Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Column

Neuropsychiatrie

Kunnen we binnen de psychiatrie het hoofd koel houden?

6 reacties

In de themabijlage van Medisch Contact van maart dit jaar over psychiatrie lees ik dat Iris Sommer, hoogleraar psychiatrie, ‘staat te popelen om de vruchten van neuroscience toe te passen bij psychiatrische patiënten’. Want ‘het brein is niet meer the black box die sommigen denken dat het is’.

O nee? Laten we eens kijken wat de neuro-anatomen te melden hebben over bijvoorbeeld de cerebrale gebeurtenissen bij depressieven. Ik blader in het even grondige als behoedzame Beeldvorming van het brein, imaging voor psychiaters en psychologen onder redactie van dr. H.E. Hulshoff Pol en dr. A. Aleman, uit 2015.

Worden we wijzer door de scans? Je verwacht op voorhand niet dat ‘depressiviteit’ cerebraal ergens zit, zoals dat het geval is bij de fijne motoriek van de hand. We moeten naar de stemmingsgerelateerde hersendelen. In de scans wordt gekeken naar de hippocampus, de frontale schors, de cortex cingularis anterior, de nucleus caudatus, het putamen, de hypofyse, de amygdala, de temporale cortex en de thalamus. Deze structuren atrofiëren sterk of matig of niet bij depressie. Maar het is niet bekend of deze volumevariaties samenhangen met depressie en weer verdwijnen na herstel.

Het is evenmin duidelijk of de bejubelde en verguisde serotonines hier iets betekenen. Ook wordt er naar connectiviteit gekeken, maar helaas kun je daar twee kanten mee op. Als er heel veel connecties zijn tussen twee hersendelen, dan kan dat op aanjagen of op heftig dempen wijzen. Men denkt wel dat er een verstoorde connectiviteit is tussen corticale en limbische gebieden. Dat is neuronaal voor: ‘gevoelens hebben de overhand’. Ik geef u een citaat om de complexiteit van het probleem te illustreren: ‘Uit twee meta-analyses blijkt dat er bij patiënten met een depressieve stoornis tijdens het verwerken van negatieve stimuli sprake is van verhoogde activiteit van de amygdala, de dorsale cingulaire cortex en de insula. Tegelijkertijd vertonen depressieve patiënten minder activiteit van het dorsale striatum en de dorsolaterale prefrontale cortex. In andere meta-analyses wordt de insula juist verminderd actief gevonden.’

Geen black box nee, maar als het om een neuronaal correlaat van stemmingen gaat, zitten we vooralsnog naar een onontwarbare mierenhoop te kijken. Er is nog een andere reden voor bescheidenheid in deze richting: psychiatrische diagnostiek is zo weinig eenduidig dat niemand goed weet welke diagnose met welke neuronale toestand correleert. Het is heel gewoon dat opeenvolgende psychiaters dezelfde patiënt beschrijven als depressief – fobisch – schizo-affectief – autistisch – en borderliner. Moet dat niet eerst eens opgeschoond worden, voordat we een neuronaal substraat gaan zoeken?

Het optimisme van Sommer is, geloof ik, net zo oud als het artsenvak. Denk aan de vele ‘wonderbaarlijke doorbraken’ die we de afgelopen 75 jaar hebbben doorgemaakt in de oncologie. Rond dementie begint het geroep dat de redding nabij is weer wat te luwen. Misschien kunnen we binnen de psychiatrie het hoofd koel houden? Ik reken er niet op.

<b>Deze column in tijdschriftopmaak (PFD)</b>
  • Bert Keizer

    Bert Keizer is specialist ouderengeneeskunde en filosoof. Sinds 2016 is hij werkzaam voor het Expertisecentrum Euthanasie. Hij schreef maar liefst zeventien jaar voor Medisch Contact.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M. Vasbinder, medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje 16-04-2016 02:00

    "Waarom hebben psychiaters zulke lange tenen. Dat hebben we bij Gøtzsche gezien en nu ook weer bij collega Keizer. Dit soort reacties ziet men ook bij kritiek op dogmatische religieuzen, met dien verschille, dat psychiatrie niet een religie is met één god, maar een religie, waar iedereen zijn eigen godje aanbidt.
    Dat is jammer en belemmert vooruitgang."

  • Namens de redactie van DeJongePsychiater.nl, , 15-04-2016 02:00

    "“Het is heel gewoon dat opeenvolgende psychiaters dezelfde patiënt beschrijven als depressief – fobisch - schizo-affectief – autistisch – en borderliner”, schreef Bert Keizer op 7 april 2016 in het Medisch Contact en hij riep op ‘om het hoofd koel te houden’. In Arts en Auto van dezelfde week schreef een forensisch arts in een paginavullend interview dat antidepressiva “de kans vergroot dat u moordlustig wordt en uw familie ombrengt, de kans dat u gaat drinken en gokken, en oh ja, grote kans dat u, mogelijk blijvend, impotent wordt.” En onlangs kreeg Peter Gøtzsche, de internist die psychiaters met maffia vergelijkt, ruim baan in Medisch Contact om zijn devaluerende mening over psychiaters te ventileren.

