Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Column

Evidencebased beleid

14 reacties

Is het niet merkwaardig dat we in de geneeskunde voor alles wat we doen zoveel mogelijk wetenschappelijk bewijs uit vergelijkende studies willen hebben, terwijl die behoefte in de wereld van het bestuur totaal afwezig is? Allerlei politieke beslissingen en belangrijke bestuurlijke maatregelen die betrekking hebben op de organisatie van onze gezondheidszorg worden genomen omdat beleidsmakers en politici ervan overtuigd zijn dat dit goed is, terwijl ze daarvoor eigenlijk geen enkel bewijs hebben.

Nieuwe maatregelen in de zorg worden meestal genomen omdat het in theorie een goed idee lijkt of omdat de hardste schreeuwers (of lobbygroepen) ze erdoor weten te drammen. Het zou je echt niet lukken om bijvoorbeeld een nieuw geneesmiddel te introduceren op basis van anderhalve proef in een petrischaaltje en een persoonlijke overtuiging, terwijl een dergelijke wankele basis meer dan voldoende is om veranderingen met enorme consequenties in het declaratiesysteem of in de Zorgverzekeringswet door te voeren.

Ik droom weleens van een situatie waarin we alvorens een koerswending in te voeren een gecontroleerd vergelijkend onderzoek doen. Zo kunnen we in het tot vervelens toe terugkerende debat over de hoogte van het eigen risico een trial opzetten waarbij we het eigen risico in Amsterdam laten dalen, in Arnhem hetzelfde laten en in Rotterdam laten stijgen, om vervolgens de effecten op onterecht spoedeisende-hulpbezoek, zorgconsumptie en tijdig huisartsbezoek in de drie regio’s te vergelijken. Of nog mooier – en in dit geval wellicht meer populair bij de Rotterdammers – een randomized trial waarbij het lot de hoogte van het eigen risico bepaalt.

Marktwerking in de zorg is een dramatische flop

Ik ben bang dat het allemaal niet gaat lukken. Misschien willen al die beleidsmakers en ambtenaren wel helemaal geen evidence, omdat dat het lukrake karakter van al hun op geloof gebaseerde interventies en beleidswijzigingen genadeloos zou ontmaskeren. En soms is het nog erger: nadat een nieuwe maatregel in de gezondheidszorg is ingevoerd, is er nauwelijks een systematische evaluatie van de consequenties. En als er al enige inventarisatie voorhanden is, worden daar vrijwel nooit logische en correcte conclusies aan verbonden. Zo weten we zo langzamerhand allemaal wel dat het experiment ‘marktwerking in de gezondheidszorg’ een dramatische flop is, maar desondanks zijn de evangelisten van de marktwerking niet van hun overtuiging af te brengen en betogen zij dat er nog veel meer marktwerking nodig is om succesvol te zijn.

Toch kunnen we misschien iets meer evidencebased te werk gaan door bepaalde interventies en hun consequenties te vergelijken tussen landen. Zo is het uiterst informatief te zien wat het (explosieve) effect is op het aantal ziekenhuisopnames of de opnameduur door verregaande sloop van thuiszorg, verpleeghuiszorg en sociale ondersteuning in Engeland, en dat te vergelijken met de wat minder rigoureuze afbraak in Nederland. Of wat de consequenties zijn voor spoedeisende-hulpbezoek van een redelijk functionerende eerstelijnszorg in Nederland vergeleken met een toenemend disfunctionele Britse huisartsenzorg. Dergelijke vergelijkingen ontmoedigen verdere afbraak van chronische en sociale zorg of geven extra onderbouwing om de positie van huisartsen te versterken en te stimuleren. Wellicht niet de meest krachtige vorm van evidence, maar in ieder geval beter dan de willekeurige politieke wind van de dag.

download deze column (pdf)

  • Marcel Levi

    Marcel Levi is internist, voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    28-10-2018 19:30

    @Duits: Wederom: Amen!

    @Duits: Wederom: Amen!

