Inloggen
De Kwestie
4 minuten leestijd
de kwestie

Jehova’s getuige wil geen bloedtransfusie: maar de artseneed dan?

Je kunt iemand niet verplichten in een ziekenhuis te bevallen

11 reacties
Getty Images
Getty Images

Simone (29) is zwanger van haar tweede kind.* Ze wil, net als de eerste keer, thuis bevallen. Maar vanwege haar geloof als Jehova’s getuige wil ze geen bloed of bloedproducten ontvangen. Hetgeen bij massaal bloedverlies haar kans op overleving zou verkleinen.

* De naam van patiënte is gefingeerd.

De rubriek

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel. Uw reactie kan geselecteerd worden voor plaatsing in het blad.

Mocht er een verbloeding plaatsvinden, dan is de kans dat de moeder het niet overleeft, groter dan bij iemand die wél bloedtransfusie toelaat. Als zorgverlener wil je daarom bij bloedverlies snel kunnen handelen. In het ziekenhuis is directe interventie mogelijk, zoals het stoppen van de bloeding met medicijnen of indien noodzakelijk het verwijderen van de baarmoeder op de operatiekamer voordat er ernstige maternale morbiditeit (of mortaliteit) optreedt. Bij een thuisbevalling kan die snelheid, en daarmee de veiligheid van de patiënt, in het geding komen.

Op verzoek van haar verloskundige komt Simone bij ons in het ziekenhuis als ze 26 weken zwanger is. Strikt genomen is er een conflict. Patiënte wil iets anders dan wat wij, op grond van evidence, goed achten. Dan moet je samen tot een oplossing komen waarin de zwangere zich gehoord voelt en waarbij wij, als team, vinden dat we binnen de omstandigheden verantwoorde zorg leveren. We bespreken de risico’s, informeren haar volledig over wat er zou kunnen gebeuren, laten haar nadenken over de gevolgen van haar wens en vertellen hoe wij in mogelijke situaties zullen handelen.

Niet meewerken aan een thuisbevalling is geen optie. Je kunt iemand niet verplichten in een ziekenhuis te bevallen. De patiënt heeft immers op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) het recht om een bepaalde behandeling te weigeren. Maar we hebben wél een zorgplicht. Bovendien: als artsen willen we iemand die in de bloei van haar leven staat, te allen tijde zonder schade voor moeder en kind behandelen. Dat zij ervoor kiest om geen bloed te accepteren, is haar keus, maar wij moeten zorgen dat de omstandigheid waaronder zij bevalt zo veilig mogelijk is. Daarom maken we met alle partners in de keten goede afspraken, waarbij de eerstelijnsverloskundige in dit geval de belangrijkste is. Zij zal de start van de bevalling en het moment van persen bij ons melden, actief het bloedverlies meten en voor de geboorte een waaknaaldje zetten, zodat indien nodig snel een infuus aangelegd kan worden. Alles staat gedetailleerd in een behandelplan.

Inmiddels is Simone thuis bevallen van een gezonde zoon. Toch blijft dit voor ons een lastige casus. We hebben een artseneed afgelegd met als een van de grondbeginselen ‘weldoen’.

DE VRAAG

Door mee te werken aan een thuisbevalling van iemand die geen bloedtransfusie wenst, wordt de mogelijkheid tot het voorkómen van gezondheidsschade ingeperkt. Wij kennen de risico’s, en dan voelt meegaan in een plan waarin we die risico’s niet maximaal kunnen afdekken, toch als tekortschieten. Naar jezelf, naar de moeder, en niet in de laatste plaats ook naar het kind.

Hoe vindt u dat een ziekenhuis in zo’n casus moet (kunnen) optreden? 

Petra Bakker, gynaecoloog, Amsterdam UMC

Christianne de Groot, gynaecoloog, Amsterdam UMC

Joke Smink, jurist

Guy Widdershoven, ethicus

DE DESKUNDIGE

Instemmen met de wens van deze vrouw is in overeenstemming met het principe van geïnformeerde toestemming en weigering zoals bepaald in de WGBO. Geneeskundig handelen is niet een kwestie van alles of niets maar is een in samenspraak met de patiënt afgestemde (deel)behandeling. Dit is de onderliggende gedachte bij shared decision making. De patiënt vertelt de hulpverlener over diens waarden en levensvisie, en de hulpverlener vertelt patiënt wat hij of zij, dit in overweging nemende, haar kan bieden. Het is maatwerk. Dan ontstaat een geïnformeerde behandelovereenkomst. Dat de voorgenomen behandeling bij een complicatie niet optimaal is, doet er dan niet toe.

