Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Karen Konings
23 april 2018 7 minuten leestijd
de kwestie

De Kwestie - Ontbrekende zorgvraag: Falende zorgplicht

Huisarts kan schrijnende situatie niet aanpakken

6 reacties
getty images
getty images

Elke arts in de eerste lijn kan te maken krijgen met patiënten die alle zorg afwijzen. Dat creëert een dilemma want een dokter heeft ook een zorgplicht. Hoe gaat u daarmee om?

Lees onderstaande casussen en het dilemma waar deze arts mee worstelt en reageer onderaan het artikel.

De Kwestie

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek ‘De Kwestie’ legt Medisch Contact praktijkdilemma’s voor aan haar lezers en aan deskundigen. Uw reacties zijn zeer welkom! Reageren kan onderaan dit artikel. Uw reactie kan geselecteerd worden voor plaatsing in het blad.

Heeft u ook een casus die u wilt delen, stuur deze dan naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van ‘De Kwestie’. Publicatie kan ook anoniem, mits uw naam bij de redactie bekend is.

Casus 1

Meneer de Bruin is 71 jaar, schizotypisch, een verstokte einzelgänger en een drinkebroer. Hij leeft al ruim 14 jaar in een zelfgekozen isolement. Op een matrasje op de grond drinkt hij zijn jenever; hij eet minimaal. Hij heeft al ruim 6 jaar dusdanige contracturen van zijn benen, dat hij niet meer op het toilet kan komen. Hij plast in een lege fles en poept op een krant.

Wekelijks wordt de troep opgeruimd door een gespecialiseerd verzorgende die hij vertrouwt. Buren bellen regelmatig dat er ‘iets moet worden gedaan – het kan zo niet langer!’. Maar hij valt niemand lastig, wil graag zo blijven leven, wil niet meer hulp. Toen hij nog kon lopen heeft hij eens zijn heup gebroken en belandde in een verpleeghuis. Dat vond hij de ‘ergst denkbare hel’. Hij heeft me uitdrukkelijk verzocht om hem te respecteren en in zijn eigen huisje op zijn eigen manier te laten sterven wanneer het zijn tijd is. Ik heb toen in zijn diagnoselijst opgenomen: ‘Respectvol accepteer ik zelfverwaarlozing’.

Enkele maanden geleden heeft een wanhopige buurman 112 gebeld en is hij naar het ziekenhuis vervoerd. Op de SEH is hij een beetje gewassen en weer naar huis gestuurd, met inzet van psychiatrie, bemoeizorg en uitbreiding van thuishulp. In het SEH-verslag staat letterlijk: ‘Huisarts is niet in beeld’. De gespecialiseerd verzorgende is ingeschakeld om de hulpverlening binnen te laten. Sindsdien vertrouwt hij niemand meer. De gespecialiseerd verzorgende en mij al helemaal niet meer; wij hebben zijn vertrouwen beschaamd!

Nu dreigt hij door de woningbouwvereniging uit huis te worden gezet vanwege ernstige stankoverlast.

Casus 2

Meneer Zwart (65 jaar) is zwakbegaafd, kreeg op jonge leeftijd een beroerte en heeft een traumatische jeugd gehad. Ondanks zijn cognitieve beperkingen is hij volkomen zelfredzaam en heeft hij al jaren een stabiele latrelatie met een vrouw met soortgelijke beperkingen. Maar als de relatie uitgaat, leidt dat tot een depressie met psychotische ontregeling. Ik start antipsychotica en verwijs hem voor psychiatrische ouderenzorg. Binnen enkele weken is hij weer gestabiliseerd. Weliswaar nog altijd mild psychotisch, maar zonder lijdensdruk – gewoon een beetje apart. Ouderenzorg sluit het dossier. Hij concludeert: ‘ik ben weer beter’, dus stopt hij zijn antipsychotica. Kort daarna krijgt hij bericht dat zijn woningblok zal worden gerenoveerd en dat hem een andere woning wordt aangeboden. Dit triggert zijn psychose: hij denkt dat ik hem afluister via de telefoon, door de brievenbus gluur en zijn huis voor mezelf wil. Ofwel: ik kom er niet meer in! Ik schakel direct opnieuw ouderenzorg in. Maar ook zij komen niet binnen en dus sluiten ze zijn dossier.

