Blogs & columns
Miquel Ekkelenkamp
Miquel Ekkelenkamp
2 minuten leestijd
Column

Perversiteiten

4 reacties

‘Perverse prikkels’: een officiële definitie voor het begrip is er niet, maar ik zou het zelf omschrijven als stimulansen die leiden tot gedrag tegenstrijdig aan dat wat wordt beoogd, met maatschappelijk onwenselijke uitkomsten. Wellicht ten overvloede, die prikkels zijn steevast financieel van aard, niet sensorisch, laat staan seksueel. Zeker in de zorg blijken er een hoop van te zijn, al worden er regelmatig zaken onder geschaard waar passendere bewoordingen voor bestaan.

Neem bijvoorbeeld de malafide zorgver­leners die ingrepen declareren die nooit hebben plaats­gevonden, ingrepen verrichten die onnodig (duur) zijn, of zich schuldig maken aan upcoding: een duurdere diagnose uitboeken dan de patiënt verdient. Je hoort dit weleens verklaard worden als ‘het gevolg van de perverse prikkels’, maar dat is onzinnig. Dit zijn de zorgequivalenten van een greep in de kas doen bij de supermarkt. De bijpassende juridische termen zijn diefstal en oplichting.

Een andere perverse, winstgedreven strategie is om voor je zorgproduct de maximaal haalbare prijs te vragen, zonder rekening te houden met wat redelijk is. Sommige economen juichen dit zogenaamde value-based pricing toe als een zegening van de vrije markt, maar het is natuurlijk precies hoe gijzelnemers en Russische hackers hun losgelden vaststellen. De vrije markt is hierin ook nogal een rekbaar begrip. Het opkopen van fabrieken die patentloze middelen maken en dan de prijs vervijftigvoudigen valt daar soms ook onder. De term ‘afpersing’ is hier het meest gepast.

Zelf zou ik de woorden ‘perverse prikkels’ reserveren voor die situaties waarin mensen wel degelijk het juiste wíllen doen, maar door onze vergoedingensystematiek worden gedwongen om ongunstigere keuzes te maken. Bijvoorbeeld wanneer doktersbezoeken moeten worden afgestemd op kalenderjaren, omdat het eigen risico nu eenmaal per jaar wordt afgerekend. Of als we behandelen met middel A, niet omdat het beter of goedkoper is dan B, maar omdat A wél wordt vergoed en B niet. Dat laatste zie ik gebeuren wanneer we de antibiotica voor intraveneuze thuisbehandelingen selecteren: de totale kosten en de inspanningen van de thuiszorg blijken soms minder relevant dan de vraag of de zorgverzekeraar het betaalt.

Dit zijn de zorg­equivalenten van een greep in de kas doen bij de supermarkt

Echte perverse prikkels heb je ook als verbeteringen uitblijven, omdat de kosten en besparingen in verschillende potjes vallen. Dit zien wij bij het regelen van deze intraveneuze thuisbehandelingen door OPAT-teams (outpatient parenteral anti­biotic therapy), die vaak maar moeizaam hun financiering rondkrijgen. OPAT-teams zijn in de regel kostenbesparend (door minder complicaties, minder opname­dagen en vaker tóch gewoon orale therapie), maar die besparingen zijn vaak verborgen en de loonstrookjes van de betrokken medewerkers zijn wél heel zichtbaar. Een aparte dbc ervoor regelen wil vooralsnog ook niet lukken.

Enfin, elk specialisme zal zijn eigen problemen ervaren met de vergoedingen­systematieken. Je kunt slechts hopen dat de juiste persoon bij een verzekeraar geïnteresseerd raakt in die van jouw specifieke patiënten. Alles is uiteindelijk oplosbaar, indien alleen de prikkels pervers zijn en niet de betrokkenen. 

Meer van Miquel Ekkelenkamp:

  • Miquel Ekkelenkamp

    Miquel Ekkelenkamp werkt als arts-microbioloog in het UMC Utrecht. Onder de naam Miquel Bulnes schreef hij al verscheidene romans. Ekkelenkamp was al eerder (2011-2012) columnist voor Medisch Contact.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.J. Mitra

    arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk

    My two cents... Zorgmedewerkers zijn een ster in zelfreflectie en vooral het probleem bij zichzelf zoeken. Logisch; anders dan bij andere beroepsgroepen is dit vaak onderdeel van de opleiding. En daar ligt tegelijkertijd, mijns inziens, ook een belan...grijk deel van het probleem.

    Ik mis in deze opsomming van 'perverse prikkels' die perverse prikkels, die uitgaan van *aan* de zorg werkenden, om op zoek te gaan naar vermeende perverse prikkels bij *in* de zorg werkenden, waardoor in de regel het leven van laatstgenoemden zuur wordt gemaakt met nog meer administratie, die uitgaat van wantrouwen in plaats van vertrouwen.

    Zo is er een bekende 'gezondheidseconoom', die niet erg lang geleden op een social media kanaal zelfs betoogde aan de kant van de dokter in de spreekkamer te willen kunnen meekijken, of die dokter niet toevallig 'onnodige zorgkosten' maakte. Medisch beroepsgeheim was daarbij ook in zijn visie geen belemmering. Inhoudelijke discussie over het onderwerp overigens wel, getuige vrijwel directe blokkade na een kritische reactie vanuit meerdere artsen, waaronder ikzelf, ten aanzien van die 'belemmerende trivialiteiten' van het wettelijk beroepsgeheim en vertrouwen van de patiënt behouden.

