Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Column

Mopperzucht en wantrouwen - Marcel Levi

6 reacties

In de laatste versie van het opleidingsblad van onze regio beschrijft Sarah Gans, chirurge in opleiding, haar ervaring met een patiënt die evident een galsteenkoliek had, maar die weigerde van de Spoedeisende Hulp te vertrekken alvorens er een CT-scan was gedaan. Inderdaad komt het steeds vaker voor dat patiënten diagnostiek of behandeling eisen die volgens de beste medische standaarden en richtlijnen niet zinvol of soms zelfs potentieel schadelijk is. Mondigheid wordt soms vertaald in claimend gedrag waarbij de patiënt of familie op hoge toon een (zoveelste) verwijzing, scan, bloedtest of antibioticakuur eist. Natuurlijk is de beste remedie om de patiënt ervan te overtuigen dat deze zaken niet nodig of zinnig en misschien zelfs wel schadelijk zijn. Dat deed Sarah Gans ook, waarbij ze alle gesprekstechniek, communicatieve vaardigheden, empathie en alles wat je in een competentiegedreven opleiding nog meer leert, in de strijd gooide. Maar de patiënt leek alleen maar bozer te worden en begon te dreigen met klachten en tuchtrechtclaims.

In The British Medical Journal van afgelopen maand werd bij bijna 25.000 Amerikaanse artsen de relatie tussen aanvraaggedrag van artsen en de kans op een klacht of een malpractice claim beschreven. Hoe uitbundiger het aanvraaggedrag van de arts, hoe kleiner de kans op een claim. Internisten die zinnig omgingen met diagnostiek hadden een vijf keer zo grote kans op een claim (1,5% per jaar) als collega’s die in de bovenste 20 procent van veel diagnostiek verkeerden en voor zes andere grote specialismen was dit net zo. Verder bevestigde dit onderzoek dat gynaecologen die meer keizersneden doen – uiteraard gecorrigeerd voor indicatie – twee keer minder kans hebben op een klacht of een claim. Een relatie tussen het al dan niet terecht zijn van een claim en veel of weinig aanvragen leek er niet te zijn.

Bij een patiënt die onterecht diagnostiek en behandeling eist kost praten, geruststellen, redeneren en overtuigen veel tijd en met een volle wachtkamer gaat het grijpen naar het lab-aanvraagformulier of een verwijsbrief stukken sneller. De patiënt is daarmee slecht geholpen maar wel dik tevreden, een paradoxale en voor veel artsen onbevredigende situatie. Het centrale issue in dit dilemma is natuurlijk vertrouwen. Als de patiënt de dokter die hem helpt volledig vertrouwt, zal hij of zij eerder geneigd zijn om op het oordeel van de arts af te gaan. Een extra reden dus om sterk te investeren in het vertrouwen dat patiënten en artsen in elkaar moeten hebben: een niet geringe opgave in dit tijdsgewricht van – vooral ook door media aangewakkerde – algemene mopperzucht en wantrouwen.

Er zit natuurlijk ook een financiële kant aan het opeisen van zinloze diagnostiek en behandeling. Verschillende onderzoeken tonen dat defensieve geneeskunde gepaard gaat met aanzienlijk hogere kosten van gezondheidszorg. In de Verenigde Staten wordt dit zelfs becijferd op een extra 60 miljard dollar. Hoewel wij minder defensieve geneeskunde en minder juridische claims kennen, zal dit toch ook in ons land het nodige kosten. En in een tijd waarin eindeloos gezeurd kan worden over een paar euro meer premie voor de zorgverzekering, is dat een relevant gegeven. Zou – naast optimaliseren van het vertrouwen van patiënten in onze gezondheidszorg – een deel van de oplossing zijn om het generieke eigen risico af te schaffen en te vervangen door betaling voor diagnostiek en behandeling die niet nodig is, maar wel door de patiënt wordt geëist?