Zijn buren bereiden zich inmiddels voor op de verhuizing. Hij probeert ze te waarschuwen dat ze gemanipuleerd worden. Diverse malen leidt dat tot situaties waarbij de politie wordt ingeschakeld. De politie haalt de crisisdienst erbij. Maar aangezien hij geen hulpvraag heeft en er geen gevaarscriteria bestaan, gebeurt er vervolgens niets.

Casus 3

De 78-jarige meneer Grijs is hoogopgeleid en welvarend, maar hij lijdt aan korsakov-dementie. Sinds zijn vrouw is overleden loopt hij elke middag rond 15 uur naar zijn stamkroeg, en neemt rond 20 uur de bus naar huis. Onderweg valt hij soms. Omstanders bellen dan 112, maar hij wil niet naar het ziekenhuis. De ambulanceverpleegkundigen lappen dan zijn wonden op en bellen mij. Ik leg steevast een visite af, maar hij laat me slechts sporadisch binnen.

Zijn zoon vraagt vaak hulp maar alles wat ik regel, belt hij weer af. In zijn stamkroeg is hij een graag geziene gast, hij doet geen vlieg kwaad, maar zijn huis vervuilt, hij valt steeds vaker met steeds ernstiger letsel en hoe vaker ik langskom, hoe vervelender hij me vindt.

casus 4

De heer Zilver, 98 jaar en DM II, woont samen met zijn zoon met asperger. Bij het overnemen van de praktijk ontdek ik dat hij al jaren niet is gecontroleerd voor zijn DM, maar wel drie maal daags metformine gebruikt. Ik bel hem op om een diabetescontrole te plannen. Dan komt zijn zoon op het spreekuur: ‘waar ik me mee bemoei!’. De zoon wil dat ik zijn vader uitschrijf en het dossier aan hem meegeef. Als ik stel dat ik dat alleen mag doen op verzoek van zijn vader, toont hij mij papieren dat hij bewindvoerder is. Ik raadpleeg beroepsrichtlijnen; deze stellen dat een financieel bewindvoerderschap niet verder strekt dan de financiën, en niet geldig is als medische vertegenwoordiger. Ofwel: ik mag het verzoek van de zoon niet inwilligen zonder persoonlijke bevestiging van de patiënt zelf. Dit leidt na diverse discussies met de zoon – ik heb mijn patiënt ondanks vele pogingen nog nooit gezien – tot een patstelling. De zoon wil een tuchtzaak tegen mij aanspannen en ik kondig aan dat ik me gedwongen voel om een melding te doen bij ‘Veilig Thuis’.

Dat is ook gebeurd: ik heb de vertrouwensarts van ‘Veilig Thuis’ ingeschakeld. Deze doet een huisbezoek (komt wèl binnen), en constateert dat meneer Zilver een goed verzorgde en intelligente indruk maakt. Het advies van de vertrouwensarts: ‘draag zorg en de recepten metformine over aan de huisartsenpost’ (sic!). De zoon spant inderdaad een tuchtzaak aan waar ik in het gelijk word gesteld. De zoon wil hiertegen in beroep gaan omdat ik nog altijd zijn vader niet heb uitgeschreven en dus ten onrechte inschrijfgeld verdien aan een man die mij niet wil zien. Mijn rechtsbijstandsadviseur stelt dat ik de kosten van het hoger beroep zelf zal moeten betalen aangezien er ‘een redelijk compromis is aangeboden’, namelijk: dat ik de herhaalrecepten overdraag aan de huisartsenpost en de patiënt uitschrijf.

