Lyme
Chronische lyme speelt zich af in de magische wereld van de kwakzalverij
14 reactiesNa goed behandelde lyme (een infectieziekte door Borrelia, overgedragen door teken) blijven sommige patiënten langdurig klagen over vage symptomen, het post-treatment lyme disease syndrome (PTLDS). De juiste oorzaak is niet bekend. Maar een voor deze internettijd kenmerkende alliantie tussen kwakzalvende dokters, onbetrouwbare laboratoria en kwaadaardige patiëntenverenigingen heeft een waan geschapen: chronische lymeziekte. Chronische lymeziekte omvat het (onomstreden) PTLDS, maar ook een brede groep aan patiënten met somatisch onverklaarde aandoeningen (SOLK) die van ver noch van dichtbij iets met borreliosen te maken hebben. Gestuwd door activistische patiëntenverenigingen heeft dit kwakzalversgenootschap een parallel pseudowetenschappelijk universum gecreëerd, inclusief research, publicaties, congressen en zelfs richtlijnen. Surf naar de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) en huiver.
Onlangs publiceerde The New England Journal of Medecine (NEJM) een Nederlandse gerandomiseerde trial. Deze vergeleek langdurige antibioticabehandeling met placebo van mensen die menen chronische lymeziekte te hebben (NEJM 2016; 374: 1209). Een publicatie in NEJM staat netjes op je cv, maar een aanhanger van evidencebased medecine barst toch uit in woede. De bron van de subsidies, ZonMw, verraadt het onwetenschappelijke onderzoeksdesign. Het is geen pseudowetenschap, het is geen antiwetenschap, het is ook geen wetenschap. Het onderzoek sluit niet aan op bestaande kennis over Borrelia en borreliosen. Deze trial dient geen nuttig doel, tenzij je politieke dienstbaarheid als motief voor overbodige en mogelijk schadelijke experimenten op mensen aanvaardt. Dat langdurige behandelingen met liefst meerdere antibiotica voor een zeer gevoelige bacterie onzinnig zijn, is allang bekend (en voordien getest). Wetenschappelijk is het nut van langdurige antibioticabehandeling bij de behandeling van patiënten die menen dat ze chronische lyme hebben daarom even controversieel als homeopathie.
Subsidieverstrekkers denken dat ze hiermee patiënten over-tuigen van het nutteloze van dergelijke antibioticatherapieën. Dat is een waanidee. Chronische lymeziekte speelt zich af in de magische wereld van de kwakzalverij. Door te doen alsof er echt een controverse zou zijn, geeft deze trial dit genootschap enkel aanzien. Chronische lyme bestaat door het geloof in verborgen, nagenoeg onbehandelbare bacteriën. Wie dat eenmaal gelooft, kan eeuwigdurend trials uitvoeren. Steeds zullen de geteste behandelingen te kort zijn, met de verkeerde antibiotica, te laag gedoseerd en onvoldoende ondersteund door behandelingen van de talloze co-infecties door tekenbeten. De parallelle werelden van wetenschap en pseudowetenschap raken elkaar niet. In de redactie van NEJM – of in welk ander ernstig comité – zitten geen lymeverlichte kwakzalvers. Hun standpunten komen dus niet aan bod. Volgens de kwakzalverij is dat omdat er een complot is. In dit complot hebben (alle) reguliere deskundigen er financieel belang bij om de invoering van betere behandelingen te verhinderen in afwachting van de juiste diagnostische test voor chronische ziekte van Lyme. Bij gebrek aan vindbare bacteriën in chronische lymeziekte, zal die test er ook nooit komen. En zo blijft het complot eeuwig bestaan.
Het financieren van trials (of andersoortig onderzoek) naar de magische theorieën van de pseudowetenschap is als het financieren van onderzoek naar tuinkabouters. Je kunt de logica van de pseudowetenschap evenmin ontkrachten als je kunt aantonen dat er geen tuinkabouters bestaan. Die onttrekken zich aan observatie: als je ze niet vindt, is het omdat je niet goed genoeg hebt gezocht. Wie beweert dat ze niet bestaan, is een kabouterontkenner die wordt betaald om hun bestaan geheim te houden. Dergelijke redenering sluit steeds als een bus.
