Gouden kogels

In de meest recente en verreweg grootste trial bij patiënten met covid-19 was er geen enkel positief effect van remdesivir op overleving. In dit door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uitgevoerde Solidarity-onderzoek werden circa zesduizend patiënten uit dertig landen gerandomiseerd naar remdesivir of placebo en in beide groepen was de mortaliteit 11 procent.

Op 28 september 2020 werden deze resultaten vertrouwelijk gedeeld met de producent van remdesivir, die er geen enkel bezwaar in zag om een weekje later nog snel een half miljoen dosissen van het geneesmiddel ter waarde van 850 miljoen euro te verkopen aan de Europese Unie, net voordat de Solidarity-resultaten op 15 oktober 2020 online werden gepubliceerd in afwachting van definitieve publicatie in The New England Journal of Medicine.

Het ziet er dus naar uit dat remdesivir niet het wondermedicijn is om covid-19 te genezen en dat het effect, als het er al is, zeer bescheiden lijkt. Ook de monoklonale antistoffen van Regeneron, wereldberoemd door de n=1-studie bij president Trump, kunnen mogelijkerwijs de overleving enigszins verbeteren maar zijn hoogstwaarschijnlijk niet een definitieve kuur. Vergelijkbare monoklonale antistoffen, die wel al op grote schaal worden ­onderzocht, toonden de afgelopen maand zodanige bijwerkingen dat het onderzoek werd stopgezet. En dexamethason, waarvan een gunstig effect op overleving bij de meest ernstige covid-19-­patiënten werd aangetoond, is ook maar bij 20 procent van de patiënten effectief.

Het ziet ernaar uit dat remdesivir geen wonder­medicijn is

Ondanks het feit dat er dus geen ‘golden bullet’ is voor de ­behandeling van covid-19, is dat nog geen onmiddellijke reden tot wanhoop. Als je goed kijkt naar de resultaten van de grote gepubliceerde trials valt vooral op dat de overallsterfte in alle groepen hard aan het dalen is, ondanks zeer vergelijkbare ­patiënten in de studies. In de eerste grote trials was de placebo­sterfte nog 25 procent, en in de meest recente trials ligt dat heel dicht bij de 10 procent. Voorlopige getallen van de meest recente golf van covid-19-patiënten laten een aanzienlijk lagere morta­liteit en korter intensivecare- en ziekenhuisverblijf zien dan bij de eerste piek, in het voorjaar van 2020.

De reden voor die betere uitkomst bij ernstige coronavirusinfectie is meest waarschijnlijk een combinatie van factoren. Grotere beschikbaarheid van virustesten zodat eerdere diagnostiek mogelijk is, combinatiebehandeling met steroïden, andere immunomodulatoren en antivirale therapie, meer adequate ondersteunende behandeling met antistollingsmiddelen om trombo-embolische complicaties te voorkomen en nieuwe inzichten in de toepassing van niet-invasieve beademing. En niet te vergeten kent elke nieuwe ziekte of behandeling een belangrijke leercurve, die we voor covid-19 met zijn allen de afgelopen maanden hebben doorlopen.

De Nobelprijswinnaar Paul Ehrlich was de eerste die de term ­Zauberkugel gebruikte toen hij vond dat een arsenicumvariant ­syfilis kon genezen. Naar later bleek was dit toch niet de golden bullet die het aanvankelijk beloofde te zijn. Het is niet uniek dat de uitkomst van ernstige en levensbedreigende ziekte ver­betert zonder dat er een gouden kogel is, zoals ook te zien is aan de ­telkens betere uitkomsten bij sepsis of ernstig trauma. Ook ­zonder gouden kogels kunnen we vooruitgang boeken in de geneeskunde, door kleine stapjes te maken in betere en eerdere detectie, door combinatietherapie van interventies die op zichzelf een klein positief effect hebben en door betere ondersteunende behandeling.