Maandagmorgenproduct - Marcel Levi
6 reactiesIn zijn boek Wheels uit 1971 introduceert Arthur Hailey de term monday morning cars. Auto’s die op maandag zijn gemaakt, hebben meer gebreken en vaker reparaties nodig dan auto’s die op andere dagen worden gefabriceerd. Hailey schrijft dit toe aan het feit dat op maandag fabrieksmedewerkers vaker afwezig zijn of minder geconcentreerd hun werk doen als gevolg van de sociale activiteiten gedurende het weekend.
In de British Medical Journal van afgelopen maand blijkt dat de geneeskunde ook haar maandagmorgenproducten kent. Patiënten die een electieve operatie ondergingen op een vrijdag, hadden een ruim 40 procent hoger risico op overlijden dan patiënten die op maandag werden geopereerd. De auteurs hypothetiseren dat tijdens het weekend de postoperatieve zorg en snelle identificatie van eventuele complicaties minder goed verloopt. Deze observatie past naadloos in een hele serie onderzoeken die aantonen dat medische zorg ’s avonds of in het weekend een slechtere uitkomst kent dan medische zorg tijdens kantooruren, uiteraard gecorrigeerd voor de ernst van de aandoeningen. Of het nu gaat om spoedgevallen, intensivecareopnames of bevallingen, in alle gevallen is de uitkomst (vaak zelfs overleving) beter tijdens werkdagen dan tijdens weekend-, avond- en nachtdiensten.
Wellicht moet de organisatie
van de zorg buiten kantoortijden worden aangepast
Met een steeds complexer wordende geneeskunde en ons streven die toch zo goed en foutloos mogelijk uit te voeren, moet wellicht onze huidige organisatie van geneeskundige zorg buiten kantooruren worden aangepast. Stelt u zich het ongelukkige moment voor dat een pneumokok uit uw neus verdwaalt en in uw nabijgelegen hersenvliezen terechtkomt. Pneumokokken-meningitis is een extreem ernstige aandoening met soms zeer ernstige consequenties. Wie wil er dan niet snel door een ervaren neuroloog beoordeeld worden en onmiddellijk een foutloze liquorpunctie uitgevoerd krijgen, waarna binnen enkele minuten de juiste antibiotica kunnen worden gegeven? De realiteit is echter dat u ’s avonds of in het weekend als ‘neuroloog’ een kortgeleden begonnen en dus – uiteraard – onervaren arts-assistent kunt treffen, waarbij ik nog niet weet of deze behandeling dan wel zo snel en foutloos zal plaatsvinden.
Kortom, specialistische geneeskunde vraagt ervaren specialisten, 24 uur per dag en 7 dagen per week. We komen niet meer weg met minder ervaren artsen-in-opleiding in huis die werken met telefonische aanwijzingen van ervaren specialisten die thuis uitrusten van een dag polikliniek waar ze veel minder zieke mensen hebben gezien dan de arts-assistent op de spoedeisende hulp aantreft. Het is voor veel specialismen tijd voor round-the-clock aanwezigheid van specialisten in het ziekenhuis. Dat kan natuurlijk alleen als we de spoedeisende hulp buiten kantooruren in ons hele kleine landje veel meer concentreren en aldus 24 uur per dag en 7 dagen per week fatsoenlijk met de meest competente artsen en specialisten kunnen bemensen. Liever minder nabij maar wel hele goede (spoedeisende) hulp, dan weliswaar iets dichter bij huis medische zorg die niet aan de gewenste standaarden kan voldoen.