Luc Bonneux
Pdf van deze column
J.W.M. van der Meer
internist-infectioloog, NIJMEGEN Nederland
Dit is nou precies wat ik bedoel met betweterigheid en dédain, collega Bonneux. De stelligheid waarmee zo'n zinsnede als 'De bevinding dat langdurige antibiotherapie na adequate behandeling zinloos is (zoals bij syfilis, waarde collega van der Meer) ...[... ]' wordt neergeschreven is tekenend (en misleidend voor de lezers). Edmont Tramont schrijft in het hoofdstuk over syfilis in het Stanndaardwerk The Principles and Practice of Infectious Diseases (Mandell, Bennet en Dolin): [...] it should not be surprising that there are patients who have persistent infection despite having received so called "adequate therapy'. Hij geeft daarvoor 13 literatuurverwijzingen. Er is een reeks verklaringen voor zulk falen, maar bespreking daarvan valt buiten het bestek van deze reactie. Wat mij betreft is hier nu wel genoeg over gezegd.
Jos WM van der Meer.
Prof. Dr. B.J. Kullberg
Internist, Nijmegen
Ik heb ook gelachen om de parallelle werelden in de column van Bonneux. Maar mijn boodschap was dat een cabaretvoorstelling niet de plaats is om in discussie te gaan met de cabaretier over de kwaliteit van zijn grappen. Het gevaar van zulk vertier in... Medisch Contact is bovendien dat zowel de jonge lezertjes als de beroepsreaguurders de hyperbool niet herkennen, en feitelijke onjuistheden voor waar aannemen. Nu Bonneux zijn rode neus heeft afgezet en op de inhoud ingaat, er er ruimte voor dialoog. Mijn bezwaar geldt de stelligheid – of het nu is uit onwetendheid of demagogie – waarmee feitelijke onjuistheden worden geponeerd. Of daarnaast het neerzetten van een patiëntengroep als kwaadaardig in een medisch beroepsblad fatsoenlijk is mag ieder voor zich uitmaken.
Dat Borrelia lang kan persiteren (net als overigens gewone stafylokokken en vele andere microorganismen) is buiten twijfel: tot 10-15 jaar bij acrodermatitis (Asbrink 1984, Agterof 2008). Waarschijnlijk niet in mensen die vooral chronisch moe zijn, maar dat is juist de discussie die volgens deskundigen (Gezondheidsraad 2013, Cochrane Collaboration 2013) wetenschappelijk niet beslecht was. Stellige voorordelen, aannames en meningen van beide kampen lossen dat niet op.
Dat er hiernaar eerder goede studies zijn gedaan is onjuist. De NIH studies (Klempner 2001) hebben, terecht of onterecht, veel methodologische kritiek gekregen. Zo zou de dichotome statistische methode ongelukkig gekozen zijn, en de cutoff te hoog voor detecteren van klinisch relevant effect (DeLong 2012, Gezondheidsraad 2013, Cochrane 2013, Berende 2014). De recente studie is de enige met voldoende power en goed gevalideerde uitkomstmaten (Berende 2014, 2016).
Het helpt niemand dat in de gepolariseerde Lymediscussie veel professionals zich van evenveel demagogie, fanatisme en onjuistheden bedienen als de aanhangers van kwakzalverij.
Prof. Dr. B.J. Kullberg
Internist, Nijmegen
Tenslotte verwart Bonneux wetenschappers die objectief onderzoek doen, of die zoals Van der Meer bezwaar maken tegen feitelijke onjuistheden en tegen het ridiculiseren van patiënten, met aanhangers van kwakzalverij.
Wetenschappelijk onderzoek moet ...waardenvrij zijn, en onderzoekers van een gerandomiseerde trial horen geen vooroordeel te hebben over de mogelijke uitkomsten.
Dat een wetenschappelijke studie tegenreacties oproept bij degenen die het ene of juist het andere geloof verkiezen boven waardenvrij onderzoek is niet onverwacht. Zo heeft ook de magistrale studie van Maddox en Randi (Nature 1988) niet het einde van de door Bonneux aangehaalde homeopathie ingeluid. De hoofdredacteur van Nature ridiculiseren als homeopathiegelover juist omdat hij met objectieve wetenschap een mythe weerspreekt zou ook een makkelijke inkopper zijn voor een columnist.