NB: De namen van deze patiënten zijn niet hun echte namen.

Zorgvraag versus zorgplicht

In alle vier casussen hebben de patiënten geen zorgvraag, maar heb ik wel een zorgplicht. Alhoewel … geen zorgvraag?

Meneer de Bruin vind het naar dat hij nu decubitus heeft en ‘in zijn stront ligt’. Hij waardeerde zijn gespecialiseerd verzorgende en mijn incidentele bezoekjes. Als hij uit zijn huis wordt gezet, belandt hij weer in zijn ‘hel’.

Meneer Zwart lijdt onder zijn paranoia; hij schreeuwt om hulp.

Meneer Grijs heeft pijn van zijn verwondingen en kan nu niet naar zijn stamkroeg.

Meneer Zilver wil kennelijk wel zijn metformine, maar de voorgestelde oplossing – dat de huisartsenpost de herhaalrecepten verzorgt – is niet haalbaar; een huisartsenpost màg geen langlopende recepten voorschrijven.

Falende zorgplicht

Bij alle vier patiënten heb ik een zorgplicht, maar ik faal. Alle hulp die ik inschakel blokkeert op onbehandelbare problematiek omdat er geen ‘hulpvraag’, geen ‘gevaarscriteria’, en ‘geen effectiviteit’ bestaat.

Ik zou veel meer kunnen doen als het mogelijk was om bij meneer De Bruin, meneer Zwart en meneer Grijs over een sleutel te beschikken. Dan konden ik en de gespecialiseerd verzorgende (De Bruin), de SPV-er ouderenzorg (Zwart), een gespecialiseerd verzorgende (Grijs) in ieder geval contact maken en een vertrouwensband opbouwen of herstellen. Alle drie zouden hier – mits er geen druk op hen wordt uitgeoefend – best voor openstaan. Helaas mogen – om begrijpelijke redenen – zorgverleners geen sleutel van een ‘patiënt’ aannemen. Bij meneer Zilver is de weerstand van de zoon tegen inmenging het obstakel. Ook bij hem zou ‘bemoeizorg zonder druk’ waarschijnlijk de deur kunnen openen.

Als de media aandacht zouden besteden aan deze vier casussen dan zou met een beschuldigende vinger naar mij worden gewezen: ‘huisarts weet van schrijnende situatie en doet niets’. Ik ben de enige die niet op grond van ‘objectieve ineffectiviteit’ mijn dossier kan sluiten. Ik heb een zorgplicht!

Collega’s: herkennen jullie deze problematiek? Hoe pakken jullie dergelijke schrijnende situaties aan? Waar liggen de grenzen van zorg?

dr. Karen Konings, huisarts, Maastricht

De deskundige - een reactie van de KNMG

Dwang is laatste redmiddel

Artsen hebben de plicht om voor hun patiënt te zorgen en hem voor schade te behoeden. Dit op grond van de WGBO, de artseneed en de gedragsregels voor artsen. Iedereen, dus ook een arts, die opzettelijk iemand in een hulpeloze toestand achterlaat, is zelfs strafbaar. De zorgplicht houdt echter op als de patiënt categorisch hulp weigert. De patiënt heeft immers recht op bescherming van zijn lichamelijke integriteit (zelfbeschikking).

