Morele betonrot
10 reactiesBijna tien jaar geleden schreef ik in NRC een opiniestuk met als titel ‘Moedig artsen niet aan om te frauderen’. Mijn schrijven destijds kwam voort uit de diepe verontwaardiging dat we werden gestimuleerd om onze diagnoses aan te passen, zodat ze vergoed werden door de zorgverzekeraars.
Aanleiding was de concrete vraag van een manager of ik een zorgvuldig gediagnosticeerde aanpassingsstoornis wilde veranderen in een depressie door bepaalde symptomen wat meer aan te zetten. ‘Je wil toch niet dat de patiënt de rekening krijgt of dat jij voor niks werkt’, was zijn argument. Ik kon me toen werkelijk niet voorstellen dat deze ontwikkeling zou doorzetten en dat de zorg primair door geld gestuurd zou gaan worden. Terugkijkend natuurlijk hopeloos naïef.
Afgelopen maand was het voorpaginanieuws dat commerciële bedrijven in hoog tempo hun grip op de Nederlandse huisartsenpraktijken verstevigen. Volgens zorgeconoom Xander Koolman maken deze investeerders gebruik van een relatief hoog starttarief, met name in achterstandswijken of buurten met veel ouderen, dat door de zorgverzekeraar wordt uitbetaald per patiënt. Als je vervolgens kunt voorkomen dat deze mensen langskomen in de praktijk heb je ‘een gruwelijk verdienmodel’ te pakken, aldus Koolman in De Telegraaf. De LHV uitte grote zorgen: ‘Het is voor de gezondheid van patiënten cruciaal dat ze op een vaste huisarts kunnen terugvallen als dat nodig is. Het is juist de arts die de patiënt door en door kent, die het meteen ziet als er echt iets aan de hand is. Als een praktijk dat niet kan bieden, dan tornen zij aan onze kernwaarden en dat is zorgelijk.’
We laten toe dat mensen die hulpbehoevend zijn een interessant verdienmodel zijn geworden
Zeker zorgelijk, want het fundament van goede zorg wordt neergezet door onze professionele waardenset. Parameters zoals ervaring en expertise laten zich lastig vangen in de aandelenstaten van een grote investeerder. Empathie, betrokkenheid en zorgzaamheid hebben geen toegevoegde waarde voor de jaarcijfers.
Zonder noemenswaardige discussie gedogen we al jaren winstoptimalisatie in de zorg, waarmee we toelaten dat mensen die hulpbehoevend zijn een interessant verdienmodel zijn geworden. Een tendens met ernstige bijwerkingen. Als je de patiënt niet zelf in de ogen hoeft te kijken is het namelijk een koud kunstje om bijvoorbeeld het aantal zorgminuten tot een minimum te beperken.
Financiering is een wezenlijk aspect van de zorg, maar als primaire uitkomstmaat tast ze onze waardenset aan en ontstaat er morele betonrot. Stel dat het Concertgebouworkest financieel in zwaar weer verkeert en ‘gered’ wordt door een grote investeerder uit Qatar. De enige voorwaarden zijn dat er geen muziek van Joodse componisten meer wordt gespeeld en dat de vrouwelijke musici gesluierd op het podium zitten. Ik denk dat een dergelijke ontwikkeling meer ophef zou veroorzaken dan wat er nu in de zorg gebeurt, terwijl onze kernwaarden dagelijks onder druk staan.
We gehoorzamen klakkeloos onze zetbazen en laten onze professionele waarden steeds meer los onder het motto ‘ik vind het ook niet oké, maar ja, het is nou eenmaal niet anders’.
Het begint met minder douchen in het verpleeghuis en het schrappen van de creatieve therapie voor ernstig zieke psychiatrische patiënten. Het eindigt met de onherroepelijke teloorgang van onze beschaving.
