Inloggen
Blogs & columns
Column

Het beschrijven waard (maar niet het diagnosticeren)

11 reacties

‘The whole experience of being hit by a bullet is very interesting and I think it is worth describing in detail’, schreef George Orwell in zijn autobiografische Homage to Catalonia. Dat geldt voor meer dingen. Bijvoorbeeld voor zoiets: je staat ’s ochtends te douchen als plots je rug knikt en je hard tegen de vloer slaat. Vervolgens probeert iets demonisch je wervelkolom uit elkaar te schroeven. Elke beweging maakt het erger en overeind komen is onmogelijk. Je wordt benauwd en het besef dringt door dat ademhalen – hoewel onaangenaam – toch noodzakelijk is.

Je doet er een halfuur over om de douchekraan dicht te draaien, een paracetamolletje te pakken uit een lage ladekast en naar je bed te kruipen. Nog een uur later weet je je kortstondig door de pijn te zetten en je mobiele telefoon te bemachtigen – die lag boven op een dressoir. Nu kun je de huisarts bellen. De NHG-Standaard ‘demon wrikt ruggengraat los’ bestaat niet en je krijgt uitgelegd dat wat je hebt valt onder ‘aspecifieke lagerugpijn’, met als advies paracetamol plus ibuprofen. Je bent dokter en weet er tramadol van te maken. Hoe je die van de apotheek naar je bed krijgt is een kwestie apart.

Met tramadol op lukt het naar het toilet te schuifelen, maar daar kraakt plots je rug en wordt de pijn weer onhoudbaar – die straalt nu beiderzijds uit. Terug naar bed en plassen in een fles. ’s Avonds krijg je dexamethason van een bevriende collega. De pijn zakt wat en de dexa heeft een fijn eufoor effect.

Twee dagen later word je op een cocktail van analgetica naar de huisarts gereden. Je vraagt je af wat je eigenlijk is over­komen, maar de richtlijn voorziet er niet in dat die vraag wordt beantwoord: beeldvormend onderzoek is niet geïndiceerd, want ‘de eventuele bevindingen hebben geen therapeutische consequenties’. Je huisarts heeft begrip voor je nieuws­gierigheid en schrijft een niet-spoedverwijzing voor een lumbale MRI. Wachttijd: drie maanden. Op dag negen wordt je erop geattendeerd dat je na een week tramadolgebruik officieel verslaafd bent aan opioïden. Je kickt cold turkey af.

Dat ik wíst dat ik een hernia had, had wel degelijk invloed op mijn welzijn

Bovenstaande bleek in mijn geval een mediale hernia. De pijn verdween na een maand of drie en ging vast niet eerder over door de MRI – daarin had de richtlijn gelijk. Maar dat ik wíst dat ik een hernia had, had wel degelijk invloed op mijn welzijn. Ik kon anderen een diagnose melden, en maakte aanpassingen in mijn leven die ik nooit had volgehouden voor een onduidelijk pijnsyndroom. ‘Wat is er met mij aan de hand?’ vinden patiënten soms ook wel een relevante kwestie. Of ik de MRI-scan had kunnen regelen als ik geen arts was geweest vraag ik me af, maar ik gun hem iedereen met een beschrijvenswaardige ervaring. De paarhonderd euro die hij kostte (volledig eigen risico) was mijn beste uitgave ooit.

Meer van Miquel van Ekkelenkamp
Uitgelicht reactie

E.J.W. Keuter

neuroloog, Aruba

23-01-2022 20:51

Naarmate ik dit verhaal en de reacties vaker lees verbaas ik me meer. Jullie hebben toch geneeskunde gestudeerd? De diagnose is met of zonder mri duidelijk. Wat had je dan gedacht te zien op de mri? Een nest muizen? Kom op zeg. Beeldvormend onderzoek is nodig als er twijfel is of bij neurologische uitval of wortelprikkeling. In Nederland wachten we zelfs in het laatste geval een paar weken omdat de meeste hernia 's in die tijd geen uitstraling meer geven. Bij een discopathie/al of niet mediale hernia, geven huisartsen uitleg aan hun patiënten en ondersteunen met adviezen en medicatie.