Marcel Levi is internist en bestuursvoorzitter van het AMC
<b>Download deze column (PDF)</b>
M.F. Kok
SEH-arts knmg, HAARLEM
Levi’s Maandagmorgen product,
Als SEH-artsknmg sluit ik mij volledig aan bij de mening van Levi in zijn column (MC 28) over de voorgestelde herinrichting van de zorg (buiten kantoortijden). Met name ten aanzien van de acute zorg herken ik het gesche...tste beeld en deel ik de mening dat we moeten gaan inzien dat “voorwacht” door onervaren assistenten geen volwaardige vervanging kan zijn van de aanwezigheid van een daadwerkelijk ervaren specialist 24/7/365. De supervisor op afstand zal nooit dezelfde kwaliteit van zorg kunnen leveren dan wanneer deze in de ogen van de patiënt heeft gekeken. Meer aanvullend onderzoek ter objectivering van de door de assistent aangeboden informatie vult dit hiaat niet op. VWS heeft dit in haar wijsheid natuurlijk ook al ingezien, echter de minimale voorwaarden die zij stellen aan elke arts werkzaam op de SEH (januari 2012) bleek vlak voor de implementatie nog niet haalbaar op basis van gebrek aan voldoende ervaren personeel. VWS heeft dit vooralsnog opgelost door de ziekenhuizen te berichten dat er dus ook niet gehandhaafd zal worden. Dat feit alleen al geeft te denken over de huidige status van onze acute zorg en het inzicht van VWS.
Er hoort dus inderdaad een ervaren en goed opgeleide specialist aan de poort die idealiter het gehele palet aan acute zorg kan opvangen, diagnosticeren en behandelen tot definitieve zorg het traject overneemt.
Een gepassioneerde lezer valt over de arrogantie van Levi en meteen ook over zijn kliniek in het geheel. Een andere lezer valt over het gemak waarmee Levi met deze uitspraak voorbij zou gaan aan de hiermee gepaard gaande kostenstijging.
Ten aanzien van de kosten: De snelle als natuurlijk voor de hand liggend voorgestelde oplossing om de voor het gemak aangenomen gestegen kosten te dekken ligt volgens Levi in het inmiddels tot toverwoord verworden: concentratie. Of de magie van concentratie waar kan maken wat het wordt toebedeeld valt nog te bezien. Of de kosten daadwerkelijk moeten stijgen is afhankelijk van de bereidheid of alle poortspecialismen buiten hun financiële en emotionele kaders durven te denken samen met de 1ste lijn en samen met de nieuwe specialist.
Ten aanzien van de arrogantie: Levi rept met geen woord over de daadwerkelijke invulling en trekt deze zorg dus ook helemaal niet perse naar zichzelf toe.
Vanuit een SEH-arts perspectief zie ik natuurlijk wel een efficiënte oplossing om voor de acute zorg 24/7/365 een ervaren specialist op de SEH te hebben. Een ervaren SEH-arts zal zich dan dus niet gepasseerd voelen door Levi’s column, maar zich uitgedaagd voelen deze zwakke schakel in de acute zorg eindelijk in samenwerking en samenspraak in te vullen. Helaas blijft de financiering van deze acute zorg de grootste hindernis, zowel binnen de 2de lijn alswel tussen de 1ste en 2de lijns verdeling van acute zorg. Zolang VWS dit niet aanpakt, zal het rapporten blijven regenen met ongefundeerde aannames en verworven feiten over een specialistisch vak waar veel beleidsmakers geen notie van lijken te hebben: de acute zorg.
T.A.A. van den Broek
chirurg, KWADIJK
In zijn "Maandagmorgenproduct" (MC 28/2013:1487) breekt Marcel Levi een lans om de organisatie van de zorg buiten kantoortijden aan te passen. Mijn twee voorgaande reageerders Idzenga en Langendijk konden dit niet onderschrijven. Daargelaten dat de k...linische relevantie van de verschillen tussen de ene en de andere dag van de week al minimaal is, zoals Bruijninckx in MC 29|30/2013:1572 liet zien, is de extrapolatie van “dag in de week” naar “ANW-uren” volstrekt onjuist.
Als het al een héél klein beetje zou werken (quod non), dan zou het inderdaad (Langendijk) excessieve kosten met zich mee brengen. Weer zo’n idee dat op de brandstapel bij de volume indicatoren kan - heeft Levi zich al eens afgevraagd waarom een pancreas operatie maar 7 x per jaar hoeft te worden uitgevoerd, en een bariatrische operatie 100 x? Is die laatste operatie dus 14 keer lastiger dan een pancreas ingreep?
