De Kwestie
4 minuten leestijd
huisartsgeneeskunde

Wie is hier nu eigenlijk de poortarts?

12 reacties

De Kwestie

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig.  In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen.

Hieronder vraagt huisarts Yenal Izci zich af hoe het komt dat de poortwachtersrol van huisartsen stelselmatig wordt ondergraven en hoe die trend, waar hij steeds vaker tegenaan loopt, gekeerd kan worden.

Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel.

Heeft u ook een casus die u wilt delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van 'De Kwestie'. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.

De vraag

Zoals alle medici in ons land weten, is de huisarts de poortarts van onze gezondheidszorg. De huisarts beslist welke patiënten er in de eigen praktijk behandeld kunnen worden, naar paramedici verwezen moeten worden of door moeten naar de tweede lijn.
Als huisarts in opleiding word ik de laatste tijd vaker geconfronteerd met patiënten die een verwijsbrief vragen nadat ze al een afspraak hebben gemaakt bij een specialist. Hoe kan dit, waar gaat dit mis? Ik zal het probleem illustreren met een casus, die ik recentelijk heb meegemaakt.

Een patiënt komt met zijn partner op mijn spreekuur vanwege toename van dyspnoe en hoesten bij COPD. We besluiten uiteindelijk samen dat ik zal overleggen met de longarts en patiënt daarna zal bellen voor het vervolg.
Net op het moment dat ze de spreekkamer verlaten, komt de partner met het bekende ‘deurknopfenomeen’. Zij waren twee dagen geleden bij haar neurochirurg en deze heeft voor aanstaande dinsdag een MRI voor haar partner afgesproken vanwege rugklachten.
De laatste episode ‘rugklachten’ in ons huisartseninformatiesysteem dateert van april 2010. Ik heb de heer de afgelopen maanden zeer frequent gezien vanwege zijn COPD, maar rugklachten zijn nooit ter sprake gekomen. ‘Moet u daar nog een brief voor schrijven, dokter?’ Ik vind het maar gek en meld dat ik er achteraan zal gaan en erop terugkom.
Ik besluit de neurochirurg te bellen. Via het secretariaat krijg ik te horen dat er inderdaad een dossier voor meneer is geopend toen hij daar met zijn partner was, en er is inderdaad, door de neurochirurg zelf, een MRI aangevraagd.
Ik zeg dat ik onder deze omstandigheden geen verwijsbrief zal schrijven en dat de neurochirurg mij mag bellen als hij vragen heeft. Hierna blijft het stil.
Om te voorkomen dat de patiënt het slachtoffer wordt, roep ik hem op voor mijn spreekuur om ook zijn rugklachten te bespreken. Ik laat de MRI uiteindelijk in overleg met de patiënt en de polikliniek neurochirurgie annuleren, omdat het aspecifieke rugklachten betreft.

Deze casus staat niet op zichzelf. Het valt mij op dat er in de tweede lijn steeds vaker afspraken worden gemaakt zonder verwijzing van een huisarts. In het geval van reeds bekende patiënten, bij wie een dbc is verlopen, kan ik me dit vaak wel voorstellen en honoreer ik verzoeken voor nieuwe verwijsbrieven c.q. verlenging van verwijzingen.
Bij patiënten die nog niet bekend zijn in de tweede lijn heb ik daar meer moeite mee. Mijns inziens komt op die manier de samenwerking tussen eerste en tweede lijn onder druk te staan. De huisarts wordt voor het blok gezet, doordat er al afspraken zijn gemaakt, maar alleen ‘het briefje’ nog ontbreekt. Als de huisarts ‘het briefje’ weigert, kan dat de relatie met de patiënt schaden. Als de huisarts niet weigert, beloont hij daarmee dergelijk gedrag en zal de patiënt gaan denken dat hij dit bij andere specialisten ook zo kan regelen! Waar houdt het dan op?