    Een systeem dat niet is bedacht door *in* de zorg werkenden, zal op geen enkele manier perfect werken. Als beroepsgroep moeten we ons echter, mijns inziens, ook niet gek laten maken. Tuurlijk zijn er rotte appels, zoals in elke beroepsgroep (overigens naar mijn idee nog altijd substantieel minder). Echter, de enige manier om van die administratieve overhead af te komen en te voorkomen dat nóg meer zorggeld gaat naar *aan* de zorg werkenden in plaats van daadwerkelijke patiëntenzorg, is om collectief een vuist maken.

    Het is een schande, dat we het moeten hebben over centen- en eurowerk in uurtarieven en we bijvoorbeeld fysiotherapiepraktijken moeten zien sluiten omdat ze geacht worden om de facto onder kostprijs te kunnen werken en we nu ook weer van de NZa horen dat de huisartsentarieven in 2025 dalen (terwijl in de echte wereld alle kosten en inflatie stijgen), terwijl er miljarden omgaan in zorggelden, die niet worden besteed aan daadwerkelijke patiëntenzorg, wel vooral aan het almaar steeds uitdijende apparaat daar omheen, waarbij overigens het stijgen van kosten gewoon meegenomen wordt in jaarlijkse salarisverhogingen en bonussen.

    Wie gaat er nog in de zorg willen werken, als dáár niet substantiële stappen tegen worden genomen? Wie gaat er goed voor óns en onze naasten zorgen als wij ook steeds ouder worden? Eerlijk gezegd maak ik mij daar ook echt zorgen over. Niet in het minst omdat ik niet het vertrouwen heb, dat onze nieuwe minister, met nu al een hopeloos track record, hierin het verschil gaat maken.

    [Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 29-10-2024 14:09]

  • N. Fleuren

    specialist ouderengeneeskunde, Amsterdam

    Specialistische thuiszorg (zoals ook OPAT) is een belangrijke stap naar "thuis als het kan" uit het WOZO-programma, maar helaas werkt het verzekeringssysteem hier nog niet aan mee, met dure (en patiëntonvriendelijke) gevolgen.
    Voorbeeld: patiënt wo...ont in een verpleeghuis en krijgt 1x per jaar een infuus zolendroninezuur wegens osteoporose. Specialistische thuiszorg kan dit infuus komen toedienen voor 100 euro. Maar helaas vergoedt de verzekeraar geen verpleegkundige zorg in het verpleeghuis, want daar wordt "verpleging" betaald vanuit de WLZ. Dat is waar, maar helaas bieden noch de WLZ-financiering noch de arbeidsmarkt de gelegenheid om in ieder verpleeghuis hbo-verpleegkundigen aan te nemen die een infuus kunnen aanleggen en bedienen (en die vaardigheid kunnen onderhouden in een verpleeghuis waar dit weinig voorkomt).
    Gevolg: de patiënt wordt met de rolstoeltaxi naar het ziekenhuis vervoerd voor een dagopname. Dit kost de patiënt veel energie, de mantelzorger die mee moet een werkdag en de zorgverzekeraar veel meer geld.
    Vooraf heb ik (vanuit mijn naïviteit dat de zorgverzekeraar dit ook wel te zot voor woorden zou vinden) bij de zorgverzekeraar geïnformeerd of ze toch niet gewoon die 100 euro konden vergoeden. Helaas hing ik eerst een half uur in de wacht, moest ik vervolgens een mail sturen naar de ene afdeling, die me weer verwees naar de andere afdeling, waar ik na een paar weken een reminder achteraan moest sturen waarna ze me weer verwezen naar de eerste afdeling. Einde van het liedje: nee, sorry, de regels zijn dat we geen technische thuiszorg vergoeden, laat die patiënt maar naar het ziekenhuis gaan.
    "Je kunt slechts hopen dat de juiste persoon bij een verzekeraar geïnteresseerd raakt in die van jouw specifieke patiënten." Helaas ga ik die juiste persoon niet meer treffen, want ik laat het voortaan wel uit mijn hoofd om de zorgverzekeraar te (laten) bellen...

  • Wetenschapper , Arnhem

    U weet hier wel heel goed de vinger te leggen op enkele gezondheidszorg dillema's. Helaas ook weer heel actueel gezien de bezuinigingen op preventie, sport, stages/opleidingen... Die lange termijn winst is pas voor een volgend kabinet, dus daar wordt... nu even niet mee gerekend... Terwijl wij wel weten waar dit toe gaat leiden

  • A.M. Brunet de Rochebrune

    Arts M&G

    Helemaal mee eens dat prikkels alleen pervers kunnen zijn en niet de betrokkenen en dat het anders diefstal en oplichting heet.
    Het systeem gaat namelijk uit van betrouwbare zorgverleners die declareren wat is gedaan, niet meer maar ook niet minder....
    Overigens hebben artsen niet alleen last van perverse prikkels maar worden ook op de verkeerde manier geïnformeerd over hoe er moet worden gedeclareerd.
    Daar weerstaan tegen bieden betekent zelf kennis en inzicht hebben over hoe het declaratiesysteem werkt en hoe de financiering en het beleid in het ziekenhuis wordt gemaakt.
    Dat betekent ook dat artsen zelf meer zeggenschap moeten hebben om de juiste inhoudelijke keuzes te maken over het medische beleid. Laat je als artsen niet tegen elkaar uitgespelen binnen het ziekenhuis.
    En als je als arts een probleem ervaart met de vergoedingensystematiek: praat eens met de adviserend geneeskundige/medisch adviseur bij de zorgverzekeraar. Dat is de juiste persoon om over jouw specifieke patiënten te praten.
    Inhoud moet leidend zijn, niet geld.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.