  • Miquel Ekkelenkamp

    Miquel Ekkelenkamp werkt als arts-microbioloog in het UMC Utrecht. Onder de naam Miquel Bulnes schreef hij al verscheidene romans. Ekkelenkamp was al eerder (2011-2012) columnist voor Medisch Contact.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • R. van Vollenhoven

    Hoogleraar, reumatoloog, Amsterdam

    20-02-2022 10:52

    (late reactie, sorry)
    Prachtige column! Miquel Ekkelenkamp legt zijn vinger op een zeer gevoelige plek: de waarde voor de patiënt van het weten wat eraan scheelt. Helaas wordt dit aspect in veel richtlijnen, aanbevelingen en handreikingen veronachtz...aamd, onder het motto dat het "voor de behandeling toch niet uitmaakt".
    Voeg dit bij de angst die veel artsen hebben voor het stellen van een diagnose voordat ze absolute zekerheid hebben verkregen, en de frustratie bij veel patiënten wordt invoelbaar.


  • F.E. Hartman-Weide

    Huisarts

    25-01-2022 19:50

    Hoewel ik de radeloosheid van zo'n hevig pijnlijk moment snap: de gesuggereerde oplossingen zijn niet haalbaar en niet nodig. Deze klacht komt wekelijks meermaals voorbij in de huisartsenpraktijk. De diagnose radiculair syndroom / HNP is met gedegen ...anamnese en lichamelijk onderzoek prima te stellen en te onderscheiden van andere oorzaken. Een MRI voor iedereen zou een totaal zorginfarct op het gebied van MRI's betekenen. Ik zou er zeker 2 per week aanvragen! En ook wekelijks krijg ik het verzoek om direct de allerzwaarste pijnstillers voor rugpijn. Ik start altijd met PCM en een NSAID en daar komt de patiënt vrijwel altijd goed mee uit. De stap naar opioiden is weinig nodig. Als dat de standaard zou zijn, zou ook dat niet te overzien zijn. Dan zou ik zeker 2 patiënten per week aan de opioiden starten. Niets van dit alles klinkt toch als verantwoorde zorg?

  • H.G.A. Cremers

    huisarts

    25-01-2022 11:47

    MRI als anxiolyticum?
    De kunst van omgaan met dingen die we niet zeker weten is een uitdaging in het leven. Niet in de laatste plaats als het om onze gezondheid of welbevinden gaat. En dat de MRI in dit verhaal onder het eigen risico valt is een sle...cht argument. Als alle huisartsen in Nederland hun patiënten met hevige rugpijn met uitstraling van het afgelopen jaar een MRI zouden hebben aangedaan dan waren de (extra) kosten in de miljoenen gelopen. Deze column geeft in mijn ogen aan waar we ons in bevinden: patiënten waarbij het afwachtend vermogen steeds verder lijkt af te nemen en uitsluitsel (en liefst garanties) willen. Is dat een goede tendens? Ik denk het niet. Zie ook dit recente artikel in het NtvG: Overdiagnostiek onderbelicht? 17 september 2021 Jochen W.L. Cals Jesse Jansen Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6306.
    Het is wel de vraag of in dit geval anamnese, onderzoek, conclusie, uitleg en behandeling middels pijnstilling en adviezen adequaat waren.
    Tenslotte is de NHG-standaard bij ons in het grensgebied vaak moeilijk te hanteren omdat patiënten bij onze oorsterburen bij elk pijntje een MRI krijgen. Als er een HNP gevonden wordt liggen ze de volgende dag op OK...