De deskundige

Wie is hier nu eigenlijk de poortarts, vraagt huisarts Izci zich af in dit herkenbare praktijkdilemma. Deze vraag is op zich eenvoudig te beantwoorden. In Nederland hebben we glasheldere afspraken over verwijzingen: de huisarts is en blijft de poortwachter. Dat dient zowel het belang van de patiënt als het overkoepelende maatschappelijke belang. Daarover bestaat geen discussie.

Maar wat te doen bij een inbreuk op deze rol? De praktijk is immers weerbarstig: ‘Als de huisarts “het briefje” weigert, kan dat de relatie met de patiënt schaden. Als de huisarts niet weigert, beloont hij dergelijk gedrag en zal de patiënt gaan denken dat hij dit bij andere specialisten ook zo kan regelen!’ Hier beschrijft de huisarts de kern van het dilemma. Moet hij kiezen voor service aan de patiënt of voor verantwoorde zorg? Wat hij ook kiest, hij zal blijven zitten met een onbevredigend gevoel. Dilemma's zijn morele vraagstukken en dwingen tot een keuze: of-of. Of is hier sprake van een paradox, een schijnbare tegenstelling, die je kunt oplossen met en-en?

In de onderliggende waardes van de eerste en tweede lijn zit altijd het gezamenlijke belang en daarmee ook de oplossing van deze kwestie. Deze huisarts heeft dat goed gezien. Hij komt tegemoet aan de patiënt en levert tegelijkertijd verantwoorde zorg. Tot slot adresseert hij het issue daar waar het hoort te liggen, bij de neurochirurg. Met directe feedback tracht hij het systeem te herstellen.

De verleiding kan er altijd zijn: voor patiënten om de huisarts onder druk te zetten voor een verwijzing of deze juist te om-zeilen, voor een collega om de poortwachtersfunctie een keer te negeren. Denk en handel dan in termen van en-en.

Leidraad in deze kwestie is het verlenen van patiëntgerichte én verantwoorde zorg. Dat heeft deze huisarts gedaan en daar zal de neurochirurg het ongetwijfeld mee eens zijn.

Giliam Kuijpers, kinderarts en directeur beleid KNMG

huisartsgeneeskunde de kwestie samenwerking communicatie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • H.C. van Hoolwerff

    huisarts, 's-Gravenhage Nederland

    Zeker bekend probleem. Sommige patiënten durven zelfs te verzinnen bij de poli-assistente dat ze hun verwijzing kwijt zijn en zeggen vervolgens tegen hun huisarts dat ze een afspraak kregen op advies van de specialist, maar alleen nog even een verwij...zing nodig hebben. Lang leve Zorgdomein; zonder code geen afspraak; dit moeten dan wel alle poli-assistentes ook weten. Als specialisten daadwerkelijk op genoemde manier gaan verwijzen, lijkt me de rekening voor de specialist! Afspraken over verwijsbeleid dienen met ziekenhuizen te worden afgesproken.

  • C. Uz

    Huisarts, APELDOORN Nederland

    Ik hoop niet dat dit een nieuwe trend wordt. Partners die hun partner (de daadwerkelijke patiënt) vergezellen bij hun specialistenbezoek zouden dan zonder tussenkomst van de eerste lijn een afspraak in de tweede lijn aangeboden krijgen. Ik ben erg be...nieuwd of er meer voorbeelden zullen volgen. Stelt u zich voor dat patiënt A voor controle naar de longarts gaat en dat zijn/haar partner een spirometrie aangeboden krijgt in verband met kortdurende hoestklachten, zonder dat de huisarts heeft beoordeeld. Hoe betaalbaar zou dan ons zorgstelsel zijn?

  • Y. Izci

    Huisarts, DEVENTER Nederland

    Geachte collega Buenen,

    De patiënt waar de MRI voor werd aangevraagd, was de partner van de "werkelijke patiënt" van de neurochirurg. Dus a priori kans niet verhoogd, daar deze patiënt niet door ons / mij verwezen was.