  • W.J.Duits

    Bedrijfsarts , Houten

    28-10-2018 16:55

    Het is evidence based dat zorg geen markt is. Nog nooit in de geschiedenis is er een koopman opgestaan om een commercieel ziekenhuis op te richten. De zorg voor de zieke medemens werd gezien als een van de kardinale deugden, een uiting van wellevendh...eid en menselijke betrokkenheid. De kerken en kloosters namen in eerste instantie de zorg op zich, daarnaast waren het de stedelijke besturen die het organiseerden en betaalden. Zelfs de Keizers in Wenen in de 18e eeuw namen hun verantwoordelijkheid om de zorg te organiseren. En zo is het eigenlijk nog steeds zo in veel landen. In Nederland hadden we een van de best georganiseerde systemen. De Amerikanen kwamen er zelfs naar kijken, omdat het zo kostenefficiënt was. Wat hebben we vervolgens gedaan? Een Amerikaans commercieel systeem geïntroduceerd, gebaseerd op neoliberaal denken. In de VS werkte het al niet en werd het veel te duur. Waarom zou het dan wel gaan werken in Nederland? Het wordt hier ook te duur. De recente ontwikkeling laat zien dat overheidssturing nodig is, de gewenste capaciteit moet op bereikbare afstand zijn. De markt lost dit niet op. We moeten werken aan een gezonder Nederland en de zorg die we willen als bevolking moet weer onder democratische sturing komen. Zodat wij Nederlanders de betrokken politici verantwoordelijk kunnen stellen en met ze afrekenen tijdens de Kamerverkiezingen. Op die wijze houden wij als bevolking ook zeggenschap over ons premiegeld. Ik heb geen behoefte aan commerciële grazers die alleen maar de eigen- en zakken van aandeelhouders willen vullen. Het kunnen kiezen uit een polis vind ik een uiterst mager sturingsmiddel. Breng de zorg terug onder overheidstoezicht, onder democratische sturing.

    Het is evidence based dat zorg geen markt is. Nog nooit in de geschiedenis is er een koopman opgestaan om een commercieel ziekenhuis op te richten. De zorg voor de zieke medemens werd gezien als een van de kardinale deugden, een uiting van wellevendheid en menselijke betrokkenheid. De kerken en kloosters namen in eerste instantie de zorg op zich, daarnaast waren het de stedelijke besturen die het organiseerden en betaalden. Zelfs de Keizers in Wenen in de 18e eeuw namen hun verantwoordelijkheid om de zorg te organiseren. En zo is het eigenlijk nog steeds zo in veel landen. In Nederland hadden we een van de best georganiseerde systemen. De Amerikanen kwamen er zelfs naar kijken, omdat het zo kostenefficiënt was. Wat hebben we vervolgens gedaan? Een Amerikaans commercieel systeem geïntroduceerd, gebaseerd op neoliberaal denken. In de VS werkte het al niet en werd het veel te duur. Waarom zou het dan wel gaan werken in Nederland? Het wordt hier ook te duur. De recente ontwikkeling laat zien dat overheidssturing nodig is, de gewenste capaciteit moet op bereikbare afstand zijn. De markt lost dit niet op. We moeten werken aan een gezonder Nederland en de zorg die we willen als bevolking moet weer onder democratische sturing komen. Zodat wij Nederlanders de betrokken politici verantwoordelijk kunnen stellen en met ze afrekenen tijdens de Kamerverkiezingen. Op die wijze houden wij als bevolking ook zeggenschap over ons premiegeld. Ik heb geen behoefte aan commerciële grazers die alleen maar de eigen- en zakken van aandeelhouders willen vullen. Het kunnen kiezen uit een polis vind ik een uiterst mager sturingsmiddel. Breng de zorg terug onder overheidstoezicht, onder democratische sturing.

  • Maarten Boers

    Hoogleraar Klinisch Epidemiologie, Amersfoort

    27-10-2018 16:51

    100% eens met deze column, het is mij uit het hart gegrepen.
    Alleen: enige bescheidenheid zou Levi wel passen.
    Hij zegt (o.a.):
    "Allerlei politieke beslissingen en belangrijke bestuurlijke maatregelen die betrekking hebben op de organisatie van o...nze gezondheidszorg worden genomen omdat beleidsmakers en politici ervan overtuigd zijn dat dit goed is, terwijl ze daarvoor eigenlijk geen enkel bewijs hebben."
    Levi is eigenlijk DE kartrekker geweest van de grootste ziekenhuisfusie in Nederland, die van AMC en VUmc. Hij vertrok, samen met Wouter Bos, toen de implementatie moest beginnen. Terwijl er 'evidence' is uit de praktijk dat ca. 75% van de fusies van grote organisaties mislukt, heb ik hem nooit bewijs zien presenteren dat dit een goed idee is. Wel veel 'overtuiging'.
    De toekomst zal het leren, maar misschien dat hij in zijn huidige functie als CEO van de Londense ziekenhuizen zijn eigen woorden wat beter ter harte kan nemen.
    In het Engels: "practice what you preach".

