Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Hugo van der Wedden
30 oktober 2017 4 minuten leestijd
de kwestie

Mag een verpleegkundige zelfstandig afzien van reanimatie?

De Kwestie

20 reacties

De rubriek

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig.  In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel.

Heeft u ook een casus die u wilt delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van 'De Kwestie'. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.

De vraag

Een verpleegkundige van het Ommelander Ziekenhuis is na veertig jaar trouwe dienst op staande voet ontslagen. Daarnaast is ze door de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor het tuchtcollege gedaagd, die gisteren uitspraak deed en haar een beroepsverbod oplegde. De reden? Ze besloot geen reanimatie te starten toen haar patiënt, een verzwakte man van 72 jaar met naar de lever uitgezaaide darmkanker, onwel werd. Ze was bang de man te schaden en zag geen reële kans op succes. Er waren geen beleidsbeperkingen afgesproken.

Is er niet expliciet een afspraak om van reanimatie af te zien, dan moet je als verpleegkundige altijd starten. Deze afspraak-is-afspraakcultuur maakt verpleegkundigen kwetsbaar. Ten eerste omdat het reanimatiebeleid een zaak van de behandelend arts is, en als het meezit ook van de patiënt. Verpleegkundigen hebben geen formele inspraak, maar staan wel als eerste aan het bed als het misgaat met de patiënt.

In de media werd gesuggereerd dat in deze casus reanimatie niet met de man was besproken. Maar stel dat hij wel toestemde, op basis van wat deed hij dat dan? De ervaring leert dat artsen hun patiënt zelden gedetailleerd informeren over kansen en risico’s.

Juist dat maakt het werk voor verpleegkundigen ingewikkeld. Een reanimatie starten waarbij de kans op succes klein is, en de kans op een zwaar beschadigd sterven groot, terwijl je niet weet waar de patiënt voor gekozen heeft? Ga er maar aan staan.

Het is voor artsen overigens onmogelijk een patiënt gedetailleerd te informeren. Het meest van invloed op de uitkomst van een reanimatie is de context van de hartstilstand, en juist dat laat zich niet voorspellen. Dit is het tweede aspect dat verpleegkundigen kwetsbaar maakt. Ook al is de context hopeloos, van verpleegkundigen wordt hoe dan ook verwacht te starten met reanimatie. Het gebeurt da ook regelmatig dat zij, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, een schier kansloze reanimatie toch starten omdat ze bang zijn voor de juridische consequenties wanneer ze het niet doen. De schade aan patiënten en zichzelf nemen ze voor lief.

Heeft een verpleegkundige, in het kader van goed hulpverlenerschap, ruimte om af te zien van reanimatie als de situatie daarom vraagt? Dat is de centrale vraag in deze kwestie.

Of de verpleegkundige uit het Ommelander Ziekenhuis een redelijke afweging heeft gemaakt is iets anders. Daarvoor kennen we nog te weinig details van de omstandigheden.

Maar haar ontslag op staande voet en de tuchtzaak lijken vooral een waarschuwing aan alle verpleegkundigen: waag het niet zelf na te denken in een acute situatie.

Wat vindt u? Had het tuchtcollege met haar uitspraak verpleegkundigen enige ruimte moeten verschaffen om af te zien van reanimatie als de situatie daarom vraagt? Of moet dit een strikt medische aangelegenheid te blijven?

Hugo van der Wedden, verpleegkundige en medisch socioloog

De uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Groningen

de deskundige

Onwetend en vooringenomen

De verpleegkundige heeft tijdens de tuchtzaak aangegeven dat zij ervan overtuigd was dat de patiënt ‘er zodanig slecht aan toe was’ dat reanimatie ‘geen zin had’ en dat zij door het volledig reanimatiebeleid bij deze patiënt ‘in gewetensnood verkeerde’.

Dit was echter een aanname. De patiënt was weliswaar oud, had een gemetastaseerde maligniteit en was lichamelijk verzwakt, maar verkeerde hierdoor (nog) niet in een terminale fase van zijn leven.