Het is de taak van universitaire onderzoekers om zonder bias en vooroordeel de feiten aan te leveren voor de discussie.
Het is de taak van de redactie van de New England Journal of Medicine om te selecteren wat naar hun mening nieuw, van voldoende kwaliteit, en van voldoende wetenschappelijk en maatschappelijk belang is.
Het is de taak van columnisten om foute grappen te maken, en het is de taak van reaguurders om hun onderbuik te laten spreken.
Ik heb, net als Bonneux, niet de illusie dat kaboutergelovers overtuigd worden met objectieve data en onbevooroordeelde studies, net zomin als zij dat zullen worden door ironie en onjuiste feiten in een column.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
@Kullberg: Het gaat niet om het persisteren van een Borrelia infectie, maar om het persisteren van een Borrelia infectie NA een adequate behandeling, zoals door zeer veel aanhangers van de Chronische Lyme Doctrine wordt beweerd. Daarvoor is geen enke...l bewijs, en ik daag u uit dit bewijs aan te leveren. Het schermen met acrodermatitis chronicans is een zwaktebod. Dit is een bekende late manifestatie van een ONbehandelde Lyme infectie.
Verder doet een juiste methodologie niets af aan het feit dat er een plausibele hypothese moet zijn. Bij een hypothese met een zeer lage a-priori kans op juistheid is een positieve uitkomst van een trial statistisch toch nog steeds het meest waarschijnlijk een fout-positieve hypothese.
Voor u anderen verwijt onjuiste stellingen te poneren en van demagogie te bedrijven: Ken uw klassiekers!
Bonneux
epidemioloog
Waarde collega’s,
Empirisch onderzoek is stap twee in evidence based medicine, na correct klinisch redeneren. De column betreft de priorkans dat langdurige antibiotherapie (> 1 maand) bij Post Lyme Syndrome Disease nuttig kan zijn. Dat kan als een ...infectie persisteert na adequate behandeling. Antibiotherapie is geen magische acte, maar heeft als doel bacteriën uit te roeien. Persistentie na adequate behandeling is nooit aangetoond. Het nut van langdurige antibiotherapieën is daarmee onwaarschijnlijk. Er is daarover geen onzekerheid in reviews in leidinggevende wetenschappelijke tijdschriften.
Bij gebrek aan vindbare bacteriën, blijven de onvindbare over. Dat zijn persistente Borrelia, maar ook de vele niet onmogelijke maar onvindbare co-infecties door tekenbeten. Het geteste behandelschema is maar een greep uit vele mogelijkheden. Collega JWM van der Meer kan misschien suggereren welke antibiotica, combinaties, toedieningswijzen en behandelduren nog moeten worden getest. Bij gebrek aan inspiratie kan hij surfen naar de activistenwebsites. Hij zal genoeg voorstellen vinden om decennia alle nieuwe patiënten in trials onder te brengen.
Niemand twijfelt aan het bestaan van Post Lyme Disease Syndrome (en vergelijkbare raadselachtige post-infectieuze “vermoeidheidssyndromen”). Deze trial heeft daar niets aan toegevoegd: nul. De bevinding dat langdurige antibiotherapie na adequate behandeling zinloos is (zoals bij syfilis, waarde collega van der Meer), is even revolutionair als dat homeopathie niet werkt.
Dan doe je een mooie trial en krijg je een sjieke publicatie, dan schrijft een nar dat je als keizer van de wetenschap geen kleren aan hebt. Enkel over de vergelijking met Youp van ’t Hek ben ik niet te spreken: had ik nog maar een kwart van zijn talent, hing de stethoscoop al lang aan de wilgen.
Luc Bonneux
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Kingma stelt dat de Western Blot test, de C6 test en de LTT tests betere methoden zijn om de diagnose te stellen. De literatuurverwijzingen ontbreken, en dat hoeft geen verbazing te wekken, die literatuur is er namelijk ook niet. De Western Blot word...t al lang gebruikt om de diagnose te bevestigen bij een positieve ELISA. Voor de C6 test wordt in een aantal publicaties een betere sensitiviteit en specificiteit beschreven in vergelijking met de ELISA, maar in vergelijking met de huidige twee-traps diagnostiek van de ELISA gevolgd door een Western Blot presteert de C6 test helemaal niet beter en heeft een lagere specificiteit. Dat de LTT goedgekeurd zou zijn door de FDA is helaas nergens terug te vinden.
