Reumatologie in stroomversnelling
1 reactieDe afgelopen 35 jaar is de kwaliteit van leven voor reumapatiënten enorm toegenomen. Anno 1981 viel aan reuma weinig te doen: rust houden, aanpassingen regelen, pijn bestrijden. Een reumapatiënt werd pas behandeld als er al gewrichtsschade was. Nu is alles er juist op gericht om dat te voorkómen. Een succesverhaal met een belangrijke Nederlandse bijdrage.
Onder de noemer reuma vallen ruim tweehonderd verschillende ziektebeelden, waarvan reumatoïde artritis (RA) het meest bekend is. Vergeleken met de jaren tachtig is de kwaliteit van leven van RA-patiënten sterk verbeterd: minder last van pijn, moeheid en van gewrichten die nauwelijks te gebruiken zijn. Dit is voor een groot deel te danken aan fundamenteel onderzoek naar het functioneren van het immuunsysteem. Dit onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat door immuuncellen geproduceerde pro-inflammatoire cytokines essentieel zijn in het chronische ontstekingsproces. De meest effectieve basismedicamenten in de behandeling van RA, prednison (1950) en methotrexaat (1980), hebben een direct doch weinig specifiek effect op cellen van het immuunsysteem. De techniek van de monoklonale antilichamen heeft het inmiddels mogelijk gemaakt relevante cytokines (zoals TNFα, IL-6) specifiek te blokkeren, met een verbluffend resultaat. De introductie van deze (dure) geneesmiddelen in Nederland is relatief soepel verlopen; op verzoek van de toenmalige minister Borst heeft de beroepsvereniging van reumatologen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie) spelregels opgesteld waaronder deze medicamenten vergoed zouden kunnen worden. Dit heeft ertoe geleid dat Nederlandse RA-patiënten tot de eerste ter wereld behoorden die op adequate wijze met deze middelen behandeld konden worden.
Een van mijn patiënten is een vrouw die op haar 22ste RA kreeg in een agressieve vorm; ze was behandeld met goudinjecties, perioden met glucocorticoïden en sinds ik haar in 1984 leerde kennen met methotrexaat. Haar werk als datatypiste had ze moeten opgeven. Ze was getrouwd, maar had gezien haar ernstige deformaties bewust ervoor ‘gekozen’ om geen kinderen te krijgen. Er waren perioden dat ze volledig van haar man afhankelijk was, maar bij perioden kon zij zich grotendeels zelfstandig redden. Haar leven veranderde op slag toen zij met TNFα-blokkade behandeld werd en na een halfjaar kwam een glunderend echtpaar mij vragen hoe het zat met TNFα en vaccinaties; ze hadden een reis naar Tanzania geboekt.
Iedere reumatoloog uit die tijd heeft dergelijke succesverhalen meegemaakt en mede hierdoor is een geweldige stimulans ontstaan om voor alle, en juist ook beginnende RA-patiënten de behandeling te verbeteren. Op verschillende plaatsen werd onderzoek naar de meest effectieve behandelstrategieën opgestart, onder andere in de regio Utrecht. Aangetoond werd dat snelle, actieve behandeling heel veel uitmaakt voor de lange termijn; wanneer het in de beginfase van de ziekte lukt schade te voorkomen, is de uitkomst op lange termijn (5-10 jaar) heel veel beter. Dankzij goede samenwerking met de eerste lijn (transmurale afspraken tussen LHV en NVR) en het instellen van vroege-artritispoliklinieken (met wachttijden onder de veertien dagen) lukt het in Nederland om de diagnose RA snel te stellen en direct intensieve therapie te beginnen.
Het succes van deze benadering wordt geïllustreerd in de recentelijk gepubliceerde U Act Early-studie (The Lancet, 23 juli 2016), waar bij Nederlandse patiënten met beginnende RA de diagnose vroeg werd gesteld en behandeling binnen een maand kon worden gestart: 80 procent kwam in volledige remissie, van wie 50 procent binnen twaalf weken, indien ze direct een biological kregen. Een derde van de patiënten had ook binnen twee jaar geen chronische medicatie meer nodig.
Volledig tevreden ben ik natuurlijk nog niet, liefst zie ik dat alle RA-patiënten in remissie zijn, en bij voorkeur zonder langdurig gebruik van (dure) geneesmiddelen. In Nederland zijn we bevoorrecht dat we vele mogelijkheden voor RA-patiënten hebben. Wereldwijd – te beginnen met Europa – ligt dat beslist anders. We zullen moeten blijven investeren in (basaal) onderzoek om de kwaliteit van leven van de vele reumapatiënten te verbeteren. Ultieme doel is de ziekte zo vroeg op te sporen dat we deze in de kiem kunnen smoren met effectieve en betaalbare middelen; 35 jaar geleden was dat een utopie, nu kan het realiteit worden.
Hans Bijlsma, hoogleraar reumatologie, UMC Utrecht
Wim van der Pol
Counselor, Delft
Wat fijn om over de verbetering van de RA behandeling te lezen. Ik herinner mij die discussie over het inzetten van de nieuwe middelen. Ik weet nog dat ik me ergerde over het gebruik van het begrip duur. Wat is duur zei ik steeds wanneer je de vitali...teit van de patient betrekt in de discussie. Dat andere landen zo terughoudend zijn, zou ik best wel eens uitgezocht willen hebben. Aan de beschikbaarheid van de biologicals zal het toch niet liggen?