  • A.G. Buenen

    SEH-arts i.o., Eindhoven Nederland

    Hoe verhoudt uw opinie zich tot de zo zwaar bevochten vrije artsenkeuze? Of zijn medisch specialisten daar volgens u van uitgesloten?

    Daarnaast is wel te verklaren waarom een neurochirurg laagdrempeliger een MRI laat doen dan een huisarts. De a prio...ri kans op een ernstige afwijking is vele malen hoger bij een patiënt die bij een neurochirurg komt dan bij een patiënt die bij de huisarts komt.

  • M. de Vries

    arts, AMSTERDAM Nederland

    In bovenstaande casus is de vrije artsenkeuze helemaal niet in het geding. De vrije artsenkeuze gaat niet om of je met je klacht mag kiezen of je naar de huisarts of de specialist gaat, maar om de vrije keuze van arts (specialist) als je eenmaal verw...ezen bent. Dus niet daarvóór. Daar gaan de verzekeraars over. Niet de huisarts.

    Verder is de a priori kans dat er iets ernstig mis is als een patient bij de neurochirurg zit, hoger omdat de huisarts iedereen waar overduidelijk niets ernstigs mee aan de hand is, niet naar de neurochirurg verwijst. Heeft u de casus wel gelezen?

  • Reinier de Groot

    longarts, Stellendam Nederland

    Het valt niet te ontkennen dat er patiënten zonder tussenkomst van de 1e lijn door de specialist worden gezien. Hierbij is het echter lang niet altijd de specialist die de patient aan het spreekuur toevoegt, maar heel vaak is het de patient zelf die ...afspraken heeft gemaakt voor het spreekuur (al dan niet online) en de specialist op zijn spreekuur een patient tegenover hem/haar heeft zonder verwijzing. In dit voorbeeld is het dus niet de actie van de 2e lijn, maar ligt de"fout" bij de patient.

  • P.H.P.L. Lemmens

    huisarts n.p., ALKMAAR Nederland

    De demagogie die doorklinkt in de zinsnede tussen haakjes draagt niet bij aan helder redeneren.
    Collega van Haastert draait een gewenste gang van zaken om. Als bij deze door de KNO-arts geschetste zelfverwijzer, de neurochirurg neurologische symptome...n van wortel- of ruggenmergscompressie vindt, neem ik aan dat hij de huisarts hier van op de hoogte stelt, waarna een verwijzing achteraf kan volgen. Maar dit is wel een uitzonderlijke situatie.
    De spelregels betreffende de verwijzingssystematiek, die we met elkaar hebben opgesteld maakt dat ons gezondheidszorgsysteem goed en betaalbaar functioneert.
    Koesteren zou ik zeggen.

  • R.M.van Haastert

    KNO-arts, Hoorn nl

    Hier wordt de zwarte Piet mijns inziens toch wat teveel bij de 2de lijn gelegd (zie ook de reactie van collega Stellendam). In veel gevallen hebben patienten op eigen initiatief inderdaad reeds een afspraak op de polikliniek gemaakt en gaat men er z...elf van uit dat men het 'briefje van de huisarts' wel even achteraf zal regelen. Een zeer onwenselijke gang van zaken maar niet te wijten aan de medisch specialist. Om 'de patient niet het slachtoffer te laten worden' wordt in deze casus de MRI en de afspraak bij de Neurochirurg afgezegd. Een vreemde gang van zaken. Is dit overlegd met de Neurochirurg of is er alleen een telefoontje met het secretariaat gevoerd? En hoezo 'de patient geen slachtoffer laten worden?' Mijns inziens wordt op deze wijze het gedrag van patient beloond en wordt de Neurochirurg zonder wederhoor in een kwaad daglicht gezet (Ik help de huisarts en de patient hopen dat het inderdaad alleen maar om aspecifieke rugklachten gaat en patient niet binnenkort een parese ontwikkeld...).