De houding van de verpleegkundige lijkt vooringenomen en gaat ervan uit dat het behandelen van complicaties bij een oudere patiënt met gemetastaseerde kanker altijd disproportioneel is. Maar dat gaat voor vele soorten kanker niet meer op. De vijfjaarsoverleving van een patiënt met uitgezaaide colonkanker (stadium IVa) is ongeveer 12 procent. Is het dus gebaseerd op onwetendheid dan valt haar te verwijten dat zij niet op de hoogte is van de huidige stand van zaken en op verouderde kennis een zelfstandige beslissing heeft genomen die niet door de behandelend artsen wordt onderschreven. Dit is ook een moreel verwijt, omdat afhankelijke patiënten mogen verwachten dat zij door deskundige professionals worden verzorgd. Daarnaast heeft zij klaarblijkelijk verzuimd om te bedenken dat de circulatiestilstand ook veroorzaakt kon zijn door bijvoorbeeld verstoring van de elektrolyten door de diarree. Een niet primair cardiale oorzaak van een circulatiestilstand is gemakkelijker te verhelpen. Zijn onwetendheid en vooringenomenheid de basis van haar beslissing dan is zij zowel professioneel, juridisch als moreel verwijtbaar. De patiënt heeft zij hierdoor een kans op leven ontnomen. Haar stellingname dat de patiënt na reanimatie door aspiratie van sondevoeding ‘op verschrikkelijke wijze zou overlijden’ is ook een ongefundeerde aanname. Met dodelijk gevolg.

Belangrijk in deze casus is dat de behandelaars nagedacht hadden over de behandeling van de patiënt en besloten hadden tot een volledig beleid. Dat maakt de beslissing van de verpleegkundige op basis van vooringenomenheid, onvoldoende professionele kennis en ongefundeerde veronderstellingen des te meer moreel verwijtbaar. Een ziekenhuis behoort immers een veilige haven te zijn waar patiënten mogen verwachten door ter zake kundige professionals te worden behandeld. Deze verpleegkundige behoorde hier, in relatie tot deze patiënt, klaarblijkelijk niet toe. Ik onderschrijf de zware beslissing van het tuchtcollege tot doorhaling in het BIG-register daarom volledig.

Ik ben van mening dat een verpleegkundige in een dergelijke situatie niet het recht heeft om zelfstandig beslissingen te nemen. Zij zal haar bedenkingen kenbaar moeten maken aan de behandelend arts en/of leidinggevende en tijdens een multidisciplinair overleg kunnen inbrengen en ter discussie stellen. Maar in een behandelrelatie zal de eindverantwoordelijke arts moeten beslissen over wel of niet reanimeren of andere behandelbeperkingen. De verpleegkundige is hiertoe niet bevoegd noch bekwaam.

dr. Erwin Kompanje, klinisch ethicus intensive care volwassenen, Erasmus MC Rotterdam
pdf: Mag een verpleegkundige zelfstandig afzien van reanimatie?
print dit artikel
de kwestie verpleegkunde reanimatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • dr. Anton van der Grient, internist n.p., Meppel 10-11-2017 10:16

    "Bijna 50 jaar geleden was ik de internist van het Delfzicht ziekenhuis, nu onderdeel van de Ommelander Ziekenhuis Groep. Alhoewel ik al ruim dertig jaar geen relatie meer heb met het ziekenhuis voel ik me toch nog betrokken bij wat daar gebeurt, zo ook bij het ontslag van een verpleegkundige vanwege het niet reanimeren van een terminale patiënt.
    Tegenwoordig is veel wettelijk geregeld rond euthanasie, destijds was dat anders. Als een terminale patiënt geen tekenen van leven meer vertoonde, slaakte iedereen een zucht van verlichting, zowel de familie, als de betrokkenen in het ziekenhuis. Bij terminale patiënten werd een soort palliatieve sedatie toegepast, maar in een andere vorm dan nu. Er werd niet over gesproken, hoogstens met een collega, de verpleging en de familie. Nu is er een wettelijk kader en is de discussie open over deze situaties. Dat is een grote vooruitgang.
    Bij het oordelen over deze verpleegkundige met een dienstverband van veertig jaar is de historie wel van belang, omdat zij is opgeleid in de toen gebruikelijke begeleiding van terminale patiënten. De vraag is: wie heeft het gebeuren gemeld bij de inspectie: de betrokken arts of de raad van bestuur? Vervolgens is de vraag: bestaat er nu wel of geen reanimeerbeleid? Bij mijn weten is dat nog een hiaat in de huidige regelgeving.
    Deze casus zou een aansporing moeten zijn om dat te gaan vastleggen en niet om deze verpleegkundige een levenslange straf op te leggen, terwijl andere betrokkenen zoals de medische staf of de raad van bestuur buiten schot blijven. Kortom, er is behoefte aan een landelijke regeling over al of niet reanimeren waarover in ieder geval met terminale patiënten en hun familie moet worden gesproken. Opdat wordt voorkomen dat terminale patiënten twee keer overlijden!
    "