In geval van Simone is het simpel. De vrouw vertelde de hulpverleners dat zij vanuit haar geloofsovertuiging geen bloed toegediend wil krijgen. Alle andere zorg wil zij wel. Een goed hulpverlener zal dan een plan op maat maken en daarbij rekening houden met de door de patiënt aangegeven beperking.

Er is zeker geen conflict, zoals gynaecoloog Kleiverda terecht opmerkt. Er is een overeenkomst waarbij, gezien de restricties, men op het best mogelijke scenario is voorbereid. Hierbij wordt de patiënt in haar waarde gelaten. En dat is een groot goed. Dat is moreel juist handelen.

Oud-huisarts Jan Dijk zou de patiënt, als deze blijft volharden in de restrictieve behandeling, verzoeken een andere huisarts te zoeken en GGD-arts Barends zou de wil van de beslissingsbekwame patiënt willen overrulen en lijkt zelfs gedwongen behandeling te overwegen. Deze twee artsen handelen paternalistisch en zijn klaarblijkelijk niet bereid tot shared decision making, hetgeen niet meer van deze tijd is en onethisch is, maar ook nog eens respectloos naar de hulp vragende zwangere en niet in overeenstemming met de artseneed.

Erwin Kompanje

klinisch ethicus Erasmus MC Rotterdam

gynaecologie de kwestie bevalling obstetrie geboorte
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Naam bij de redactie bekend

    ,

    18-06-2019 16:47

    Ik heb bij deze kwestie (MC 23/2019: 26) het perspectief van de baby gemist. Het kind dat, op het moment dat de kwestie gaat spelen, levensvatbaar is en vanuit ieder juridisch en/of ethisch standpunt recht op leven heeft. Misschien wil het geen Jehov...a’s getuige zijn en niet samen met de moeder uit ideologisch oogpunt sterven aan een in principe behandelbare aandoening.
    Ik kan berusten in het respecteren van de wens van de vrouw en haar geen bloedtransfusie geven. Maar ik zou wel serieus willen bediscussiëren of het leven van de baby wel gered mag worden – desnoods zonder de toestemming van de ouders, naar analogie van wat nu ook gebeurt met al wel geboren kinderen. Kortom, ik zou als behandelaar willen bediscussiëren of – als het nodig is – een spoedsectio op de stervende vrouw kan en mag worden uitgevoerd om het kind te redden, zoals we dat ook doen bij alle andere foetussen in nood.

  • Wim van der Pol

    (ziekenhuis)apotheker niet praktiserend, Delft

    10-06-2019 01:20

    Bij deze casus en haar commentaren ontbreekt volgens mij belangrijke informatie over de juiste behandeling van Jehova getuigen met verhoogd risico. De wereldorganisatie heeft uitgebreide, goed onderbouwde documentatie verzameld hoe te handelen bij bl...oedverlies en hoe dit te voorkomen. Deze informatie heb ik in het verleden van een regiocoordinator ontvangen, en bestudeerd. Het "ompraten" van een JG patiënt heeft geen enkele zin en is afgaande op de documenten niet nodig. Autologe bloedtransfusie en het toedienen van alternatieven voor bloedproducten zijn mogelijk, maar vereisen enige ervaring, welke in Nederland zeer zeker toegankelijk is. Situaties als deze kunnen gelukkig voorbereid worden en een goede beheersing van de risico's is sowieso vanzelfsprekend. Voor mij is de medisch-ethische discussie niet nodig. De JG organisatie bestaat al langer dan vandaag.

  • J. Nihom

    neuroloog, Enschede

    07-06-2019 20:01

    Lees ik nou goed dat hier betoogd wordt dat het wel of niet accepteren van een bloedtransfusie een voorwaarde is geworden om thuis te mogen bevallen?

  • Marloes van Ierland-van Leeuwen

    Mdl arts , AMSTERDAM

    08-05-2019 07:21

    40 jaar geleden vertelde mijn vader, chirurg, het volgende verhaal. Een Jehova getuige moest aan maagkanker geopereerd worden en wilde geen bloed krijgen. Mijn vader vroeg: maar wat gebeurt er dan als ik u bloed moet geven. De Jehova getuige antwoord...de: dan kom ik niet in de hemel. Mijn vader dacht even na en zei: maar als ik u geen bloed kan geven en u gaat dood door de operatie dan kom ik niet in de hemel. Dus u mag kiezen. De Jehova getuige antwoordde daarop: OK als het moet geef het me dan maar, maar vertel het niet aan mij. Zo kwam er een oplossing voor beide partijen.

