unwitnessed cardiac arrest’ niet gestart zou mogen met een reanimatie totdat er evidence voor is. Het wordt tijd dat we in onze opleiding en maatschappij meer aandacht gaan besteden aan het aanvaarden van de dood. In dubio abstine!
Stel dat u voor een relatief eenvoudige aandoening bent opgenomen in het ziekenhuis en u wordt door de nachtdienst levenloos aangetroffen. Wilt u dan gereanimeerd worden als de nachtdienst de afgelopen 5 minuten niet op uw kamer is geweest?
Jean-Pierre van der Borgh, specialist ouderengeneeskunde
j.derborgh@kpnplanet.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
drs. Pim A.J. Keurlings
Huisarts in opleiding, Nijmegen
De multidisciplinaire richtlijn "Besluitvorming over reanimatie" (2013) presenteert de uitkomst bij ouderen na circulatiestilstand binnen en buiten het ziekenhuis.
Bij een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis overleeft circa 8% (2.4-14%) van de... 70-plussers en 6% (3.3-9.4%) van de 80-plussers. Ongeveer de helft hiervan, dat wil zeggen 4% (1.2-5.7%) van de gereanimeerde 70-plussers, houdt geen of milde neurologische schade over (CRC<3). De andere helft heeft ernstige blijvende schade. Let wel: "geen of milde neurologische schade" omvat patiënten die weliswaar onafhankelijk dagelijkse activiteiten kunnen uitvoeren, maar wel een hemiplegie, ataxie, epilepsie, spraakstoornissen, blijvende geheugenproblemen of mentale veranderingen hebben. Patiënten in een verpleeghuis of instelling worden overigens gerekend tot deze groep "buiten het ziekenhuis".
Bij een circulatiestilstand binnen het ziekenhuis verlaat 5.9-32.7% van de 70-plussers levend het ziekenhuis, aldus de richtlijn. Bij de 80-plussers is dit percentage 11-17%. Ook hier houdt ongeveer de helft (circa 17% van de gereanimeerde 70-plussers) geen of milde neurologische schade over (CRC<3). De andere helft heeft blijvende ernstige neurologische schade, variërend van afhankelijkheid bij dagelijkse activiteiten tot comateus en hersendood.
Zowel in als buiten het ziekenhuis zijn deze cijfers lager bij ouderen met verschillende chronische aandoeningen. Dit geldt in ieder geval voor maligniteiten, gastro-intestinale comorbiditeit, leverinsufficiëntie, nierfalen en acute neurologische aandoeningen (bv. CVA) en een longembolie. Bovendien wordt een slechtere prognose gezien bij een hogere leeftijd (onafhankelijk van de comorbiditeit) en bij een opname in een verpleeghuis.
Over de vijfjaarsoverleving en de kwaliteit van leven na reanimatie kunnen volgens de auteurs geen betrouwbare uitspraken worden gedaan, omdat hiervoor te weinig evidence voorhanden is.
Laat eenieder z'n eigen conclusies maar trekken uit deze cijfers..!
d.m.boland
gepensioneerd, zoetermeer
"Stel dat u voor een relatief eenvoudige aandoening bent opgenomen in het ziekenhuis..........."'' dit zal weinig voorkomen lijkt mij met alle dagbehandelingen. Er is in de beschreven situatie kennelijk dus geen monitoring op nog in leven zijn. De v...erpleegkundige komt echt niet elke 5 min. langs. Net alsof je gewoon thuis bent dus. Thuis word ik vast niet gereanimeerd als ik per ongeluk in mijn slaap overlijd. Dus waarom wel in het ziekenhuis? Extra service? Naar mijn mening niet doen tenzij van tevoren afgesproken.
Ap de Boer
reeds zeer lang gepensioneerd., Eelde. ( Dr.)
Ik ben nu 82 jaar, ik ben ook reeds 20 jaar levergetransplanteerd ,dit is voor mij een
groot succes geweest,het enige waar ik nu last van heb zijn ouderdomsverschijnselen
en van mij hoeft het niet om mij b. v bij een beroerte nog te reanimeren, ik v...ind het wel
mooi zo, ik heb genoten van veel dingen in dit leven en als een kasplantje daar te zitten
zou voor mij geen optie zijn want daarvoor ben ik altijd tot en met het voorjaar 2016
veel te actief geweest ( 15 jaar voorlichting op scholen en groepen v.allerlei kunne gegeven.)
Ap de Boer.
Peter Muitjens
Revalidatiearts, Sint Odilienberg
Ja, start zo snel mogelijk svp.
De kans dat je het overleefd is in dit scenario niet groot, maar degenen die een reanimatie overleven hebben lang niet allemaal een dramatische uitkomst.
Slechts 1 op de 5 reanimatie overlevers heeft cognitieve klach...ten, de meesten kunnen daar prima mee functioneren. Die gok neem ik wel. 80% kans op schadevrij overleven zouden we bij kanker overlevers met 2 handen aangrijpen.
Bron: Alasca onderzoek / promotie van collega Dr Veronique Moulaert, revalidatiearts bij Adelante Zorggroep Hoensbroek
J.Verkuyl
gepensionneerd huisarts, Teteringen
Neen, dan niet reanimeren. Het is goed geweest...
Saira Moeniralam
Specialist Ouderengeneeskunde, Berg en Dal
Nee, laat mij rustig gaan.