  • Marit Overmeire, Geneeskundestudent, Utrecht 30-10-2017 21:47

    "(Dit is een vervolg op mijn eerdere reactie hieronder)

    Het gaat evenmin over (al dan niet terechte/invoelbare) gewetensnood over de reanimatie. Dan had de verpleegkundige nog wel haar collega's correct kunnen informeren. Door haar manier van handelen heeft zij laten blijken dat zij vond dat deze patiënt überhaupt niet meer geholpen moest worden, en dat overlijden in zijn geval het beste was. Dit was echter niet aan haar om te beslissen. Een in jouw ogen onethisch reanimatiebeleid maak je kenbaar in een overleg met de behandelend arts en dan kan dit eventueel worden heroverwogen. Je moet er als patiënt op kunnen vertrouwen dat je behandeld wordt als dat is afgesproken. Je moet er daarnaast als behandelaar op kunnen vertrouwen dat de door jou opgezette behandeling gesteund wordt door je collega’s. Anders wordt elke mogelijk levensreddende behandeling volstrekt willekeurig.

    Deze patiënt was één van de zeldzame gevallen die beter buiten dan binnen het ziekenhuis een circulatiestilstand had kunnen krijgen. Een willekeurige voorbijganger of zijn familie thuis zou op zijn minst 112 hebben gebeld en naar kennen en kunnen EHBO hebben verleend.

    Deze verpleegkundige heeft iets heel basaals nagelaten omdat zij vond dat zij beter over iemands (kwaliteit van) leven kon beslissen dan de behandelend arts en de persoon om wiens leven het ging tesamen. Als burger heb je in Nederland de plicht om te doen wat je kan als iemand medische hulp nodig heeft; je mag dat diegene niet onthouden. (Wetboek van Strafrecht, artikel 255 en 450).

    Ik vind het oordeel van het tuchtcollege niet alleen volkomen terecht, ik zou zelfs nog een stap verder gaan. Als dit mijn dierbare was geweest, zou ik aangifte doen voor het nalaten van het verlenen van hulp en alles in het werk stellen om dit tot een strafzaak te laten komen."

  • Marit Overmeire, Geneeskundestudent, Utrecht 30-10-2017 21:45

    "In veel van de onderstaande reacties wordt flink gespeculeerd omdat "we niet alle feiten kennen". Dat is niet nodig, want de uitspraak van de tuchtrechter met de besproken feiten is via http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2017/ECLI_NL_TGZRGRO_2017_19?zaaknummer=vp2017%2F07&Pagina=1&ItemIndex=1 te lezen. Wellicht goed om even te doen voor het plaatsen van een reactie...