In feite pleit Levi met zijn column echter niet voor centralisatie, maar voor een sterke decentralisatie van de ANW-zorg. Immers, hoe kleiner het ziekenhuis, hoe geringer het aantal stappen tussen de jongste bediende en de ervaren professor. In een perifeer ziekenhuis is de ervaren specialist meestal de eerstvolgende stap na de SEH-arts. In het AMC van Levi zit er nog een hele trits opleidings assistenten tussen, die immers ook ergens op moeten oefenen. Of betekent de column dat in het AMC de diensten zijn omgedraaid: de professoren zitten op de SEH, en de assistenten komen alleen overdag?
Al met al vind ik de column een insinuatie van slechte zorg en dus (weer) een belediging aan de vele perifere klinieken. Mij lijkt een excuus op zijn plaats. Zeg maar gewoon dat de column zelf een maandagmorgenproduct van Levi was.
T.A.A. van den Broek
chirurg, KWADIJK
In zijn "Maandagmorgenproduct" (MC 28/2013:1487) breekt Marcel Levi een lans om de organisatie van de zorg buiten kantoortijden aan te passen. Mijn twee voorgaande reageerders Idzenga en Langendijk konden dit niet onderschrijven. Daargelaten dat de k...linische relevantie van de verschillen tussen de ene en de andere dag van de week al minimaal is, zoals Bruijninckx in MC 29|30/2013:1572 liet zien, is de extrapolatie van “dag in de week” naar “ANW-uren” volstrekt onjuist.
Als het al een héél klein beetje zou werken (quod non), dan zou het inderdaad (Langendijk) excessieve kosten met zich mee brengen. Weer zo’n idee dat op de brandstapel bij de volume indicatoren kan - heeft Levi zich al eens afgevraagd waarom een pancreas operatie maar 7 x per jaar hoeft te worden uitgevoerd, en een bariatrische operatie 100 x? Is die laatste operatie dus 14 keer lastiger dan een pancreas ingreep?
In feite pleit Levi met zijn column echter niet voor centralisatie, maar voor een sterke decentralisatie van de ANW-zorg. Immers, hoe kleiner het ziekenhuis, hoe geringer het aantal stappen tussen de jongste bediende en de ervaren professor. In een perifeer ziekenhuis is de ervaren specialist meestal de eerstvolgende stap na de SEH-arts. In het AMC van Levi zit er nog een hele trits opleidings assistenten tussen, die immers ook ergens op moeten oefenen. Of betekent de column dat in het AMC de diensten zijn omgedraaid: de professoren zitten op de SEH, en de assistenten komen alleen overdag?
Al met al vind ik de column een insinuatie van slechte zorg en dus (weer) een belediging aan de vele perifere klinieken. Mij lijkt een excuus op zijn plaats. Zeg maar gewoon dat de column zelf een maandagmorgenproduct van Levi was.
T.A.A. van den Broek
chirurg, KWADIJK
In zijn "Maandagmorgenproduct" (MC 28/2013:1487) breekt Marcel Levi een lans om de organisatie van de zorg buiten kantoortijden aan te passen. Mijn twee voorgaande reageerders Idzenga en Langendijk konden dit niet onderschrijven. Daargelaten dat de k...linische relevantie van de verschillen tussen de ene en de andere dag van de week al minimaal is, zoals Bruijninckx in MC 29|30/2013:1572 liet zien, is de extrapolatie van “dag in de week” naar “ANW-uren” volstrekt onjuist.
Als het al een héél klein beetje zou werken (quod non), dan zou het inderdaad (Langendijk) excessieve kosten met zich mee brengen. Weer zo’n idee dat op de brandstapel bij de volume indicatoren kan - heeft Levi zich al eens afgevraagd waarom een pancreas operatie maar 7 x per jaar hoeft te worden uitgevoerd, en een bariatrische operatie 100 x? Is die laatste operatie dus 14 keer lastiger dan een pancreas ingreep?
In feite pleit Levi met zijn column echter niet voor centralisatie, maar voor een sterke decentralisatie van de ANW-zorg. Immers, hoe kleiner het ziekenhuis, hoe geringer het aantal stappen tussen de jongste bediende en de ervaren professor. In een perifeer ziekenhuis is de ervaren specialist meestal de eerstvolgende stap na de SEH-arts. In het AMC van Levi zit er nog een hele trits opleidings assistenten tussen, die immers ook ergens op moeten oefenen. Of betekent de column dat in het AMC de diensten zijn omgedraaid: de professoren zitten op de SEH, en de assistenten komen alleen overdag?