Marcel Levi


<b>Deze column als PDF</b>
  • Marcel Levi

    Marcel Levi is internist, voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G.J. Jager, Radioloog, Wijchen Nederland 06-12-2015 01:00

    "Uit een eerder column van Levi (“Continue Geneeskunde 31-07-2015) begreep ik dat overbodig aanvullend onderzoek en onnodige procedures voorkomt uit “versnipperde zorg”. “In een krampachtige poging toch grip te krijgen op een te gefragmenteerde medische follow-up ligt kennelijk de drempel laag om (pseudo-) zekerheid te zoeken bij een CT-scan of een buisje bloed.”
    Nu ligt het aan drammende patiënten die geen vertrouwen hebben in de dokter. Als radioloog willen we graag helpen bij het afhouden van onnodig onderzoek. Helaas hebben artsen zich blijkbaar te veel geïdentificeerd met de patiënt en kunnen ze heel goed spiegelen. Wij worden dan ook met regelmaat geconfronteerd met een drammende arts die per se een onnodig onderzoek wil onder dreiging van een VIM meldingen of klachtenfunctionaris. Gelukkig weten we nu hoe het komt. Wij worden “ondersteuners” genoemd, de aanvrager zou je dus “steunzoekers” kunnen noemen. Om bij de galsteenkoliek te blijven, wanneer we beeldvorming op die indicatie niet honoreren, dan komt er wel een dwingendere diagnose uit de hoed zoals “dissectie”?, “acute ischaemie”? “Steunfraude” zou je het kunnen noemen.
    Wat betreft het BMJ artikel verdient het aanbeveling om de klassieker van Sir Austin Bradford-Hill (1897-1991) nog eens na te lezen. “The environment and disease: Association or causation? Proc Soc Med 1965; 58: 295-300. Epidemiologische waarnemingen, bewijzen op zichzelf geen oorzakelijk verband. Ik geloof ook intuïtief dat minder aanvragen zinniger is maar in dit artikel is het allerminst bewezen. Het is te kort door de bocht om de gevonden associatie toe te schrijven aan de causaliteit dat patiënten die het onderzoek niet krijgen ontevredener zijn en daarom eerder een claim in dienen. Het zou zo maar kunnen dat artsen die meer onderzoek aanvragen betere diagnosen stellen en er daardoor minder “schade” hebben door verkeerde diagnostiek.
    "

  • J.M. Keppel Hesselink, arts-pijnbehandelaar, BOSCH EN DUIN Nederland 04-12-2015 01:00

    "De eisen van patienten en het wantrouwen in instituties en artsen zijn nog nooit zo groot geweest. Het wordt aangewakkerd door onze informatiecultuur, dat iedereen vrij snel een mening ontwikkeld op basis van teksten die gevonden worden op het internet. 'Sterk investeren in het vertrouwen dat patiënten en artsen in elkaar moeten hebben.' is het advies van Marcel Levi aan onze samenleving. Hij signaleert meteen dat zoiets erg lastig is, door de wijze media schrijven over medische thema's, waardoor wantrouwen aangewakkerd wordt tegen medische autoriteit in het algemeen.

    Ik sprak kortgeleden met een medische leek over thermografie als vroegdiagnose bij borstkanker. Wij hadden een uitvoerige analyse gedaan en waren tot de conclusie gekomen dat thermografie een onrijpe methode van vroegdiagnose is, daar er veel te weinig onderzoek gedaan is versus de gouden standaard. Vals positieve en vals negatieven all over the place vermoedelijk. Deze medische leek had echter besloten in een gezondheidscentrum dat hij opzet, deze methode in te voeren. Toen ik hem wees op de problemen met deze diagnose was het antwoord: ja dat is jouw mening....Ik heb een andere mening....

    Het wetenschappelijk argument heeft in onze samenleving zijn tijd gehad. Noch autoriteit, noch wetenschap kunnen de patient meer overtuigen als hij zijn eigen mening heeft ontwikkeld. Om een antidotum te ontwikkelen tegen het door de media aangewakkerde wantrouwen t.o.v. medici en hun opvattingen, daarvoor moeten we een nieuwe richting inslaan. Dat zal een heel programma worden. Investeren in vertrouwen klinkt mooi, en is de kern, waar hoe dat te bewerkstelligen dat zal niet zo eenvoudig zijn.