Meer van Esther van Fenema
F.A.W.M. Derksen
ex huisarts, nu wetenschappelijk onderzoeker Radboudumc, DOETINCHEM
Ik vind dat we ons in de zorg moeten heroriënteren op de twee eenheid in de arts patiënt communicatie. Ik vind dat het veel meer moet gaan over gekend en gezien worden. Met mij vinden dat vele jonge mensen, jonge wetenschappers en jonge artsen. De ev...idence van empathie en compassie (evidence based zorg) en bevestiging van hun plaats in de humane dimensie van de communicatie moet er worden neergezet. De twee-eenheid beschrijven als ingrediënt voor het versterken van zowel de zinvolheid van de arts-patiëntrelatie als voor het gevoel van bezieling binnen de zorg. Bewustwording van een kantelmoment in de zorg is aan de orde, er moet een strategie ontwikkeld worden om de nadruk op het biomedische efficiencymodel te verminderen en die van een model met het accent op effectievere menselijke communicatie te versterken. Wat zien we in de zorg: 1 op de 4 jonge artsen (AIOS of jonge specialisten) denkt na over stoppen met de opleiding vanwege: hoge administratielast, gemis aan tijd en aandacht en aan werkelijk contact met de patiënt, geen werk in deeltijd mogelijk, dominantie van conservatieve mores en anciënniteitsblokkades in het zkhs. We zien dat patiënten ontevreden zijn over de benadering (geen aardige artsen en geen veilig gevoel in het zkhs) en ze missen het menselijke element in de communicatie. We zien de keuze van ziekenhuizen voor efficiëntie (robotisering, AI en depersonalisatie); ze hopen zo zwarte cijfers te schrijven. Wat zien we in de resultaten van onderzoeken van jonge wetenschappers? Er is evidence over de effectiviteit van empathie en compassie op de patiënt, de arts en de communicatie; soft skills met solid evidence. Patiënten en AIOS vinden compassie, medemenselijk contact en een holistische benadering essentieel. Afbraak van de arts-patiënt relatie door depersonalisatie van de patiënt is direct gerelateerd aan burn-out en uitval van jonge artsen. Positieve reflexie en interacties van de patiënt (n.a.v. het ervaren van empathie en compassie) geeft meer zinvolle werksituatie en meer werkplezier voor artsen. En als laatste blijkt dat excellente jonge artsen (beoordeeld door patiënten en collegae)naast kennis en competentie tot communicatie vooral een menselijke en empathische persoonlijkheid bezitten.
Ik vind dat er genoeg redenen zijn om deze werelden samen te brengen en te proberen ziekenhuizen en artsenorganisatie van deze waarden te overtuigen.
Frans Derksen, ex huisarts en wetenschappelijk onderzoeker.
H.C. van Gorsel
Arts en ervaringsdeskundige , Amsterdam
Helemaal mee eens. Niet alleen vindt een patiënt een arts die daadwerkelijk luistert naar het probleem aardiger dan eentje die alleen symptomen uit het eigen lijstje afvinkt, maar de kans dat de arts dan het juiste probleem gaat behandelen neemt ook ...toe.
H.C. van Gorsel
Arts en ervaringsdeskundige, Amsterdam
Het is een heel basale denkfout dat zorg hetzelfde werkt als een markt. Politieke partijen die nog steeds denken dat concurrentie, onderhandelen op prijs en budget plafonds tot betere zorg leidt zouden eens wakker moeten worden. De patiënt is in dat... denkmodel inderdaad een product, en moet volgens een vaste richtlijn protocollaire behandeling krijgen. Dat dit lang niet altijd passend is voor het probleem doet er niet toe want het behandelaanbod is leidend, niet de hulp behoefte van de patiënt. Het is hoog tijd dat vanuit de zorgprofessionals een andere werkwijze wordt afgedwongen wil het lukken om de professionele autonomie terug te krijgen en weer echt passende zorg te gaan verlenen aan de mensen die dat nodig hebben.
I.E. van Hövell tot Westervlier - Ullmann
Huisarts
Eens. Zorg is een voorziening, waar we samen geld voor inleggen om er in geval van nood gebruik van te kunnen maken. Dat maakt dat het klassieke marktmodel faalt; bij een markt creëert de vraag het aanbod, maar hier wordt het aanbod bepaald door onze... inleg.
Dat wil zeggen: het product zorg kan op. En als het op is, omdat het beschikbare budget en meer wordt uitgegeven, dan is het op. Wat we nu doen, is vanuit het marktsysteem steeds nieuw aanbod creëren voor weer meer vraag voor weer meer aanbod om financieel te compenseren dat de zorg opraakt. Dat aanbod bevindt zich steeds meer buiten onze gezamenlijke inleg, omdat daar nog wel wat te halen valt, en steeds meer van het reguliere aanbod wordt niet meer vergoed vanuit onze gezamenlijke inleg, omdat het niet meer past.
Deze reactie vanuit het marktdenken versnelt het proces alleen maar. We moeten hiermee stoppen.
I.E. van Hövell tot Westervlier - Ullmann
Huisarts
Een cardioloog draagt zorg voor het hart, een longarts voor de longen, een dermatoloog voor de huid en een huisarts voor de continuïteit. Dat is wezenlijk. Wat hoop ik dat we dit kunnen bewaken, ondanks dat de financiering van huisartsenzorg leunt op... inkomsten uit inschrijvingen en niet het verlenen van zorg. Ondanks dat de drempel voor praktijkhouderschap hierdoor is verhoogd met ondertussen op de achtergrond een moeizaam vestigingsklimaat. Ondanks de concurrentie vanuit oa commerciële partijen. Ik hoop dat we bij onszelf te rade kunnen; wat willen we voor onszelf en onze geliefden? En dan kiezen voor onszelf door te kiezen voor elkaar en een groter belang.
M.J.G.F. Pluijgers-van der Velden
Strategisch Zorgadvies , Utrecht
Het vraagstuk gaat (als je van een afstandje kijkt) ook over de (formele) positionering van de arts.
Het gaat om zeggenschap en verantwoordelijkheden.
Als register compliance officer kijk ik met een andere bril.
Hoe zit het juridisch en organisator...isch?