    100% eens met deze column, het is mij uit het hart gegrepen.
    Alleen: enige bescheidenheid zou Levi wel passen.
    Hij zegt (o.a.):
    "Allerlei politieke beslissingen en belangrijke bestuurlijke maatregelen die betrekking hebben op de organisatie van onze gezondheidszorg worden genomen omdat beleidsmakers en politici ervan overtuigd zijn dat dit goed is, terwijl ze daarvoor eigenlijk geen enkel bewijs hebben."
    Levi is eigenlijk DE kartrekker geweest van de grootste ziekenhuisfusie in Nederland, die van AMC en VUmc. Hij vertrok, samen met Wouter Bos, toen de implementatie moest beginnen. Terwijl er 'evidence' is uit de praktijk dat ca. 75% van de fusies van grote organisaties mislukt, heb ik hem nooit bewijs zien presenteren dat dit een goed idee is. Wel veel 'overtuiging'.
    De toekomst zal het leren, maar misschien dat hij in zijn huidige functie als CEO van de Londense ziekenhuizen zijn eigen woorden wat beter ter harte kan nemen.
    In het Engels: "practice what you preach".

  • W.J.Duits

    Bedrijfsarts, Houten

    27-10-2018 00:48

    Eigenlijk heeft het ministerie geen idee wat het betekent om ergens leiding aan te geven. Eigenlijk is het failliet. Kun we niet het faillissement aanvragen voor VWS, dan zijn we over 3 dagen van dit ministerie af. Kijkend naar hoe snel MC Slotervaar...t is gesloten.

    Eigenlijk heeft het ministerie geen idee wat het betekent om ergens leiding aan te geven. Eigenlijk is het failliet. Kun we niet het faillissement aanvragen voor VWS, dan zijn we over 3 dagen van dit ministerie af. Kijkend naar hoe snel MC Slotervaart is gesloten.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    26-10-2018 11:20

  • geert slock

    huisarts, sluis

    26-10-2018 00:55

    Zeer terechte kritiek van Marcel Levi. Als je politici en zorgbestuurders duidelijk probeert te maken dat hun beleid niet werkt dan wordt dat in alle toonaarden ontkend en wordt de schuld van problemen deskundig afgeschoven. Het is meestal de fou...t van zorgverleners die nog niet klaar zijn om de 'paradigmaverschuiving' of de 'kanteling' in de praktijk uit te voeren etc.
    Marktwerking is het enige zorgstelsel waarbij zo een gigantische bende nietsnutten hun zakken riant kan vullen met zorggeld zonder ooit een patient van dichtbij te zien, dus daarom moet het blijven verderbestaan volgens diezelfde mensen.

    Zeer terechte kritiek van Marcel Levi. Als je politici en zorgbestuurders duidelijk probeert te maken dat hun beleid niet werkt dan wordt dat in alle toonaarden ontkend en wordt de schuld van problemen deskundig afgeschoven. Het is meestal de fout van zorgverleners die nog niet klaar zijn om de 'paradigmaverschuiving' of de 'kanteling' in de praktijk uit te voeren etc.
    Marktwerking is het enige zorgstelsel waarbij zo een gigantische bende nietsnutten hun zakken riant kan vullen met zorggeld zonder ooit een patient van dichtbij te zien, dus daarom moet het blijven verderbestaan volgens diezelfde mensen.

  • menno oosterhoff

    psychiater, Thesinge

    25-10-2018 17:31

    Deze column is mij uit het hart gegrepen.
    Beleidsmakers hebben de mond vol van transparantie en aantoonbare, liefst meetbare effectiviteit, maar er is nog niet eens een begin van Evidence based beleid. Sterker nog. Evidence die er is wordt genegeer...d. Politiek gaat niet om waarheid maar om haalbaarheid, heeft iemand mij een uitgelegd.