Het wordt anders als iemand wilsonbekwaam is en niet meer zelf kán beslissen. Dan kan een vertegenwoordiger voor hem beslissen. Blijft de patiënt zich ondanks toestemming van een vertegenwoordiger tegen behandeling verzetten, dan mag hij – kort gezegd – alleen onder dwang worden behandeld om hem tegen zichzelf te beschermen. Vrijheidsberoving is alleen toegestaan als de patiënt door een geestesstoornis een gevaar is voor zichzelf of anderen en als de rechter dwangopname in een BOPZ-instelling nodig acht. De ernst van de situatie is daarbij leidend, en of het gevaar wordt veroorzaakt door de stoornis. Welbewust gekozen gevaar is geen grond voor een dwangopname. Onder voorwaarden kan iemand in de BOPZ-instelling ook onder dwang worden behandeld, of aan andere vrijheidsbeperkende maatregelen worden onderworpen. Gevaar voor zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang kan grond voor een dwangopname zijn. Dwang is echter altijd het laatste redmiddel en er moet steeds worden gezocht naar minder ingrijpende middelen om het gevaar af te wenden. Overreden, vertrouwen winnen, de patiënt ‘verleiden’ tot zorg, behoren tot de zorgplicht.

Soms is dat niet meer effectief. Of dan hulp onder dwang mag worden gegeven, wordt dus bepaald door

1. de vraag of de patiënt een stoornis heeft dan wel wilsonbekwaam is en zo ja, 2. de noodzaak om gevaar of ‘kennelijk ernstig nadeel’ af te wenden. Met name onder de WGBO blijft de vraag natuurlijk of hulp onder dwang mogelijk is zonder dat sprake is van onrechtmatige vrijheidsberoving. Altijd geldt het adagium dat niemand tot het onmogelijke is gehouden.

download dit artikel (pdf)

de kwestie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Joanneke van der Nagel, Psychiater Tactus, Enschede 02-05-2018 11:15

    "Dag Karen,
    Zeer herkenbaar deze kwesties!
    Je schrijft met name over kwetsbare oudere patienten, vaak met psychiatrische problematiek. "Mijn" patienten zijn doorgaans jonger, maar met ook een afgeleefd lijf door jarenlang middelengebruik. Onze bemoeizorgers en woonbegeleiders zijn onvermoeibaar in het in contact blijven komen met deze mensen. Dat lukt ook vaak. Maar somatische/verslavingsgeneeskundige/psychiatrische zorg wordt vaak afgewezen.
    Soms nemen we iemand op met een BOPZ machtiging als het thuis echt de spuigaten uit loopt. De ene keer werkt dat uitstekend en ontstaat er nieuw perspectief. De andere keer bezorgen we onze patienten een trauma er bij. Ook bij ons kijkt (en soms klaagt) de buurt en de media mee als we niet tot dit soort acties over gaan.
    Zouden we als dokters wat kunnen leren van onze bemoeizorgers in het contact leggen met onze patient? Ik denk het wel, maar dat zal het probleem niet oplossen vrees ik. Als 'witte jassen' zijn we voor sommigen verpersoonlijking van 'de maatschappij', of 'de overheid', of een andere institutie die voor hen vreemd of bedreigend is.
    Goede raad is duur, en in het geval van de tuchtzaak niet betaald door de verzekering (bizar). Bij ons helpt een (multidisicplinair) moreel beraad nog wel eens om als betrokken zorgverlener een afgewogen keuze te maken (tussen meerdere kwaden) en je daarin door je collega's gesteund te voelen. De huisarts is hierbij van harte welkom!"

  • Rob de Vries Lentsch, waarnemend huisarts, Lelystad 04-04-2018 09:47

    "Om dit soort situaties te managen moet je als huisarts erg veel tijd beschikbaar hebben. In Lelystad hadden wij vanuit de GGD het meldpunt vervuiling/verwaarlozing die de zaak coordineerde. Het meest belangrijk is dat er qua beleid datgene gebeurt wat de patient wil, en bij ontbreken van geestelijke vermogens getracht wordt de wensen hieromtrent in te vullen, in overleg met familie, buren, naasten, mantelzorgers. Een vergelijkbare situatie doet zich voor bij mensen in een stervensfase en verlaagd bewustzijn. Iemand behoeden voor onnodige schade is daarbij een belangrijk uitgangspunt, en moet je iemand soms tegen zijn wil tegen zichzelf beschermen vanuit het bestewil principe. Bij veel negatieve reacties uit de omgeving kan het prettig zijn met meerdere huisartsen zo'n situatie te bespreken en soms de patient naar een andere collega over te dragen. Ik heb momenteel een patient die zo lastig te behandelen is dat zij in een carrousel zit van instellingen, waarbij zij per 3 maanden wordt overgeplaatst omdat de zorg dan niet meer houdbaar is vanwege agressief gedrag."