  • Gunilla Kleiverda

    Gynaecoloog, Amsterdam

    07-05-2019 17:57

    Adviseren is een kerntaak van professionals. Hierbij hoort kennis dat informed consent vragen niet altijd verkrijgen impliceert. Na informatieverstrekking over voor- en nadelen en het bespreken van risico’s en alternatieven, kan een patiënt besluiten... tot informed refusal: het weigeren van de geadviseerde zorg. Soms ligt hier een andere risicoperceptie aan te grondslag, soms negatieve ervaringen in de zorg of een andere levensovertuiging. De leidraad verloskundige zorg buiten richtlijnen van de NVOG/KNOV https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/02/Leidraad-Verloskundige-zorg-buiten-richtlijnen-1.0-30-11-2015.pdf geeft in een zorgvuldig opgesteld stappenplan aan hoe te handelen in dergelijke situaties. De auteurs stellen dat er in dit geval van informed refusal sprake is van een conflict. Het zou beter zijn dit te framen als een verschil van mening over de meest optimale zorg. Een conflict roept associaties op met strijd. Een verschil van mening vraagt om een gezamenlijk zoektocht naar een oplossing met wederzijds respect. Uiteraard is een slechte afloop bij een thuispartus voor alle betrokkenen afgrijselijk, niet in het minst voor de partner en kinderen, maar ook voor betrokken zorgverleners. Net als in alle andere situaties waarbij het wel opvolgen van gegeven adviezen morbiditeit of mortaliteit waarschijnlijk had kunnen voorkomen. Het siert het Amsterdam UMC dat zij ‘meerwerkt’ aan een thuispartus. Alhoewel de eerste lijns verloskundige de partus begeleidt, wordt constructief meegedacht over optimale zorg in deze setting. Waarom er niet geconcludeerd wordt dat er ‘welgedaan’ is, blijft de vraag. ‘Wel doen’ betekent toch dat in het geval van informed refusal gezocht wordt naar een second best oplossing? Door het conflict als geslaagde uitdaging te framen is het conflict van de baan. Meegaan in een plan waarin je niet alle risico’s maximaal kunt afdekken is in dat kader professioneel. Het omgaan met bijbehorende emoties is iets wat aandacht en training behoeft.

  • Gerard de Vries

    Arts Maatschappij en Gezondheid, Gouda

    07-05-2019 01:29

    Inderdaad een mooie casus die me terug doet denken aan een situatie waar ik bijna 30 jaar geleden mee geconfronteerd werd. In Zambia. Een jonge vrouw werd in het ziekenhuis gebracht met amenorroe en buikpijn. Ze was bleek en had een lage bloeddruk. E...en abdominale tap toonde vrij bloed in de buikholte. Geen moeilijke (en ook geen zeldzame) diagnose: een gebarsten buitenbaarmoederlijke zwangerschap ('ruptured ectopic pregnancy') met ook maar één remedie. De OK werd klaar gemaakt en de anesthesist ging bij haar langs. Vanwege haar lage Hb en lage bloeddruk, wilde hij vooraf 1-2 zakjes bloed geven, maar dat weigerde ze vanwege haar Jehova geloofsovertuiging. Zonder operatie een wisse dood. En de anesthesist weigerde narcose zonder vooraf het bloed te geven, want hij was bang voor een 'dood op tafel', met zoals hij zei 'investigations'. Ik zat er mee in m'n maag, te gast in een ander land. Gelukkig had het ziekenhuis een telefoon en kon ik de PMO (provincial medical doctor) bellen. Zijn advies was (ook) dat deze vrouw het zelfbeschikkingsrecht had om de transfusie te weigeren, ook al zou dat haar dood betekenen. De volgende ochtend zat ze rechtop in bed, aan de pap. Maar 's middags collabeerde ze, toen ik de ronde deed en fluisterde dat ze akkoord ging met een 'autotransfusie', zolang ze maar niet met het bloed van de OK kwam. Dat van die autotransfusie hadden we uitgelegd, maar weigerde ze ook. Een andere anesthesist had deze zaterdag dienst en was bereid om op die voorwaarde haar narcose te geven. En zo gebeurde het. Voor wie deze 'tropentruc' niet kent. Met een pollepel schep je het vrije bloed tijdens de operatie uit de buik en zorgt dat het gezeefd van klonten in een fles of bloedzak met citraat komt. Alles uiteraard onder steriele omstandigheden. Tijdens de OK kun je meestal al 1 of 2 zakken/flessen teruggeven. Het heeft haar leven (en vele anderen) gered.