    Deze column is mij uit het hart gegrepen.
    Beleidsmakers hebben de mond vol van transparantie en aantoonbare, liefst meetbare effectiviteit, maar er is nog niet eens een begin van Evidence based beleid. Sterker nog. Evidence die er is wordt genegeerd. Politiek gaat niet om waarheid maar om haalbaarheid, heeft iemand mij een uitgelegd.

  • I. Nanninga

    Arts, groningen

    24-10-2018 21:48

    marktwerking is op wel meer terreinen een flop. Wat mij ook altijd hogelijk verbaasd is dat veel ministers van volksgezondheid een enkele achtergrond in gezondheidszorg hebben.
    Hun persoonlijke overtuigingen kleuren desondanks het beleid terwijl de...ze soms kant nog wal raken.
    Vergelijkbaar met een uit de algemene bevolkingen gekozen jury laten beslissen dat een man volgens hen kanker heeft gekregen van Roundup, en daarom en schadevergoeding verdient.

    marktwerking is op wel meer terreinen een flop. Wat mij ook altijd hogelijk verbaasd is dat veel ministers van volksgezondheid een enkele achtergrond in gezondheidszorg hebben.
    Hun persoonlijke overtuigingen kleuren desondanks het beleid terwijl deze soms kant nog wal raken.
    Vergelijkbaar met een uit de algemene bevolkingen gekozen jury laten beslissen dat een man volgens hen kanker heeft gekregen van Roundup, en daarom en schadevergoeding verdient.

  • Dolf Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam

    24-10-2018 12:49

    Kunnen we niet van die zorgverzekeraars af ? Vers van de pers. Interessante blog van Xander Koolman in Zorgvisie in dit verband. Met genuanceerde aanvliegroute. Als extra input voor het debat.

    Kunnen we niet van die zorgverzekeraars af ? Vers van de pers. Interessante blog van Xander Koolman in Zorgvisie in dit verband. Met genuanceerde aanvliegroute. Als extra input voor het debat.

  • Dolf Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam

    24-10-2018 11:44

    Besturen én politiek bedrijven is niet evidenced based. Nooit geweest én zal het ook nooit worden, want gaat in de kern gewoon over macht.

    Kortom: het is dealen, sjacheren en compromissen sluiten. Maar ook gewoon zaken doordrukken – ook tegen bete...r weten in. Elke dag waarneembaar in elke organisatie. Ook in de zorg.Veel minder rationeel of doordacht dan wellicht gehoopt.

    En: dat weet Marcel Levi - als gepokt en gemazzelde zorgbestuurder – als geen ander.Hij schreef daar al eerder een heel boekje zeer lezenswaardige columns over vol. Toch curieus dat juist hij hier nu mee komt.

    Want: om deze bal maar even terug te kaatsen. Wat moge de evidenced based ratio achter de fusie tussen AMC en VUmc zijn ? In de wetenschap ( ja harde wetenschap ! )- dat onderzoek heeft uitgewezen dat tussen de 65 en 85 procent van de fusies/overnames mislukt. Het merendeel wordt dan ook binnen de vijf tot tien jaar weer ongedaan gemaakt.

    Dat was voor Marcel Levi en Wouter Bos – als bestuursvoorzitters- geen reden om af te zien van deze fusie. En dat geeft te denken. Juist in de context van deze column.

    By the way. Ook interessant. Wouter Bos kwam recentelijk in het nieuws met intrigerende opinie artikel Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg. Correcte observatie. Goed punt.

    Maar hij eindigde het artikel met een bijna ontluisterende verzuchting of was het een bekentenis (?): Als politicus heb ik het niet kunnen voorkomen, als zorgbestuurder heb ik het niet kunnen keren. Wie durft ?

    Nu hij uit de macht is, kaart hij het probleem (wel?) aan. Jammer, jammer, jammer.

    Marcel Levi vindt dat ‘de marktwerking een dramatische flop is’. Iedereen weet dat nu wel – stelt hij. Ik kijk daar wat genuanceerder tegen aan.

    Maar om niet in het Wouter Bos scenario te vervallen - achteraf aankaarten - daag ik Marcel Levi uit om nu met realistisch alternatief te komen. Hij weet alles over ziekenhuizen. Dus...