Wie anderen beschuldigt van slechte journalistiek behoort zelf uitstekend geïnformeerd te zijn. Die indruk krijg ik niet bij Kingma. Als Kingma de VtdK houdt voor een stelletje ongeïnformeerde en fundamentalistische schreeuwers, zou ik hem aanraden om eens te komen kennis maken. Als het meevalt leert hij er nog wat van. Als het niet meevalt voelt hij er zich ook vast wel thuis.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Ik begin de indruk te krijgen dat de Nijmeegse Internisten Brigade niet zo gesteld is op kritische geluiden en met oneigenlijke argumenten de boodschapper bestookt, niet de boodschap zelf. Dat herken ik wel van mijn eigen tijd in de twee Nijmeegse zi...ekenhuizen. Ik mag toch niet hopen dat dit de bedrijfscultuur op de afdeling Interne Geneeskunde is van het Radboud UMC.
Van Der Meer suggereert dat persisteren van de spirocheet Borrelia geen onzinnige gedachte is. Helaas ontbreken ook hier de nodige literatuurreferenties, hetgeen je zou mogen verwachten van iemand die ondertekent met de titels prof. dr. Die literatuur geeft dan ook geen ondersteuning voor deze gedachte. In een review uit de NEJM van 2014 werd dit ook nog maar eens weer benadrukt. Wel is duidelijk dat er bij het overgrote deel van patiënten met een recidief van de ziekte, er inderdaad sprake is van een recidief en niet van het persisteren van de infectie. Voor het persisteren van een Borrelia infectie, in tegenstelling tot Treponema Pallidum, bijzonder weinig bewijs ondanks de vele pogingen die er gedaan zijn om dit aan te tonen.
Er was al een hele reeks trials verricht naar de effecten van antibiotica bij persisterende symptomen na een adequaat behandelde Borrelia infectie, die vrijwel zonder uitzondering geen enkel effect en wel veel nadelige effecten lieten zien. Wat deze trial hier aan toevoegt is mij als clinicus geenszins duidelijk. Mijn opleider Neurologie in het CWZ zei het ook al: Promoveren doe je voor het briefpapier, niet om inhoudelijk iets toe te voegen. Ook deze trial ademt deze sfeer.
Ik wil de heren Van Der Meer en Kullberg nogmaals oproepen datgene te doen wat ze aan hun stand verplicht zijn: Inhoudelijk ingaan op de argumenten die Bonneux aanvoert, en ophouden hem af te schilderen als een domme en niet-geïnformeerde hofnar. Dat gedrag doet mij denken aan het gejammer van mijn vijfjarige zoontje die net iets te hard aan zijn piemeltje werd getrokken door zijn iets oudere zusje.
Prof. Dr. B.J. Kullberg
Internist, Nijmegen
Ieder zichzelf respecterend blad huurt een clown om de lezers te verstrooien, en clowns als Bonneux en Van 't Hek verrichten hun taak met groot vakmanschap.
Net zomin als wij Youp van't Hek vragen de economische crisis op te lossen, vragen wij Bonneu...x om patienten met complexe somatische klachten te begeleiden of om klinische trials te doen. Daar zijn zij veel te amusant voor.
Het grappigste van zijn stuk is dat Bonneux zelf een meester is in het creëren van zijn eigen parallelle universum: zijn redenering sluit steeds als een bus, en ieder tegenargument bewijst zijn gelijk.
Ook als hoofdonderzoeker van de beschreven trial voel ik geen aanvechting om enige diepere wijsheid te zoeken achter een clownsnummer dat dient ter vermaak. Wie de redenering van Bonneux serieus neemt, is of een kabouterontkenner of mist ieder gevoel voor humor.
J.W.M. van der Meer
internist, NIJMEGEN Nederland
De betweterigheid en het dédain waarmee Bonneux de zorgvuldig geconcipieerde en uitgevoerde trial van Berende et al meent te kunnen neersabelen is schokkend. De onderzoekers hebben de belangrijke klinische vraag beantwoord of langdurige antibiotica e...en gunstig effect hebben bij persisterende symptomen die worden toegeschreven aan de ziekte van Lyme. Het negatieve antwoord is een belangrijke steun in de rug voor klinici die met deze patiënten te maken hebben.