    Wij, en met ons vele andere collega’s vragen ons hardop af waarom zoveel verstandige collega’s een uitgesproken maar ongefundeerde mening hebben over de psychiatrie. Meningen die met veel aplomb gebracht worden en onweersproken worden afgedrukt. Het ontbreken van de nuance in die meningen draagt op geen enkele wijze bij aan een constructief debat of meer kwaliteit in de psychiatrie. Sterker nog: de eenzijdige ruimte aan een gesimplificeerde visie op de psychiatrie zal de beeldvorming over de psychiatrie onjuist kleuren. Kritisch zijn is prima, maar overtrokken negatieve beeldvorming is schadelijk. Alsof wij maar wat doen en goede patiëntenzorg niet onze drijfveer is.

    We mogen trots zijn op ons vak en op er al bereikt is. Dat betekent niet dat we er al zijn. Vanuit de praktijk weten we dat er– net als in andere specialismen - grote uitdagingen zijn op het vlak van etiologie, diagnostiek en behandeling. Dáár moeten we ons hard voor maken om de zorg voor onze patiënten te verbeteren. Onjuiste karikaturen over de psychiatrie helpen daarbij niet.

    Bert, kom gerust een keertje langs in onze spreekkamer. Dan laten we zien hoe wij het hoofd proberen koel te houden.

    Namens de redactie van DeJongePsychiater.nl
    Mori van den Bergh
    Linda van Diermen
    Martijn Figee
    Gabriel Jacobs
    Gerben van de Kraats
    Jurjen Luykx
    Martijn van Noorden
    Thomas Pattyn
    Arnt Schellekens
    Jeroen Steenmeijer
    Jurriaan Strous
    Lineke Tak
    Joeri Tijdink
    Christiaan Vinkers
    Anouck Visscher
    Jeroen van Waarde
    Jasper Zandvoord
    "

  • Fedia Jacobs, psychiater , Amstelveen 15-04-2016 02:00

    "Columnist Bert Keizer windt zich in zijn column ‘Kunnen we binnen de psychiatrie het hoofd koel houden?’ op over het enthousiasme van hoogleraar psychiatrie Iris Sommer. Zij ‘staat te popelen om de vruchten van neuroscience toe te passen bij psychiatrische patiënten’ (themabijlage Medisch Contact maart 2016). Zijn opwinding ontleent de columnist aan het bescheiden onthullend karakter tot nu toe van de bevindingen uit neuro-psychiatrisch onderzoek. Hij ontvlamt in een streng, zuur, bevooroordeeld, tendentieus, beledigend en spottend betoog over gebrekkige eenduidigheid van psychiatrische diagnostiek in het algemeen.

    Jammer, dat deze schrijver zijn hoofd niet koel weet te houden. Hij toont geen voeling met de professionele voldoening van veel psychiaters over het beginnend ontrafelen van de onmetelijk uitgebreide geheimen van ons brein. Hij verdiept zich onvoldoende in de actuele stand van zaken in een steeds meer geprotocolleerde en gevalideerde diagnostiek en aanpak van psychiatrische stoornissen. Een proces van kwaliteitsververbetering van de laatste ongeveer 20-25 jaar. Tjonge!

    De moderne psychiater bedient zich van systematische psychiatrische diagnostiek. Belangrijke bouwstenen hiervan: speciële klachtenanamnese, psychiatrische familie- en ‘tractus-anamnese’, biografische anamnese, heteroanamnese, somatische anamnese, medicatie anamnese, sociale- en systemische anamnese en, last but no least, systematisch uitgevoerd psychiatrisch onderzoek. Op indicatie lichamelijk-, laboratorium- of beeldvormend onderzoek. Geen gemakkelijke exercitie. Dit alles leidt tot een bescheiden gepresenteerde holistische theorie over etiologie en pathogenese, tot een diagnose en daaraan gekoppelde via informed consent afgesproken interventies met omschreven uitkomsten.