    O ja: misschien is het tijd om toch nog politicus te worden ?

    Besturen én politiek bedrijven is niet evidenced based. Nooit geweest én zal het ook nooit worden, want gaat in de kern gewoon over macht.

    Kortom: het is dealen, sjacheren en compromissen sluiten. Maar ook gewoon zaken doordrukken – ook tegen beter weten in. Elke dag waarneembaar in elke organisatie. Ook in de zorg.Veel minder rationeel of doordacht dan wellicht gehoopt.

    En: dat weet Marcel Levi - als gepokt en gemazzelde zorgbestuurder – als geen ander.Hij schreef daar al eerder een heel boekje zeer lezenswaardige columns over vol. Toch curieus dat juist hij hier nu mee komt.

    Want: om deze bal maar even terug te kaatsen. Wat moge de evidenced based ratio achter de fusie tussen AMC en VUmc zijn ? In de wetenschap ( ja harde wetenschap ! )- dat onderzoek heeft uitgewezen dat tussen de 65 en 85 procent van de fusies/overnames mislukt. Het merendeel wordt dan ook binnen de vijf tot tien jaar weer ongedaan gemaakt.

    Dat was voor Marcel Levi en Wouter Bos – als bestuursvoorzitters- geen reden om af te zien van deze fusie. En dat geeft te denken. Juist in de context van deze column.

    By the way. Ook interessant. Wouter Bos kwam recentelijk in het nieuws met intrigerende opinie artikel Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg. Correcte observatie. Goed punt.

    Maar hij eindigde het artikel met een bijna ontluisterende verzuchting of was het een bekentenis (?): Als politicus heb ik het niet kunnen voorkomen, als zorgbestuurder heb ik het niet kunnen keren. Wie durft ?

    Nu hij uit de macht is, kaart hij het probleem (wel?) aan. Jammer, jammer, jammer.

    Marcel Levi vindt dat ‘de marktwerking een dramatische flop is’. Iedereen weet dat nu wel – stelt hij. Ik kijk daar wat genuanceerder tegen aan.

    Maar om niet in het Wouter Bos scenario te vervallen - achteraf aankaarten - daag ik Marcel Levi uit om nu met realistisch alternatief te komen. Hij weet alles over ziekenhuizen. Dus...

    O ja: misschien is het tijd om toch nog politicus te worden ?

  • em. prof. dr. Job Kievit

    emeritus hoogleraar kwaliteit van zorg, gepensioneerd chirurg, Leiden

    24-10-2018 01:13

    “De NZa wil op korte termijn toe naar zorgcontracten waarbij de bereikte gezondheidswinst van de patiënt bepalend wordt voor de hoeveelheid geld die een zorgverzekeraar aan een zorgaanbieder betaalt … De NZa verwacht dat andere contractering ‘de prak...tijk van medisch specialisten kan verbeteren’ … Minister Bruno Bruins (Medische Zorg) heeft al laten weten dat hij wel gelooft in de ontwikkeling die de NZa bepleit” (MC 17 oktober 2018).

    Tegenover dat ‘wil’, ‘verwacht’ en ‘gelooft’ staat nogal wat evidence. Enkele citaten uit gerespecteerde peer-reviewed bladen:
    • Jha, JAMA 2017: ‘Those of us who have been advocates of P4P have argued that VBP as designed was destined to fail because key principles of what makes good P4P programs have not been met’
    • Ryan, NEJM 2017: ‘In our study, HVBP was not associated with improvements in measures of clinical process or patient experience and was not associated with significant reductions in two of three mortality measures’
    • Courtney, J Arthroplasty 2018: ‘The current lack of proper risk stratification could be a powerful driver of decreased access to care for our most medically challenged members of society’
    • Roberts, Ann Intern Med 2018: ‘Performance differences between practices serving higher- and those serving lower-risk patients were affected considerably by additional adjustments, suggesting a potential for Medicare's pay-for-performance programs to exacerbate health care disparities’
    • Editorial (Frakt), Ann Intern Med 2018: ‘The new article by Roberts and colleagues should be the final nail in the coffin of the current generation of P4P’

    Geen enkel bewijs van gewenst effect dus, wel veel aanwijzingen dat P4P, ‘pay for performance’, ongewenste bij-effecten kan hebben.
    En erger nog, die uitkomstfinanciering verhoogt onvermijdelijk de registratielast van 40% nog verder, terwijl er evidence èn consensus is dat die registratielast ècht omlaag moet (o.a. Gijs van Loef, MC 17 oktober 2018).