Dat de Borrelia species zouden kunnen persisteren is geen onzinnige gedachte en zeker geen onderdeel van een 'parallel pseudowetenschappelijk universum'. Hoe zat dat ook al weer bij Treponema pallidum, een verwante spirocheet?
Waar Bonneux het vandaan haalt dat het onderzoek niet aansluit op bestaande kennis is mij een raadsel. Interventioneel onderzoek als dat van Berende et al brengt ons een stapje verder om te begrijpen of en hoe Borrelia kunnen leiden tot langdurige klachten. Om over kwaadaardige patientenverenigingen en kwakzalvende dokters en een magische wereld van kwakzalverij te spreken is beneden peil.
Tot slot, Collega Bonneux, tuinkabouters bestaan (vrijwel ieder tuincentrum kan ze leveren), maar echte kabouters bestaan niet.
Prof Dr Jos W M van der Meer, internist
Nijmegen
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
@Kullberg: Voor zover ik iets van wetenschap begrepen heb is het de bedoeling om op basis van argumenten een discussie te beslechten. Ik vind het zorgwekkend dat een hoofdonderzoeker van een dergelijke trial gefundeerde kritiek van een collega afdoet... als het optreden van een clown. Wellicht spiegelt dat het niveau van de wetenschap op dit moment...
S.J.G. Kingma
arts, Amsterdam Nederland
In uw eerste zin zit de kneep: "Na GOED behandelde Lyme" etc. Bij niet afdoende behandeling heeft een aantal patiënten ernstige toenemende invaliderende klachten met aantoonbare actieve Lyme. De standaard Elisa is niet afdoende. De actieve infectie i...s aan te tonen door de Western Blot test, de C6-test en de LTT-test. Ter informatie: De laatste methode (Lymfocytentransformatietest) is FDA goedgekeurd, is in Duitsland door de regering gevalideerd en wordt in geaccrediteerde laboratoria bepaald. Natuurlijk nog niet in Nederland, stel je voor. Als de wereld vergaat moet je dan ook in Nederland zijn, want dan leef je nog tien jaar...
Langdurige behandeling met liefst meerdere antibiotica zou onzinnig zijn voor een 'gevoelige' bacterie schrijft u. Ja, in vitro. In vivo is het een ander verhaal. De Borrelia bacterie heeft het meest complexe DNA van alle bacteriën met 21 plasmiden en is daardoor uitstekend in staat zich te handhaven. Wellicht dat Borrelia Burgdorferi zich in goed gezelschap bevindt van bacteriën als Tuberculose, Lepra of chronische Q-koorts waar behandeling over lange termijn wél protocol is. Voor u wellicht nog interessant; In uw eigen blad Medisch Contact Nr. 27 - 01 juli 2009 blz 1186 e.v. een artikel door collega Kompanje, slachtoffer van chronische Lyme met interessante literatuuropgave. In het NTVG 2015 28 februari;159(9) blz. 388 een publicatie van een patiënte met neuroborreliosis die ondanks adequate behandeling volgens de CBO-richtlijn met Ceftriaxon i.v. na vier jaar (!) een recidief doormaakt. Hoezo bestaat chronische Lyme niet? Slechte journalistiek zonder hoor- en wederhoor en slecht geïnformeerd, beste collega Bonneux. Er wordt vast een voornaam stoeltje voor u vrijgehouden bij de VtdK. Daar zult u zich tussen de schreeuwende minderheid vast erg thuis voelen.
Jos Rensing
huisarts, den Haag
Russel's theepot draait nog steeds onweersproken ellipsvormige banen rondom de zon tussen Aarde en Mars, maar ook de Onzichtbare Roze Eenhoorn en het Vliegende Spaghettimonster verdienen in het medisch onderwijs meer aandacht dan zij nu krijgen.
Zou... kunnen leiden tot afname van het aantal basisartsen met kwakzalvende overtuigingen.
E.M. Huisman
Arts MG tbc, VOORHOUT Nederland
Staat hier niet de medische versie van Russell's teapot ?
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Waarom heb ik nu niet het talent om dit zo kernachtig, duidelijk en mooi te verwoorden?