Naam bekend bij de redactie
Huisarts, en weduwe met een jonge zoon, Voorburg
Zoals de zaken er nu voorstaan: Toch maar wel, voor die hele kleine kans dat ik er goed uitkom. Over tien jaar waarschijnlijk niet meer.
m d van dam
radioloog np, amsterdam
Neen.Heb respect voor dit signaal.En laat mij in vrede sterven.
E.C. Kop
arts ouderengeneeskunde , Delfgauw
Antwoord wat mij persoonlijk betreft: nee.
Daarnaast wil ik graag nog aangeven dat in het ziekenhuis geregeld een wel reanimeren beleid is afgegeven. maar dat als de betreffende patiënt levend het ziekenhuis verlaat en (tijdelijk) in een verpleeghui...s terecht komt, dat na goede uitleg wat reanimatie en het traject erna inhoudt, dat 9 vd 10 kwetsbare ouderen zeggen dat dat voor hen niet hoeft. Bovendien wordt geregeld aangegeven dat er vrijwel nooit uitgelegd wordt in het ziekenhuis wat er dan gebeurt bij een reanimatie en welke andere opties men heeft.
Xavier Op de Coul
Verzekeringsarts / Medisch adviseur, Roermond
Niet reanimeren natuurlijk, tenzij het dak van het ziekenhuis het begeven mocht hebben en ik aangetroffen word, bedolven onder een dikke laag sneeuw.
Bart van Herk
huisarts, Kampen
Nee, alsjeblieft niet.
E. van Veen
huisarts, Kampen
(als ik bejaard was zoals in de casus); nee, laat mij maar gaan. Je kunt als hulpverlener "een goede dood" ook in de weg zitten.
Cecile Soemers-Leunissen
Specialist Ouderengeneeskunde, Maastricht
Nee, natuurlijk niet ! De dood moet men ook kunnen respecteren.
Tatjana Naujocks
forensisch arts, Schipborg
Wat mij betreft: neen.
Wat anderen betreft: ben het eens met de stelling 'in dubio abstine' (uiteraard afhankelijk van de context) maar in een maatschappij, waarin de hoop op maakbaarheid van het leven (of uitstel van de dood, zo u wilt) steeds me...er plaatsmaakt voor het eisen van gezondheid en van zorg, ook al is deze niet (meer) zinvol, moet je als hulpverlener wel van goede huize moet komen om een dergelijk besluit aan de buitenwereld, in casu de nabestaanden, te 'verkopen'
L. Hannivoort
AIOS Anesthesiologie, Groningen
Mijn antwoord als het mij persoonlijk zou overkomen: nee.
Maar: het 'geen evidence'-argument gaat hier niet op. Een studie door Brady et al. in Resuscitation in 2011 toonde dat in 5% van ruim 6000 unwitnessed (en unmonitored) arrests (in-hospital) e...r een goede neurologische outcome was (8% verliet levend het ziekenhuis). Dus wie er een studie zou willen opzetten tussen outcome bij niet reanimeren en wel reanimeren bij unwitnessed arrest, zal er, gezien de 0% overleving en dus 0% goede neurologische outcome in de niet-reanimeren groep, zeker op uit komen dat er een statistisch significant verschil is, en daar hoef je echt geen 1.000 patienten voor te includeren. Of het wenselijk is, of die 5% acceptabel is, dat is een heel ander verhaal.
Of iemand gereanimeerd wil worden blijft voor het belangrijkste deel een beslissing van de patient. Wat mij betreft is het belangrijkst dat de patient goed geinformeerd en goed gehoord wordt, en daar schort het vaak aan. En als een NR formulier in de status uitgebreid moet worden met: alleen reanimeren indien witnessed arrest: prima! Maar dat er geen evidence is, is gewoonweg niet waar.
De vraag is en blijft zoals zo vaak in de medische wereld: is statistisch significant klinisch relevant en/of ethisch wenselijk?
Maarten Vasbinder
médico familiar e comunitario, Ubon Ratchathani
Het getuigt niet van optimale zorg als doodzieke patiënten alleen worden gelaten, of niet zichtbaar zijn op een monitor. Eén persoons kamers zijn hier mede debet aan. Als er meer personen op een kamer liggen, kan eerder gewaarschuwd worden, zodat dit... soort situaties niet hoeven op te treden. In dit geval heeft privacy dus ernstige nadelen.
Wim van der Pol
Delft, Apotheker
Onder de beschreven omstandigheden is mijn antwoord nee, miniet reanimeren. Maar het probleem is dat in de meeste richtlijnen de zogenaamde contextvariabelen ontbreken. Het is ondoenlijk om die te beschrijven. Daardoor zal het handelen of nalaten erv...an altijd achteraf getoetst worden aan de richtlijn in de context van dat moment, en niet alleen aan de richtlijn.
J.Z. Veld
gepensioneerd arts, BOXTEL
Heel zeker : nee!
A.Wilschut-Verhoef
algemeen arts specialisatie homeopathie, Barendrecht
Leven is eindig, dank u. Dus niet reanimeren!
Irene Visee-van Dijk
ex-huisarts, huidig werkend als Medisch adviseur, Schiedam
Zeker niet !
E.L.F. Falger
ooogarts np, PUTTEN
Kort en bondig: nee
A.Blok
radioloog n.p, Arnhem
Het simpele feit dat er tot nu toe niet gereageerd wordt zegt al genoeg. Het interesseert de gemiddelde medische specialist helemaal niets,omdat die zelf niet de reanimatie moet uitvoeren,dat laten ze over aan de jongste bediende en de verpleging.