  • Willemiek Kooijman, psychiater, Haarlem 03-04-2018 23:12

    "Is in plaats van "Waar liggen de grenzen van zorg?" de vraag niet meer: waar, en bij wie, ligt de grens van de zorgplicht? Ik denk dat deze zorgplicht zeker niet alleen bij de huisarts ligt zoals hierboven wordt geschetst. Welke zorgverantwoordelijkheid neemt de SPV ouderenzorg op zich, waar is het wijkteam en op welke manier wordt de impasse in het zorgaanbod gedeeld en in gezamenlijk overleg met alle betrokken professionals besproken? Ook de maatschappelijke professionals, zoals bewindvoerders (of de rechters via het aanvragen van een RM zoals eerder genoemd). Zorgplicht kan en mag m.i. in dergelijke situaties nooit alleen bij één professional liggen. De ander daarop aanspreken en wakker schudden kan nodig zijn, maar vooral je eigen verantwoordelijkheid als professional 'begrenzen'."

  • Maurice Debije, psychiater, Maastricht 24-03-2018 15:15

    "De betrokkenheid bij deze patienten is hartverwarmend, de machteloosheid schrijnend. Veel ernstige psychiatrische stoornissen gaan nu eenmaal gepaard met een gebrek aan ziekte-besef en - inzicht. Dit geldt niet alleen voor de patiënt in kwestie, maar soms ook voor diens familie.. In het GGZ-jargon moet er een hulpvraag zijn: wie dat ooit bedacht heeft en of dit Evidence Based is, weet ik niet, maar betekent dit dat we demente patienten maar aan hun lot moeten overlaten, omdat ze geen of een inadequate hulpvraag hebben? Overigens ben ik van mening dat er in deze situaties wel degelijk sprake is van gevaarszetting. Ik laat zelf graag het laatste woord aan de rechter over. Niet iedere psychiater denkt daar hetzelfde over en ook rechters kunnen zeer verschillend oordelen over dezelfde geneeskundige verklaring ter verkrijging van een Rechtelijke Machtiging. De RM kan trouwens omgezet worden in een Voorwaardelijke Machtiging, waarmee de patiënt onder strikte voorwaarden (zoals gebruik medicatie, toelaten thuiszorg) met ontslag kan. Juist voor dit soort casuïstiek kan mede vanwege de soms heel vervelende impact, zowel persoonlijk als professioneel, een intervisiegroep een belangrijke steunpilaar vormen. Hopelijk gaat onze betrokkenheid niet ten onder in de schier eindeloze burocratie in de zorg en worden we geen loket voor hulpvragen."

  • Peter Sleutelberg, huisarts, niet praktiserend, Schagen 23-03-2018 11:33

    "Ik heb verschillende patiënten gehad in de loop van 32 jaar die passen bij de beschrijvingen die boven zijn verteld. Het grootste probleem was steeds de druk van derden, mn buren, vrijwilligsters, professionele hulpverleners. Het was altijd moeilijk uit te leggen waarom je "niets" deed, dat wil zeggen de situatie met respect voor de afwijzing van zorg accepteerde, met weinig regie op de achtergrond, maar wel met een toeziend oog. Meestal eindigde verhaal het met een opname door een ongeval, of ontregeling. Soms kreeg ik dan verwijten over mijn hoofd vanuit de betrokken ziekenhuizen die de situatie ook niet begrepen. Dat voelde erg naar."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.