  • M. de Vries

    arts, AMSTERDAM Nederland

    Het maken van online afspraken door patienten zonder verwijsbrief, is natuurlijk makkelijk te voorkomen door een grote disclaimer op de website neer te zetten dat het consult voor eigen rekening komt als patient geen verwijsbrief heeft. Een paar rege...ls extra tekst. Of loopt men dan erg veel inkomsten mis?

  • Y. Izci

    Huisarts, DEVENTER Nederland

    Geachte collega van Haastert,

    Zoals u in mijn stuk kunt lezen heb ik de neurochirurg gevraagd mij terug te bellen. Ik heb tot twee maal toe mijn 06 achter gelaten en werd teruggebeld door het secretariaat, in opdracht van de neurochirurg. Hij had e...r zelf geen tijd voor.
    'Om de patiënt niet het slachtoffer te laten worden' heb ik hem onderzocht. De neurochirurg had GEEN lichamelijk onderzoek uitgevoerd (aldus patiënt en partner). We zijn inmiddels een half jaar verder en patiënt is klachtenvrij na enkele fysiotherapeutische behandelingen, en heeft geen dwarslaesie.
    Het gaat mij ook niet om de zwarte Piet ergens neer te leggen, maar aan de hand van een vervelende casus, waarbij mijns inziens de MRI níet is aangevraagd omwille van de patiënt, te kijken waar er een stopteken geplaatst kan worden bij de mensen die zonder een verwijzing van ons een afspraak krijgen in de tweede lijn.
    Zoals collega Bruijn zegt, kunnen we er ook voor kiezen om gewoon niet te verwijzen en afspraken te laten annuleren. Maar volgens mij is het veel en veel makkelijker dat secretaresses in de tweede lijn aan patiënten eerst vragen óf ze al een verwijzing hebben van de huisarts voordat ze een afspraak plannen. Patiënten zonder verwijzing horen eerst terug verwezen te worden, zodat wij niet voor het blok worden gezet.

  • Bart Bruijn

    Huisarts, STREEFKERK Nederland

    Ik vind dit geen dilemma. Ik verwijs alleen als ik verwijs. En anders niet. Achteraf verwijzen kan niet en als de afspraak al is gemaakt, dus er moet een verwijsbrief komen, ook al ben ik het er niet mee eens, dan moet die afspraak maar worden afgeze...gd. Het is niet anders.

    "Dokter, ik kan vanmiddag al terecht, u hoeft alleen maar een briefje te schrijven," is geen valide reden om mijn hele spreekuur vol met mensen die al een afspraak met mij hebben, om te gooien om een patiënt te beoordelen en eventueel (!) te verwijzen. Ook niet als 'de specialist' dat nodig vindt.

    Dus: ik beslis en ik verwijs of niet, na gewetensvolle en zorgvuldige diagnostiek en beoordeling. In mijn tijd en in het tempo, dat op dat moment in mij praktijk mogelijk is. En dat is nooit achteraf en nooit als ik daar geen zeggenschap over blijk te hebben.

    Mijn patiënten weten dat en diegenen die dat niet waarderen, proberen of andere collega's wellicht minder ruggengraat hebben. Dat staat ze vrij.

  • Derk Runhaar

    waarnemend huisarts

    Bij neurochirurgen heb ik dat nog niet meegemaakt. Wel bij orthopeden. En vaak op een subtielere manier. De poli-assistente boekt bijvoorbeeld alvast een afspraak in en instrueert de patiënt "even met de huisarts te bellen voor een briefje". Of nog s...ubtieler. Fysiotherapeuten worden tijdens nascholingen voorzien van 'exclusieve informatie' over welke orthopeed je absoluut moet hebben bij welke gewrichtsklachten en sturen hun patiënten met die opdracht naar de huisarts.

    Tsja... zo werkt marktwerking.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.