Ofwel….
Als we naar de eed van Hippocrates kijken…. waar ligt dan het (formele) daadwerkelijk zeggenschap over die aspecten uit de eed?
De positionering van de arts… die is in 20 jaar veel veranderd.
[Reactie gewijzigd door Pluijgers-van der Velden, Mireille op 21-01-2023 08:14]
G.R.I. Slock
huisarts, sluis
Het contracteren van zorg die je niet van plan bent te leveren en die je bij gebrek aan personeel zelfs nooit kan regelen is inderdaad een lucratief businessmodel aan het worden in Nederland, en dit duidt inderdaad op ernstige morele betonrot.
Dit i...s eenvoudig op te lossen door zorgverleners direct te betalen ipv via instellingen.
Als de overheid toch een instelling contracteert dan moet deze kunnen aantonen voldoende fte personeel op de loonlijst te hebben om de gecontracteerde zorg te kunnen leveren. Dergelijke personeelsnormen zijn in de buurlanden zeer gewoon maar Nederland weigert halsstarrig om zorgverleners te betalen, blijkbaar een taboe in tijden van 'marktwerking'.
A.M. Brunet de Rochebrune-Loog
arts Maatschappij en Gezondheid
Is het (DSM-)'systeem' de schuldige of is de autonomie van de geneeskundig specialist in de GGZ in het geding?
De arts is toch verantwoordelijk voor de diagnose en de behandeling en niet de manager?
Overigens was het besluit tot afschaffen van de ...vergoeding van behandeling bij de diagnose 'aanpassingsstoornis' door het Ministerie van VWS genomen en zeker niet op aanraden van de adviserend geneeskundigen bij zorgverzekeraars, integendeel! Het advies was niet doen, want penny wise-pound foulish en onderzoek en statistiek worden daardoor beïnvloed.
Maar daarnaast hebben tegelijkertijd de behandelaren in de GGZ hun autonomie verloren.
Waar is de GGZ-instelling nog met een medisch directeur, die verantwoordelijkheid deelt met de medische staf voor het medisch beleid en die tegengas kan geven aan de grote aantallen niet-medisch opgeleide managers en bestuur? Elke arts zou toch zeggenschap moeten hebben over het medische organisatie-beleid in de instelling? Het gaat niet alleen om het 'kunstje doen' maar ook aansturen van de medische organisatie van de zorg in de organisatie.
Ook de grote uitstroom naar zelfstandige zorgverleners (ZZP) is een versterkende factor. Vraag is of dit nu een gevolg of oorzaak is en of dit komt door het 'systeem' of door het verlies van zeggenschap.
H. van der Pol
psychiater, Heerenveen
Maar de betonrot in de psychiatrie is al begonnen met de invoering van de DSM en het omarmen hiervan door zoveel psychiaters. Het hierop gebaseerde DBC-systeem is destijds door vooraanstaande collega's met het nodige enthousiasme ingevoerd... Een cla...ssificatiesysteem wat hooguit voor bepaalde onderzoeksdoeleinden nuttig had kunnen zijn maar nooit in de dagelijkse praktijk had mogen worden ingevoerd. Het is een geheel theoretisch en gekunsteld systeem wat op geen enkele manier op de dagelijkse praktijk past. En het zo nodig aanpassen van een diagnose op papier van aanpassingsstoornis naar depressie heb ik dan ook nooit als echt problematisch ervaren omdat beide 'diagnoses' vrijwel niks zeggen over wat er aan de hand is en al helemaal over wat er zou moeten gebeuren. Natuurlijk is zo'n handelwijze absurd, maar binnen een absurd systeem kan dat niet anders.
[Reactie gewijzigd door op 18-01-2023 18:08]
J.M. Keppel Hesselink
farmacoloog-arts, Bosch en Duin
Dat heet de doos van Pandora is open gemaakt. Of de geest weer in de fles te krijgen is? Vermoedelijk niet. De maatschappij toont allerlei kenmerken van een systeem in involutie. Of misschien beter, de westerse maatschappij toont allerlei kenmerken v...an decadentie. Het is dansen op de vulkaan. Bijna iedereen met een tunnelvisie. De DSM was ontworpen voor onderzoek en statistiek. Dan moet je dezelfde taal spreken. Maar vervolgens heeft men de veelkleurige werkelijkheid geperst in een zwart-wit cartoon.
Ook hoe ontwarren we de Gordiaanse knoop nu?
Herman van Praag wees er in de 70ger jaren al op dat elke psychiatrische aandoening het best omschreven kon worden op basis van een aantal kenmerken, de symptomatologie, de etiologie, de pathogenese en het beloop. Maar je, we zijn symptomen gaan turven. Dat wil zeggen de Amerikanen. Helaas zijn we mee gaan doen. Het is aan de tijd om ons af te wenden van de Amerikaanse domme en simpele dogma's van de psychiatrie. Gewoon terug naar onze genuanceerde Europese benadering. Ja, laten we dat gewoon doen. Ik doe mee!