Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Column

Shared decision making is drijfzand

Een piloot inventariseert ook niet eerst de wensen van de passagiers

23 reacties

Een aantal jaar geleden zat ik met een oncologisch akkefietje aan de andere kant van de tafel en ik voelde me ondanks mijn opleiding tot arts een bange, afhankelijke patiënt die daardoor verminderd cognitief functioneerde en wat regressief hoopte dat de dokter zo goed mogelijk voor me zou zorgen.

Tenzij het om een borstvergroting bij Bergman Clinics gaat,
zijn de meeste patiënten geen consumenten, maar afhankelijke individuen die hunkeren naar een arts met expertise, empathie en kennis om hun lijden te verlichten. De patiënt zal vooral moeten vertrouwen op de kwaliteit van de zorg, omdat goede zorg lastig meetbaar is, in tegenstelling tot de service en kwaliteit van keukenboer of autoverkoper. Hulpverlening
blijft dan ook wezenlijk anders dan dienstverlening

(Cense WH, Contractmodel versus vertrouwensmodel, MC 39/1991: 1153).

Shared decision making (SDM) is een jong feelgoodbegrip, waar vooral theoretische deskundigen opgewonden van raken. Het wordt meestal gedefinieerd als ‘een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past’.

Voor mij valt SDM onder de hoeratermen zoals samenwerking, kwaliteitszorg en transparantie: niemand haalt het in zijn hoofd om ertegen te zijn en je kunt er grof geld mee verdienen omdat het lastig meetbaar is en altijd beter kan.

Voorstanders betogen dat SDM tot effectievere zorg kan leiden en dat de relatie tussen behandelaar en patiënt erop vooruitgaat als je weet wat er speelt en wat de beweegredenen zijn achter een bepaalde keuze. Meewarig hypothetiseren diezelfde voorstanders dat veel artsen niet staan te trappelen, waarschijnlijk omdat ze ‘deze aanpak stressvol vinden, de nodige communicatieve vaardigheden missen of denken dat de patiënt het niet aankan’. Ten slotte valt mij op dat voorstanders altijd getikte voorbeelden uit de praktijk gebruiken om het belang van SDM te illustreren met uiteraard een glansrol voor de ‘botte chirurg’: ‘ja mevrouwtje, elke goede behandeling heeft bijwerkingen, dus ook chemotherapie, daar moet u niet zo moeilijk over doen’.

Achter SDM zitten echter een aantal essentiële denkfouten, waardoor het wat mij betreft drijfzand is en blijft, hoe enthousiast bestuurders, besluiters en zelfs de politiek ook moge zijn in het licht van het doorgeschoten maakbaarheidsdenken.

SDM suggereert dat de patiënt kan meebeslissen over zaken die simpelweg onder de professionele standaard vallen van de arts. De arts verantwoordt primair zelf wat binnen de gegeven ruimte de juiste benadering is en vervolgens staat het de patiënt vrij om hierop te reageren.

Daarnaast impliceert SDM dat afhankelijkheid gelijkstaat aan verlies van autonomie, terwijl het om verschillende concepten gaat. Pas als je geïntubeerd op de ic ligt of met een inbewaringstelling in een separeercel belandt, ben je afhankelijk en ook je autonomie kwijt. Met SDM verbloem je de afhankelijkheidsrol van de patiënt, terwijl je die in het kader van echte transparantie juist beter kunt benoemen.

De piloot in een vliegtuig maakt ook niet eerst een rondje door
de cabine om te inventariseren wat de wensen van de passagiers zijn, om uiteindelijk tot een gemeenschappelijk besluit te komen over route en kruissnelheid!

Esther van Fenema

download artikel (pdf)

  • Esther van Fenema

    Esther van Fenema is psychiater in het LUMC, is professioneel violiste en is interviewster bij online opinieplatform Café Weltschmerz. Ze is gepromoveerd op de toepassing van richtlijnen in de ggz.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Cornelis Bruijninckx, chirurg, Rotterdam 24-11-2016 19:25

    "Esther van Fennema relativeert terecht de 'hype' die rondom SDM lijkt te zijn ontstaan. Teveel mensen interpreteren dit proces als een model waarin de patiënt na de nodige voorlichting moet beslissen voor welke behandeling hij wel of niet gaat. Dat is echter niet wat dit model nastreeft. Het maken van de 'decision is shares', hetgeen betekent dat ook de arts moet aangeven wat hij denkt dat, - gegeven de omstandigheden van betrokkene -, de beste keus zou zijn en waarom. De arts moet zich daarvoor dus goed op de hoogte (laten) stellen van de omstandigheden van betrokkene. Het gaat er niet om wat hij zou doen in zijn omstandigheden, maar wat hij zou doen als hij in de schoenen van betrokkene zou staan. SDM vereist, naast optimale kennis en kunde van ziektebeeld en behandelingsmogelijkheden, inleving van de arts in de situatie van zijn patiënt, geven van een begrijpelijke uiteenzetting van behandelopties, aanmoedigen van stellen van vragen en vermogen dit geheel in een samenvattende conclusie te presenteren waarbij de verschillende behandelopties nadrukkelijk gewaardeerd worden. De vergelijking van het werk van artsen met piloten steekt mij al vele jaren en gaat ook in dit geval mank."