    De bijlage van deze Medisch Contact, het Geneesmiddelenbulletin, ging overigens geheel over de sponsor-bias in het klinisch onderzoek. Boodschap: onderzoek dat door de farmaceutische industrie is opgezet is onbetrouwbaar. De basis van ons medisch-therapeutisceh oordeel...."

  • J.M. Keppel Hesselink, arts-pijnbehandelaar, BOSCH EN DUIN Nederland 04-12-2015 01:00

    "Eisen van patienten en wantrouwen in instituties en artsen is nog nooit zo groot geweest. Het wordt aangewakkerd door onze informatiecultuur, dat iedereen vrij snel een mening ontwikkeld op basis van teksten die gevonden worden op het internet. 'Sterk investeren in het vertrouwen dat patiënten en artsen in elkaar moeten hebben.' is het advies van Marcel Levi aan onze samenleving. Hij signaleert meteen dat zoiets erg lastig is, door de wijze media schrijven over medische thema's, waardoor wantrouwen aangewakkerd wordt tegen medische autoriteit in het algemeen.

    Ik sprak kortgeleden met een medische leek over thermografie als vroegdiagnose bij borstkanker. Wij hadden een uitvoerige analyse gedaan en waren tot de conclusie gekomen dat thermografie een onrijpe methode van vroegdiagnose is, daar er veel te weinig onderzoek gedaan is versus de gouden standaard. Vals positieve en vals negatieven all over the place vermoedelijk. Deze medische leek had echter besloten in een gezondheidscentrum dat hij opzet, deze methode in te voeren. Toen ik hem wees op de problemen met deze diagnose was het antwoord: ja dat is jouw mening....Ik heb een andere mening....

    Het wetenschappelijk argument heeft in onze samenleving zijn tijd gehad. Noch autoriteit, noch wetenschap kunnen de patient meer overtuigen als hij zijn eigen mening heeft ontwikkeld. Om een antidotum te ontwikkelen tegen het door de media aangewakkerde wantrouwen t.o.v. medici en hun opvattingen, daarvoor moeten we een nieuwe richting inslaan. Dat zal een heel programma worden. Investeren in vertrouwen klinkt mooi, en is de kern, waar hoe dat te bewerkstelligen dat zal niet zo eenvoudig zijn.

    De bijlage van deze Medisch Contact, het Geneesmiddelenbulletin, ging overigens geheel over de sponsor-bias in het klinisch onderzoek. Boodschap: onderzoek dat door de farmaceutische industrie is opgezet is onbetrouwbaar. De basis van ons medisch-therapeutisceh oordeel...."

  • Jos Rensing, huisarts, den Haag 03-12-2015 01:00

    "Schaf het generieke eigen risico -deels- af en vervang deze regeling door betaling voor diagnostiek en behandeling die niet nodig is, maar wel door de patiënt wordt geëist.
    Overweegt Marcel Levi.
    Leuk idee, maar wie maakt uit wat nodig is? Tja, ik vermoed dat collega Levi dan toch weer bij de dokter uitkomt.
    Ik denk dat de vertrouwensband tussen Sarah Gans en de opgewonden galsteen patiënt noch de stemming op de SEH erop vooruit zou zijn gegaan als Sarah gezegd zou hebben: "ok, u krijgt uw CT-scan, maar dan wel zelf betalen want ik vind het niet nodig".
    "

  • V Blum, Sportarts n.p., Middelie Nederland 03-12-2015 01:00

    "In plaats van de patiënt laten betalen voor onderzoek dat de arts niet nodig vindt kun je een systeem invoeren waarbij de patiënt voor alle medische kosten meebetaalt. Je kunt dit inkomensafhankelijk maken. Arts en patiënt zullen kostenbewust worden. De gezondheidszorg wordt veel goedkoper.."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.