‘Onderzoek’
2 reactiesTijdens onze studie werden wij nog niet zo erg fanatiek gedwongen om te bidden bij een van de heiligste koeien en tegelijkertijd meest valse afgoden van de medische wereld: ‘onderzoek’. Maar het wordt steeds erger lijkt het wel.
Het gevolg van deze vruchteloze obsessie is dat jonge collega’s, aangespoord door ouderen die beter zouden moeten weten, zich er gretig op storten. Het leukste wat ik op dit gebied heb meegemaakt was een grootschalig onderzoek (n=4000) naar de uitkomsten van de behandeling van pneumonie in verpleeghuizen. Het onderzoek sneefde eigenlijk al bij de conceptie, want het bleek onmogelijk om een hanteerbare definitie van het begrip ‘pneumonie’ te vinden. Op zich een fraai resultaat vond ik, maar nee, men ging verder, want ‘onderzoek’ kruipt waar het niet gaan kan. De onderzoekers stelden dat een pneumonie dat ziektebeeld is dat de verpleeghuisarts aanduidt als ‘pneumonie’. De uitkomst was nog grappiger: de behandelde groep kwam er net iets beroerder uit dan de mensen die het zonder antibioticum moesten zien te redden. Waaruit natuurlijk bleek dat verder ‘onderzoek’ nodig was.
Dit is allemaal dertig jaar geleden hoor, en het zou een glimlach van vertedering op menig doorgroefd gelaat moeten toveren, ware het niet dat deze kermis nog steeds in het dorp is. Ik las in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde een artikel van twee jonge collega’s waarin gekeken werd naar de positieve effecten van SSRI’s op CVA-patiënten. Het schijnt dat er aanwijzingen voor zijn dat je beter herstelt van je CVA als je een SSRI slikt. Bij muizen is aangetoond dat ‘na inname van een SSRI meer neuronen en capillairen in het penumbra gevormd worden’. Zo, dat was even de pathofysiologie. In feite het meest fascinerende aspect van het onderwerp, maar deze bijzaak schudt men graag van zich af om zich te storten op de hoofdzaak: statistiek.
Dat is nog wel het ergste aan ‘onderzoek’, het afschuwelijke struikgewas van statistiek, louter doornige heesters, waar de ‘onderzoekers’ je doorheen slepen. Deze twee gebruikten de chi-kwadraattest, categoriale variabelen, multivariate regressieanalyse en zelfs multicollineariteit (sic) (een l’etje te veel?) met de geruststellend bedoelde toevoeging dat het allemaal gedaan is met SPSS versie 21. En wat bevindt zich nu binnen deze vervelende omheining van statistische stekels? Niets. Wat ze zo fraai onderbouwden met al deze begrippen, wordt vervolgens afgebroken, want er mankeerde natuurlijk weer van alles aan de geciteerde trials.
En nooit krijg je antwoord op je brandende vraag of er onder al deze narigheid ergens een steekhoudende mededeling verscholen zit, waardoor het lot van jouw patiënten een gunstige wending kan nemen.
‘Onderzoek’, het lijkt wel kanker, zo onstuitbaar groeit het door, want de conclusie is meestal dat er meer ‘onderzoek’ nodig is. En ik maar hopen dat niemand deze oproep hoort. Nee, ik ben niet gek, er bestaat ook onderzoek zonder aanhalingstekens, maar dat is slechts weinigen gegeven.
pdf
Derk Arts
Arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
'Column'
Dit bericht van Bert Keizer maakte mij kortstondig sprakeloos. Ik vroeg me even af of de redactie de tekst wel had gelezen. Maar uiteraard is een goede discussie altijd welkom, ik vermoed (hoop?) dat Bert Keizer ook enigszins chargeert.
A...ls het punt van de column was geweest dat de kwaliteit van onderzoek te wensen over laat en dat er nodig iets moet gebeuren, was ik het roerend met de auteur eens geweest. Maar in tegenstelling tot een nuttige, leerzame boodschap en misschien een verwijzing naar het Lancet REWARD statement[1], worden er wat losse flodders afgevuurd op 'onderzoek'. Ik sluit mij volledig aan bij kinderarts Paul Brand: wat zou de stand van de medische wetenschap zijn, en daarmee de kwaliteit van de zorg, als de EBM-revolutie zich niet had voorgedaan?
Denkt de auteur echt dat we beter af zouden zijn zonder onderzoek? Of wat is nou precies de boodschap van deze 'column'?
1. http://www.thelancet.com/campaigns/efficiency/statement
Paul Brand
kinderarts, Zwolle
Bert Keizer schrijft over de manier waarop 'onderzoek' tot heilige koe van de moderne geneeskunde is geworden. 'Onderzoek' definieert hij uit de losse pols als onderzoek dat door hem zelf tussen aanhalingstekens wordt geplaatst. Onderzoek zonder aanh...alingstekens bestaat ook, erkent hij, 'maar dat is slechts weinigen gegeven'.
Niet alleen maakt Keizer zich hier schuldig aan de-pot-verwijt-de-ketel-dat-hij-zwart-ziet (hij maakt immers onderzoekers belachelijk die 'pneumonie' definiëren als het ziektebeeld dat verpleeghuisartsen herkennen als pneumonie), ook lijkt de hele EBM-revolutie aan hem voorbij te zijn gegaan. Bert, echt waar: je kunt de validiteit (betrouwbare opzet), relevantie (grootte van het effect) en de toepasbaarheid van elk onderzoek voor jouw praktijk systematisch en snel beoordelen. Als SSRI's bij cva's alleen in proefdieren zijn toegepast is de toepasbaarheid minimaal: dan is toch echt verder onderzoek bij mensen nodig om te kijken of ze daar een relevant effect sorteren. Als antibiotica bij een door de verpleeghuisarts vastgestelde pneumonie niet effectiever zijn dan placebo, en het onderzoek is valide opgezet, dan moeten verpleeghuisartsen hun indicatiestelling voor antibiotica bij deze patiënten heroverwegen, of hun definitie of diagnose van pneumonie verbeteren. Ook dan is verder onderzoek nodig. Het feit dat een onderzoek nieuwe vragen oproept die met verder onderzoek beantwoord moeten worden is geen diskwalificatie van het nut van onderzoek. De geneeskunde ontwikkelt zich voortdurend, en gelukkig laten we ons bij het aanpassen van onze inzichten vooral leiden door de resultaten van onderzoek. Bert, je bent van harte welkom op onze kinderafdeling waar we elke week meermalen oefenen in het systematisch zoeken, wegen en interpreteren van wetenschappelijk bewijs over vragen die wij klinisch relevant vinden. Dat kan in de ouderengeneeskunde ook.