  • Caroline Spencer, huisarts, Schoorl 23-11-2016 00:08

    "Mijn eerdere reactie, en de daarop volgende reacties op het artikel Shared decision making laat zien hoe verschillend je een blog kunt lezen, en waar je de nadruk op kunt leggen. Ikzelf werd getriggerd door de eerst alinea in het blog waarin zij meldt dat zij als oncologisch patiente bemerkte dat zij geen goede kandidaat was voor wat dan voor "shared decision making" doorgaat. Ik ga zelf elke 2 maanden met een vriendin naar de oncoloog, en zij heeft een gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij is een intelligente vrouw, en toch valt zij elke bezoek uiteen van de stress. Shared decision making is dan niet zo eenvoudig. Aan haar gevraagd, zou zij liever willen dansen met een dokter, gewoon door op zijn/haar voeten te gaan staan en meegenomen te worden. Zij ervaart echter dat ze heeft moeten zoeken naar iemand die dat voor haar wilde doen: die de beslissing presenteerde, en enkel de argumentatie met haar deelde, zodat zij dit op zich wel heeft ervaren als een shared decision making. Strikt genomen wordt dan niet de beslissing om aan een bepaalde behandeling de voorkeur te geven gedeeld, enkel alleen helder gemaakt waarom tot deze beslissing is gekomen. Dus de laatste keer was haar commentaar: "toch door met de fulvestrant, maar nu met overtuiging". Want zelf kiezen tussen tamoxifen of fulvestrant was gewoon niet mogelijk. Ik ben wat geschrokken van de felheid van de discussie, en zou willen opmerken dat ik zeker een voorstander van SDM ben, en dat ik in het blog ook niet lees dat de schrijfster zelf een felle tegenstander is, maar dat zij wat mij betreft aangeeft dat het drijfzand wordt als we geen eenduidige definitie hanteren (waardoor "over de schutting gooien" ook als SDM wordt gedefinieerd), en ook niet stilstaan bij de beperkingen die SDM kan hebben.
    "

  • Daisy Janssen, specialist ouderengeneeskunde , Herten 22-11-2016 13:08

    "Collega van Fenema schrijft in haar column “Shared decision-making is drijfzand” in Medisch Contact 45 dat shared decision-making een feel-good begrip is met essentiële denkfouten. Ze stelt dat een piloot ook niet de wensen van de passagiers inventariseert om tot een gemeenschappelijk besluit te komen over route en kruissnelheid. Als specialist ouderengeneeskunde / kaderarts palliatieve zorg ken ik de uitdagingen van shared decision-making heel goed. Toch denk ik dat collega van Fenema hier essentiële denkfouten maakt. De passagiers in het vliegtuig hebben zelf bepaald dat ze gaan vliegen en waar ze naar toe vliegen. Het is het vak van de piloot om ervoor te zorgen dat de passagiers veilig op hun bestemming aankomen. Zo is het ook met shared decision-making. Het is het vak van de arts om de diagnostische mogelijkheden en behandelopties vast te stellen. Het is echter ook het vak van de arts om de voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden te bespreken met de patiënt en samen met de patiënt tot een voor hem of haar optimale behandeling te komen. De ene patiënt heeft meer behoefte aan regievoering over zijn behandeling dan de andere patiënt en deze gewenste rol in de besluitvorming exploreren is dan ook een onderdeel van shared decision-making. Zeker bij patiënten met een chronische aandoening is shared decision-making van belang om de behandeling af te stemmen op de individuele waarden en doelen van de patiënt. We weten immers dat patiënten met chronische aandoeningen heel goed in staat zijn om keuzes te maken over hun behandeling, afhankelijk van de belasting van de behandeling, de te verwachten uitkomst en de kans op een negatieve uitkomst (Janssen et al. Chest 2011). Shared decision-making is geen eenvoudige taak, zeker niet bij ernstig zieke patiënten of patiënten met cognitieve problemen. Dat maakt het geen “feel-good begrip”, maar een complexe vaardigheid waar wij als artsen in getraind moeten worden. "

  • Willem van Daal, radiotherapeut np, Nijmegen 21-11-2016 21:09

    "De vergelijking met de piloot deugt inderdaad niet. In de oncologie doen zich veel situaties voor waarbij twee behandelingen naar hetzelfde doel kunnen leiden maar waarbij een groot verschil in de bijwerkingen de kwaliteit van leven bepaalt. Het is onmogelijk en wettelijk (WGBO) ook niet toegestaan om patiënten daarover niet te informeren en niet samen met hun de beslissing daarover te nemen. De vergelijking van Fenema had bijvoorbeeld als volgt gekund : Als u naar Londen moet reizen wilt u dan met het vliegtuig, met de trein, of eventueel met de boot en de trein ? "

  • Paul Bocken, arts, docent en patiënt met soms een cardiovasculair akkefietje, Culemborg 19-11-2016 13:15

    "Door de recente reactie van de schrijfster van deze column zal het isolement waarin deze denkwijze zich bevindt alleen maar dieper worden. De klok inderdaad jaren terug. Het 'wegredeneren' van reacties van artsen èn patiënten als 'emotioneel', 'razend', 'projectie op', onvoldoende vanuit cortex gestuurd', terwijl er enkel op een kennistekort wordt gewezen - ach als we dan toch in de denkwijze van de psychiater blijven, dan zou er sprake kunnen zijn van een narcistische krenking die de gedachtewisseling belemmert. Daar kan men misschien maar beter geduldig mee omgaan, en het blijven uitleggen en vragen stellen - zoals de vraag waarop de auteur van de column eigenlijk haar stelling baseert dat SDM als kerngedachte zou hebben dat 'afhankelijkheid verlies van autonomie' zou 'impliceren', laat staan dat autonomie onaantastbaar en heilig zou zijn. Als patiënt heb ik voldoende momenten gekend dat ik afhankelijkheid en autonomie heel goed met elkaar in balans kon krijgen - met hulp van dokters die ik het hoogst heb zitten, en die, by the way, mijn therapietrouw het meest hebben bevorderd. Een arts die de neiging heeft zich te isoleren, bevordert bij niemand therapietrouw, dat zou ik wel eens onderzocht willen zien."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.