    Psychiatrische stoornissen en daaraan ontleend menselijk lijden bestaan en vragen om onderzoek, analyse en aanpak; onafhankelijk van onze bekendheid met neuronale en anderszins somatische correlaten. Elke concrete aanvulling op onze kennis hierover wordt enthousiast begroet, door Iris Sommer en met haar heel veel andere beroepsgenoten. Het maakt het vak van psychiater nog boeiender en meer uitdagend dan het al is.
    "

  • Iris Sommer, hoogleraar psychiatrie, Utrecht 15-04-2016 02:00

    "Bert Keizer doet twee observaties:
    1. Een patiënt krijgt soms twee of meer verschillende diagnoses van verschillende psychiaters. Inderdaad, diagnostiek in de psychiatrie, in het bijzonder voor depressie, heeft geen hoge inter-rater reliability.
    2. Onderliggende neurobiologische mechanismen van depressie, bijvoorbeeld connectiviteit tussen hersengebieden, zijn heterogeen. Ook correct: binnen dezelfde brede diagnostische groep kan een neurobiologisch mechanisme sterk verschillen.
    Hij trekt daaruit echter niet de juiste conclusie. Beschrijvend diagnostiek op basis van anamnese en observatie is inherent subjectief en niet accuraat in het voorspellen van behandeleffect. De huidige psychiatrische diagnostiek is scratching the surface. Ook voor internisten is het niet makkelijk om diabetes insipidus te onderscheiden van diabetes mellitus, louter via anamnese. Biomarkers zijn van aanvullende waarde, zowel voor de interne geneeskunde als voor de psychiatrie. Door een diepere laag te meten, bijvoorbeeld hersenconnectiviteit, kunnen homogenere subgroepen worden gedefinieerd, binnen die brede groep ‘depressie’. Studies geven aan dat zulke subtypering het effect van psychotherapie, antidepressiva en focale hersenstimulatie nauwkeuriger kan voorspellen.1-3 Zeker, de biomarkers voor de psychiatrie zijn nog niet klaar voor gebruik. Wanneer dat wel zo zal zijn, is koffiedik kijken. Ik ben daarin een optimist, Bert Keizer niet. De toekomst zal aangeven wie gelijk krijgt.
    Wat de psychiatrie anders maakt dan somatische vakken, is het interpersoonlijk contact tussen patiënt en therapeut dat zo sterk bepalend is voor de uitkomst van therapie, of je nu psychotherapie, medicatie of focale stimulatie toepast; de therapeutische relatie is de basis. Dat maakt de psychiatrie breed en fascinerend. Juist de combinatie van intermenselijk contact en de complexiteit van de hersenen maakt ons vak zo mooi.
    Tot slot, depressie is een gebrek aan hoop. Hoop en perspectief bieden is de belangrijkste werkzame component van het therapeutisch contact. Laat mij daarom mijn optimisme maar behouden.

    Iris Sommer, hoogleraar psychiatrie, Utrecht

    1: Crowther A, Smoski MJ, Minkel J, Moore T, Gibbs D, Petty C, Bizzell J, Schiller CE, Sideris J, Carl H, Dichter GS. Resting-state connectivity predictors of response to psychotherapy in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 2015 Jun;40(7):1659-73.

    2: Patel MJ, Andreescu C, Price JC, Edelman KL, Reynolds CF 3rd, Aizenstein HJ. Machine learning approaches for integrating clinical and imaging features in late-life depression classification and response prediction. Int J Geriatr Psychiatry. 2015 Oct;30(10):1056-67.

    3: Salomons TV, Dunlop K, Kennedy SH, Flint A, Geraci J, Giacobbe P, Downar J. Resting-state cortico-thalamic-striatal connectivity predicts response to dorsomedial prefrontal rTMS in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 2014 Jan;39(2):488-98.
    "

  • Edo Nieweg, kinder- en jeugdpsychiater, GRONINGEN Nederland 13-04-2016 02:00

    "Bert Keizer slaat in zijn column over neuropsychiatrie de spijker op zijn kop. Bescheidenheid over de mogelijkheden van neuroscience bij psychiatrische stoornissen is bij vooraanstaande neuropsychiaters vaak ver te zoeken. Zo schreef de psychiater Insel, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health, in 2009 dat het moeilijk is een precedent te vinden in de geneeskunde voor de revolutie die nu begint in de psychiatrie!

    Een inhoudelijke aanvulling. Keizer noemt twee redenen voor bescheidenheid: de ingewikkeldheid van de hersenen en de geringe betrouwbaarheid van psychiatrische diagnostiek. Naast deze empirische complexiteit en klinische complexiteit had de wittgensteiniaan Keizer nog een derde reden kunnen noemen: conceptuele complexiteit. De definities van psychiatrische stoornissen zijn veranderlijk, de verschijnselen waaruit ze bestaan zijn heterogeen, dimensioneel en aspecifiek. Bovendien zijn psychiatrische stoornissen waardengeladen. Hoe groot de rol van de hersenen en de genen bij een bepaald aspect van gedrag en beleven ook mag zijn, ze bepalen niet welk gedrag en beleven psychiatrisch gestoord is en hoe erg het daarvoor moet zijn. Dat doen we zelf: aan de basis van psychiatrische diagnostische categorieën ligt een veranderlijk en niet zelden controversieel (zie de ADHD discussie) maatschappelijk waardeoordeel. Hoe waarschijnlijk is het dan dat deze categorieën matchen met afwijkingen op het niveau van de genen en de hersenen?
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.