Al met al vind ik de column een insinuatie van slechte zorg en dus (weer) een belediging aan de vele perifere klinieken. Mij lijkt een excuus op zijn plaats. Zeg maar gewoon dat de column zelf een maandagmorgenproduct van Levi was.
D. Idzenga
SEH-arts KNMG, HARDERWIJK
Marcel Levi bewijst eens te meer zijn kortzichtigheid door te stellen dat er geen specialisten rondlopen op de Spoedeisende Hulp buiten kantooruren. Wie zijn dan precies die SEH-artsen die er in mijn ziekenhuis elke seconde van elke dag zijn? Veredel...de arts-assistenten? Ik heb medelijden met de SEH-artsen in het ziekenhuis van Marcel Levi, dat buiten de ring niet voor niets Arrogant Medisch Centrum wordt genoemd.
P.T.H. Langendijk
Orthopedisch Chirurg, LEIDEN
Maandagmorgenproduct
In zijn column van MC 28 beschrijft Marcel Levi het maandagmorgen product en trekt een vergelijking met de medische zorg buiten kantooruren.
Daarbij concludeer ik dat hij een pleidooi doet om 24 uur per dag ervaren specialisten ...op de spoedeisende hulp te posteren. Een ondoordachte en niet realistische kijk.
Het concentreren van spoedeisende zorg, dat Marcel Levi als een belangrijke voorwaarde ziet, zal het probleem van ervaren specialisten niet oplossen. Dat er overcapaciteit is in de spoedeisende zorg mag duidelijk zijn. Dat we de complexe spoedeisende zorg concentreren is voor de traumatologie als gerealiseerd. De beschouwende vakken als neurologie en cardiologie voor wat betreft significante aandoeningen als acuut ischaemisch lijden idem. Maar als wij de vermijdbare morbiditeit en mortaliteit significant willen laten dalen is een investering noodzakelijk die economisch niet realistisch is. De medisch specialist die 's avonds of 's nachts dienst heeft gedraaid zal de volgende dag geen poli kunnen draaien of opereren. Om de productie niet te laten instorten zullen of meer specialisten moeten worden opgeleid of arts-assistenten moeten worden ingezet. De laatste zijn door hun gebrekkige ervaring minder efficient en duurder in het aanvragen van onderzoeken. Meer specialisten opleiden die voor zij de ervaring bezitten, die Levi noodzakelijk acht, kost handen vol geld.
Zoals René Dijkgraaf het in zijn opiniestuk in de Volkskrant van 14 juli jongstleden mooi verwoord gaat het in 99,9% van de gevallen in Nederland goed. Om dit percentage naar 99,95% te krijgen zijn astronomische investeringen noodzakelijk.
De bureaucratisering van de zorg met introductie van allerlei regelgeving, ‘kwaliteitsindicatoren’, kolchostische marktwerking enzovoort heeft nog niet geleid tot publicatie van één studie waarin het nut van deze maatregelen op wetenschappelijk onderbouwde gronden is aangetoond.
Wat wij wel kunnen constateren is dat de kosten in de zorg na introductie van de marktwerking significant sterker zijn gestegen dan de 10 jaar daarvoor, dat er overcapaciteit is gecreëerd door extra aanbod van allerlei private klinieken, dat de ziekenhuizen door efficiëntie maatregelen en kortere ligduur de extra vraag naar zorg makkelijk kunnen leveren. En tenslotte zal de introductie op grote schaal van niet wetenschappelijk onderbouwde volumenormen leiden tot versnippering in plaats van kwaliteitsverbetering. In de economie spreekt men van de varkenscyclus. Voor de zorg gaat deze vlieger helaas ook op.
Dat neemt overigens niet weg dat die ervaren neuroloog, zoals in het voorbeeld gesteld, in die zeldzame gevallen gewoon naar het ziekenhuis komt voor supervisie van de casus. We zullen deze collateral damage voor lief moeten nemen net zoals het maandagmorgen product.