    Paar feiten:
    - De behandeling van de patiënt was in opzet curatief
    - Er was een volledig beleid afgesproken en dit was vastgelegd in zijn dossier
    - Hij was opgenomen ivm braken, diarree, uitdroging en een infectie als gevolg van een chemobehandeling die hij onderging voor darmkanker met uitzaaiingen naar de lever en hij kreeg tijdens de opname last van vermoeidheid, verslechterde nierfunctie, hevige diarree en benauwdheid
    - De verpleegkundige wist tijdens haar dienst van het volledige beleid dat voor deze patiënt gold en heeft ook nog met de arts overlegd over verlaging van het infuus ivm de benauwdheidsklachten
    - De patiënt gaf aan op de postoel te moeten en toen hij daarop zat is verpleegkundige even de kamer uitgelopen. Toen zij kort daarna terug kwam zat patiënt onderuitgezakt op de stoel.
    - Zij heeft wel hulp gehaald, maar niet op de noodknop gedrukt, en daarnaast tegen haar collega's gezegd dat deze man niet gereanimeerd hoefde te worden. (Deze collega's hebben dit later bij hun aanspreekpunt in het ziekenhuis gemeld toen zij ontdekten dat er voor deze patiënt wel degelijk een volledig beleid was afgesproken.)

    Naar mijn idee gaat het hier niet om de vraag of een verpleegkundige dit wel of niet zelfstandig mag beslissen. Ook een arts zou na het afspreken van dit beleid heel wat uit te leggen hebben als hij/zij niet om hulp belt en op zijn minst start met behandelen van iemand die net onderuit is gegaan.

    (Ivm limiet van tekens; zie vervolg in mijn volgende bericht)"

  • Herman Kuitert, Huisarts, huisartsgroepsbegeleider, scenarts, Eenrum 30-10-2017 21:06

    "Ik vind de maatregel meedogenloos hard. Er is op geen enkele manier rekening gehouden met eventuele verzachtende omstandigheden. Er is ook niet gekeken of de verpleegkundige beoogde te handelen in het belang van de patiënt. Er is uitsluitend gekeken of iemand zich wel aan de regels heeft gehouden. Evenals bij de zaak Tuitjehorn kunnen de instanties dan niets anders bedenken dan er keihard tegenaan te gaan. Het is uiteraard zonneklaar, dat er hier een grens is overtreden, maar kan men nu werkelijk niets anders bedenken dat een sanctie op te leggen, die alleen in de meest ernstige gevallen wordt opgelegd. Voor mij onbegrijpelijk."

  • esther derksen, internist, zutphen 30-10-2017 16:40

    "Naar aanleiding van het artikel en de reacties heb ik nog een aantal opmerkingen
    1. De verpleegkundige zat fout door bewust het afgesproken reanimatiebeleid te negeren
    2. De casus bevat te weinig details om betrouwbaar iets te zeggen over de juistheid van het afgesproken reanimatiebeleid. De term “naar de lever gemetastaseerd coloncarcinoom” kan slaan op een diffuus gemetastaseerd carcinoom met leverfalen bij een pre-terminale patient, maar ook op een fitte 70-er met een coloncarcinoom en solitaire levermeta. Deze laatste kan goed in opzet curatief behandeld worden met neo-adjuvante chemotherapie en vervolgens hemicolectomie en partiele leverresectie. Dergelijke chemotherapie kan zeer toxisch zijn en voorheen gezonde patiënten ineens ernstig ziek maken met orgaanfalen. Het is logisch dat in dergelijke gevallen het reanimatiebeleid opnieuw kritisch bekeken moet worden, echter ook dan is in sommige gevallen reanimeren te rechtvaardigen
    3. Ik ben geschrokken en boos van het dedain dat spreekt uit het commentaar van collega Lincke, kinderarts te Amsterdam. Hij schrijft “een 77 jaar oude man met een naar de lever gemetastaseerde darmkanker die zogenaamd curatief behandeld wordt in een streekziekenhuisje aan de rand van Nederland, ik kan me vergissen maar dit lijkt me een merkwaardig scenario. Als de behandelopzet inderdaad curatief was, dan hoort zo'n patiënt thuis in een andere setting”. Is dit randstedelijke en/of academische arrogantie of puur onwetendheid omdat dit buiten zijn werkterrein valt? Of doen ze in Amsterdam wellicht niet aan MDO’s waarbij academie en periferie gezamenlijk het optimale behandelplan voor iedere individuele patient bepalen, inclusief de locatie van de behandeling? Ik hoop dat het alleen maar onwetendheid is, anders vrees ik het ergste voor de kinderartsen uit ziekenhuisjes buiten Amsterdam die met hem moeten samenwerken….
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.