Eindeloze policontroles: het mes erin!
8 reactiesWe horen nogal eens pessimistische geluiden over de moeizame veranderbaarheid van de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld van Nederlandse zorgbestuurders zoals Wouter Bos van Menzis, die regelmatig opmerkt dat gezondheidszorg zo complex is dat veranderingen in het systeem vaak tegenwind ervaren. Of door voormalige ministers De Jonge en Kuipers, die beiden klaagden dat het ontzettend lastig is om verandering in zorg te realiseren, vooral omdat er zoveel gevestigde belangen zijn.
Ik zou daar toch een wat meer optimistische visie tegenover willen stellen. Als je kijkt wat er de afgelopen decennia op de verpleegafdelingen van onze ziekenhuizen is veranderd, dan is dat op zijn zachtst gezegd indrukwekkend. Door verbeterde behandelmogelijkheden, innovatieve en efficiënte organisatie en medische technologie zijn we in Nederland in veertig jaar tijd van 80 duizend ziekenhuisbedden gedaald naar 20 duizend beschikbare bedden, gepaard gaande met een verkorting van de gemiddelde opnameduur van twaalf dagen naar minder dan vier dagen. Een ander voorbeeld is de zonder overdrijving dramatische verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn: denk aan diabetes, chronisch longlijden, mentale klachten, hartfalen, of aandoeningen van het bewegingsapparaat. Inmiddels worden naar schatting ruim anderhalf miljoen mensen met deze ziektes behandeld door huisartsen of praktijkondersteuners. Hoezo kunnen we niet veranderen?
Veel van de problemen in de gezondheidszorg zijn simpelweg het gevolg van ons eigen succes, waarbij mensen steeds minder snel doodgaan aan acute ziektes maar in plaats daarvan steeds langer blijven leven met chronische aandoeningen. Om daaraan tegemoet te komen verandert de zorg wel degelijk maar wellicht te traag om de stormachtige veranderingen bij te houden. En dat net iets te langzame aanpassen veroorzaakt waarschijnlijk de frictie die wij ervaren als de huidige problemen. De conclusie zou dan zijn dat we nog sneller moeten veranderen of weer kritischer moeten kijken naar zorgonderdelen waar daadwerkelijke transformatie nog veel te weinig plaatsvindt. En één van die plekken is zonder twijfel de ziekenhuispolikliniek.
Ik vermoed dat we de helft van alle herhaalconsulten kunnen stoppen zonder enig gezondheidsverlies
Volgens het CBS vinden in Nederland jaarlijks ruim 21 miljoen poliklinische herhaalconsulten plaats. Voor een heel groot deel betreft het hier periodieke controles bij een chronische aandoening of na een eerdere ziekte. En meestal gaat het prima met die mensen. Maar al te vaak gaan patiënten vier keer per jaar naar de poli met bijbehorende reistijd en tijdverlies van begeleidende familie om daar van hun arts te horen dat alles in orde of hetzelfde is. Of wordt maar weer eens bloedonderzoek verricht of een controlescan omdat de maan immers drie keer om de aarde heeft gedraaid. Zelden vragen we ons af of die eindeloze controles van mensen zonder klachten of onveranderde situatie wel zo zinvol zijn. En als er opeens wel een verslechtering of acuut probleem plaatsvindt, hebben we vaak juist weer te weinig capaciteit om daar adequaat op te reageren.
Het wordt dringend tijd om al die flauwekul eens kritisch tegen het licht te houden. Ik vermoed dat we minstens de helft van alle herhaalconsulten en bijbehorend zinloos lab of beeldvorming simpelweg kunnen stoppen zonder dat het tot enig gezondheidsverlies bij onze patiënten leidt. Het levert wel enorm veel extra medische en verpleegkundige capaciteit op, die we dan fijn kunnen gebruiken om acuut zieke mensen snel en goed te behandelen.
Meer van Marcel Levi
H.L. Lutgers
internist-endocrinoloog, Haren Gn
Graag het mes in de policontroles! Graag kritisch kijken welke categorie controle afspraken op de poli wel nuttig zijn, en welke geen waarde toevoegen. Met de huidige gedigitaliseerde zorg en e-Health zou dit ook geen probleem moeten zijn. Ik zou voo...r de poli interne geneeskunde willen pleiten om een aantal polidagdelen per week rigoreus 'leeg te houden', en van deze dagdelen een 'virtuele inlooppoli' te maken. Patienten die om een bepaalde reden chronisch onder controle moeten blijven, kunnen dan op het moment dat ze problemen hebben via de digitale functie in het EPD of telefoontje met de poli dezelfde dag terecht (video-consult, belconsult, of zelfs fysiek consult als dat nodig is). Er zijn veel patienten met hoge zelfredzaamheid die prima op deze manier 'zorg on demand' kunnen krijgen. Patienten met lage zelfredzaamheid, taalbarrière of psychosociale problemen kunnen dan hun reguliere fysieke controle houden.