    Wie het begrijpt mag het zeggen.

    “De NZa wil op korte termijn toe naar zorgcontracten waarbij de bereikte gezondheidswinst van de patiënt bepalend wordt voor de hoeveelheid geld die een zorgverzekeraar aan een zorgaanbieder betaalt … De NZa verwacht dat andere contractering ‘de praktijk van medisch specialisten kan verbeteren’ … Minister Bruno Bruins (Medische Zorg) heeft al laten weten dat hij wel gelooft in de ontwikkeling die de NZa bepleit” (MC 17 oktober 2018).

    Tegenover dat ‘wil’, ‘verwacht’ en ‘gelooft’ staat nogal wat evidence. Enkele citaten uit gerespecteerde peer-reviewed bladen:
    • Jha, JAMA 2017: ‘Those of us who have been advocates of P4P have argued that VBP as designed was destined to fail because key principles of what makes good P4P programs have not been met’
    • Ryan, NEJM 2017: ‘In our study, HVBP was not associated with improvements in measures of clinical process or patient experience and was not associated with significant reductions in two of three mortality measures’
    • Courtney, J Arthroplasty 2018: ‘The current lack of proper risk stratification could be a powerful driver of decreased access to care for our most medically challenged members of society’
    • Roberts, Ann Intern Med 2018: ‘Performance differences between practices serving higher- and those serving lower-risk patients were affected considerably by additional adjustments, suggesting a potential for Medicare's pay-for-performance programs to exacerbate health care disparities’
    • Editorial (Frakt), Ann Intern Med 2018: ‘The new article by Roberts and colleagues should be the final nail in the coffin of the current generation of P4P’

    Geen enkel bewijs van gewenst effect dus, wel veel aanwijzingen dat P4P, ‘pay for performance’, ongewenste bij-effecten kan hebben.
    En erger nog, die uitkomstfinanciering verhoogt onvermijdelijk de registratielast van 40% nog verder, terwijl er evidence èn consensus is dat die registratielast ècht omlaag moet (o.a. Gijs van Loef, MC 17 oktober 2018).

    Wie het begrijpt mag het zeggen.

  • Derk Runhaar

    huisarts, Oostzaan

    23-10-2018 22:54

    In de geneeskunde roep je om onderzoek wanneer je overtuigender bewijs wilt. Bestuurders en beleidsmakers roepen om onderzoek wanneer ze willen vertragen of afleiden. Twee verschillende talen.

    In de geneeskunde roep je om onderzoek wanneer je overtuigender bewijs wilt. Bestuurders en beleidsmakers roepen om onderzoek wanneer ze willen vertragen of afleiden. Twee verschillende talen.

  • Rob Kok

    Verzekeringsarts/voorzitter NVVG, Rotterdam

    23-10-2018 21:43

    Rake observaties collega Levi. Iets meer onderbouwing door wetenschappelijk onderzoek zou al en groot verschil kunnen maken voor beleidskeuzes naar mijn mening. Echter daarmee wordt invloed eigen mening beleidsmakers minder groot en dat is wel een ho...bbel die genomen dient te worden...

    Rake observaties collega Levi. Iets meer onderbouwing door wetenschappelijk onderzoek zou al en groot verschil kunnen maken voor beleidskeuzes naar mijn mening. Echter daarmee wordt invloed eigen mening beleidsmakers minder groot en dat is wel een hobbel die genomen dient te worden...

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    23-10-2018 17:14

    De Hr. Levi schrijft.. "en dat te vergelijken met de wat minder rigoureuze afbraak in Nederland".. ..
    Waar haalt Levi de evidence vandaan dat het hier in Nederland minder rigoureus is?

    De Hr. Levi schrijft.. "en dat te vergelijken met de wat minder rigoureuze afbraak in Nederland".. ..
    Waar haalt Levi de evidence vandaan dat het hier in Nederland minder rigoureus is?

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.