  • Ignace Schretlen

    Publicist, Rosmalen

    24-01-2022 11:47

    Wanneer er één standaard is, die heeft geleid tot het bij elkaar schrapen van de meest uiteenlopende klachten van een onprettig gevoel onderin de rug tot invaliderende, onhoudbare rugpijn dan is dat de NHG-richtlijn Aspecifiekelagerugpijn. Het probl...eem is volgens mij dat de op zich nog wel redelijk genuanceerde richtlijn in de praktijk een karikatuur van zichzelf is geworden: iedereen moet het - bij wijze van spreken - zien te redden met paracetamol/ibuprofen en het advies om zo goed mogelijk in beweging te blijven. De column illustreert treffend waartoe dit kan leiden: een schromelijk tekort schieten van de pijnbestrijding. De patiënt wordt aan zijn lot overgelaten. Het vaak (zelfs aan de telefoon) gehanteerde argument dat een ander dan op papier voorgeschreven beleid ‘geen therapeutische consequenties’ heeft, is geen reden om de patiënt op deze wijze de rug toe te keren.

    [Reactie gewijzigd door redactie op 25-01-2022 13:28]

  • E.J.W. Keuter

    neuroloog, Aruba

    23-01-2022 20:07

    Als een arts niet eens de diagnose spit, een acute discopathie, kan stellen op dit verhaal zou ik maar snel een andere huisarts zoeken

    • E.J.W. Keuter

      neuroloog, Aruba

      23-01-2022 20:51

      Naarmate ik dit verhaal en de reacties vaker lees verbaas ik me meer. Jullie hebben toch geneeskunde gestudeerd? De diagnose is met of zonder mri duidelijk. Wat had je dan gedacht te zien op de mri? Een nest muizen? Kom op zeg. Beeldvormend onderzoek... is nodig als er twijfel is of bij neurologische uitval of wortelprikkeling. In Nederland wachten we zelfs in het laatste geval een paar weken omdat de meeste hernia 's in die tijd geen uitstraling meer geven. Bij een discopathie/al of niet mediale hernia, geven huisartsen uitleg aan hun patiënten en ondersteunen met adviezen en medicatie.

      • Bart Bruijn

        Huisarts, Streefkerk

        24-01-2022 10:02

        Helaas is het zo, dat als een huisarts dit volgens de regelen der standaarden regelt en de patiënt krijgt vier maanden later een caudasyndroom, de huisarts een waarschuwing krijgt. Omdat hij niet goed heeft onderzocht en laten onderzoeken, want daar ...was toch reden genoeg voor.

        Oh ja, en omdat het hele neurologische onderzoek niet letterlijk omschreven stond als in een co-assistentenstatus. Dat moest er ook nog even bij.

        Dus, ... ik ben een stuk sneller geworden in het aanvragen van beeldvorming. Wat standaarden, collega's en specialisten ook zeggen.

        [Reactie gewijzigd door redactie op 25-01-2022 13:28]

        • M.D. Oosterhoff

          psychiater, THESINGE

          25-01-2022 12:10

          Helaas durf ik mijn hand er niet voor in het vuur te steken dat een tuchtcollege zoiets natuurlijk nooit zo veroordelen. Achterafpraten is namelijk erg makkelijk en leden van het tuchtcollege worden niet opgeleid om niet in die valkuil te stappen. St...erker nog. Ze worden helemaal niet opgeleid.
          Teken www.turecht.nl

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE

    23-01-2022 14:33

    Beterschap of is het al helemaal weg. Volkomen begrijpelijk dat je wilt weten wat er aan de hand is. Als iets geen naam heeft dan heeft het ook geen erkenning of bestaansrecht. !!

  • C.P.R. Verbeek

    Huisarts (ook in een AZC), Fluitenberg

    23-01-2022 14:16

    Het is wel arts- eigen om overal een diagnose te willen stellen. Veel patiënten willen vooral weten wat ze nu moeten doen/laten. In dit geval was je hulpvraag: wat heb ik. En dat is een andere dan wat moet ik doen. Ook ik wilde ooit liever de lumbaa...lpunctie nu i.p.v. over 2 maanden als het bleef. De neuroloog deed het onder licht protest.

  • R. van den Doel

    Huisarts, Amsterdam

    22-01-2022 18:10

    Ik vraag mij wel af of deze diagnose niet ook gesteld had kunnen met een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek..

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.