  • Wouter Barends

    GGD-arts, sociaal geneeskundige, Amsterdam

    07-05-2019 00:48

    Het is mooi dat in de casus de WGBO genoemd wordt. In mijn werk met psychiatrische en verslaafde patiënten kwam weigering vaak voor. Dat beperkte inderdaad de behandelmogelijkheden, maar de WGBO biedt ook de mogelijkheid om - bij levensgevaar - die w...eigering te overrulen , een ambulance te bestellen en de patient in de ambulance te werken en patiënt naar het ziekenhuis voor de noodzakelijke zorg te vervoeren.

  • Dirk J van Leeuwen

    mdl arts , Amsterdam

    06-05-2019 23:10

    Mooie vraag!
    1. De patient moet begeleid worden door een team dat de Jehova getuige begrijpt en - hoe onverdraaglijk ook voor velen (incl mezelf) - start met de autonomie van de patient. Vroege uitleg van risico's zijn belangrijk. Het vaststel...len dat dit de vrije wil van een wilsbekwame patient is is een ander belangrijk element. Onze rol is minder oordelen, nog minder om trucjes te verzinnen om het dilemma te omzeilen en meer om te zien hoe we op integere wijze er het beste ervan kunnen maken. Wat de samenleving daarvoor aan extras moet ophoesten laat ik maar even terzijde......
    2. Het verbloedingsrisico zonder transfusie is kennelijk sterk verhoogd (geschat op 40-60x) vergeleken met patiënten die wel getransfundeerd kunnen worden.
    3. Begeleiding dient te gebeuren met een team en laagdrempelige, vroegtijdige verwijzing naar een expert centrum incl obstetrische zorg, anesthesiologie, hematologie, interventie radioloog, geestelijk verzorger en ethisch adviseur. Expertise is in de benadering van deze problematiek kan niet zonder kennis van een specialist in optimale toepassingen van transfusie alternatieven.
    4. Behandelaar/ ziekenhuis moet vroegtijdig duidelijk maken of het ingesteld is op deze problematiek (protocollen).

    Met de secularisering van de samenleving hebben we waarschijnlijk steeds minder kennis over complexe religieuze vragen van onze patiënten. We kunnen ons daar niet te gemakkelijk van afmaken gelet op onze ethische verplichtingen waaronder respect voor culturen en waarden, autonomie en "goed doen", "geen kwaad doen". Een kind in utero of daarbuiten laten overlijden aan de gevolgen van het geloof van de ouders een apart dilemma.

    Mij helpt soms bij dergelijke zaken: Orr RD Medical Ethics and the Faith factor. Eerdmans Publishing Company, Cambridge UK, 2009. Komt uit Christelijk perspectief maar veel waardevolle informatie van zeer ervaren ethicus.

  • Kees Lugtmeier

    oud-huisarts, niet praktiserend, Harlingen

    06-05-2019 23:01

    De uiterste consequentie van de wil van deze vrouw is, dat ze kan sterven. Ik kan niet anders dan haar recht op weigeren respecteren, als alle pogingen haar tot andere gedachten te brengen zijn mislukt.

  • G van gelder

    anesthesioloog-intensivist, Breda

    06-05-2019 22:58

    Thuisbevallen wordt in het algemeen beschouwd als veilig; maar in deze casus blijkt dat het nog veiliger kan! We eten sllemaal dat bloedtransfusie veel nadelen heeft en tot een minimum beperkt dient te worden, zie de gangbare protocollen..
    Deze hand...elswijze dient dus voor iedere patiënte te gaan gelden , als onderzoek idd aantoont dat het de kwaliteit/veiligheid verbetert. En niet alleen voor de patiënte die roept geen bloedtransfusie te willen hebben op basis van bijgeloof of relligie.

  • Jan Dijk

    huisarts niet praktizerend, Amsterdam

    06-05-2019 20:23

    In mijn praktijkleven heb ik eenmaal gehoord dat een vrouw op die manier is overleden. Was het als huisarts mijn patiënte en haar kind geweest, dan had ik het gevoel gehad een kind vermoord te hebben. In dat geval zou ik ernstig overwogen hebben mijn... praktijk neer te leggen. Een patiënt die iets dergelijks ook wilde heb ik verzocht een andere huisarts te kiezen. Ze stapte van haar besluit af. Natuurlijk, zuinig zijn met bloedtransfusie is mogelijk. Maar wanneer de nood daar is - nee, dan heb je geen keus. Er is een ander mens bij betrokken. Het kind.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.