Buiten deze categorisering van patientengroepen kan ook kritisch gekeken worden of inderdaad 'chronische controle' echt nodig is. Voor een vlottere 'uitstroom' van poli's is het van belang dat er goede werkafspraken zijn met de 1e lijn, danwel anderhalflijnsconstructies, waarbij het belangrijk is, dat de patient weer laagdrempelig een herconsult kan krijgen in de 2e lijn voor het zelfde probleem, zonder herverwijzing, zonder wachtlijst. Om bovenstaande interventies uit te kunnen voeren zal wel naar het vergoedingssysteem gekeken moeten worden, aangezien 'lege poli's geen 'productie' opleveren voor de ziekenhuizen. Value-based-health-care: waarde toevoegen voor de patient: minder poli bezoeken, minder reiskosten, geen wachttijd voor controle. Dit willen we bij uitstek als zorgverleners! En het helpt ook nog om een nabijzijnd zorginfarct te voorkomen. Maar dan graag ook met hulp van de zorgverzekeraars, zodat een dergelijke zorgverbetering niet leidt tot financiele problemen bij de ziekenhuizen.
R.W. Poolman
Hoogleraar Orthopedische Chirurgie , Amsterdam en Leiden
Beste Marcel,
Een rake column die precies raakt waar het schuurt! Als orthopedisch chirurg deel ik je visie dat we kritisch moeten kijken naar routinematige controles. Maar juist omdat het om ingrijpende veranderingen gaat, moeten we dit zorgvuldi...g onderzoeken.
Want er zijn serieuze zorgen: wat als we door het loslaten van routinecontroles vroegtijdige loslating van protheses missen? Of als patiënten te lang doorlopen met infecties omdat ze de signalen niet herkennen? En hoe zorgen we dat kwetsbare ouderen of mensen die de Nederlandse taal minder machtig zijn niet tussen wal en schip vallen?
Daarom ben ik zo blij dat we recent 1,2 miljoen euro ZonMw-subsidie hebben gekregen voor de HAKA-trial. We gaan bij 2.500 patiënten onderzoeken of één vroege controle met daarna controles op verzoek net zo veilig en effectief is als de huidige praktijk. Daarbij ontwikkelen we ook zorgvuldig voorlichtingsmateriaal zodat patiënten écht zelf de regie kunnen nemen - en niet alleen op papier.
Je schatting dat de helft van de controles overbodig is zou zomaar kunnen kloppen. Maar laten we het eerst gedegen onderzoeken, zodat we straks met zekerheid kunnen zeggen: dit is niet alleen efficiënter, maar ook veilig. Want hoewel je helemaal gelijk hebt dat we moeten veranderen, wil je bij zoiets ingrijpends als gewrichtsprotheses geen risico's nemen.
Wordt vervolgd dus - ik houd je op de hoogte van de resultaten!
https://www.orthopeden.org/nieuws/2024-10-10-zonmw-subsidie-voor-haka-studie-naar-follow-up-na-thp-en-tkp/
Hartelijke groet,
Rudolf
A.L. Bartels
neuroloog, en consulent palliatieve zorg, Haren
Ik heb meestal instemming en waardering voor de kritische kanttekeningen die collega Levi plaatst over verschillende onderwerpen. Maar hier herken ik onze dagelijkse praktijk toch niet meer in. Mijn controle spreekuur bestaat grotendeels uit patiente...n met chronische ziekten die er wel degelijk baat bij hebben om regelmatig gezien en/of gesproken te worden, zoals Parkinson patienten, andere patienten met minder controle frequentie zien we na uitslagen, epilepsie patienten waar het al langere tijd stabiel mee gaat worden controles afgebouwd of overgedragen aan de huisarts bij geen veranderingen. Bij mijn collega's zie ik ook geen overbodige luxe in controle afspraken. Misschien is de neurologie daar heel anders in, maar kan het ook zijn dat die verandering ook al heeft plaatsgevonden bij internisten etc? Ik zie ook bij andere vakgroepen bij ons wel meer overdragen aan de huisarts als er geen specialistisch vervolg meer nodig is. Ik ben toch benieuwd hoe veel dit voorkomt, en hoeveel winst hier dan werkelijk nog op te behalen valt.
Patient advocate borstkanker en erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker, Huissen
Hear hear. Dit is een volledig terechte oproep. Er gaat veel kostbare tijd, geld en capaciteit, van zorgpersoneel en patiënten, verloren aan controles die geen enkele medische meerwaarde hebben. Laten we het patiënten goed uitleggen en ervoor zorgen ...dat áls ze dan 'iets' hebben ze binnen een week terecht kunnen. Winst voor iedereen !! Désirée Hairwassers
R.M.A. Krijnen
Dermatoloog en bestuurder van een ZBC, Amsterdam
Geheel mee eens Marcel, ook op onze polikliniek dermatologie zie ik onnodige controles. Maar te makkelijk is dan de conclusie van collega Altra dat dit een financiële incentive heeft. Vaak zijn deze controles zelfs relatief “verliesgevend,’’ althans ...in ons vak. Denk aan de patiënten met systemische medicatie: volgens de richtlijn moeten we iedere drie maanden labcontroles doen. Deze labcontroles vallen binnen de kosten van de DOT en de DOT wordt niet opgewaardeerd door labcontroles. De patiënt krijgt ook gewoon een afspraak van 15 minuten, net als de andere patiënten. Een “nieuwe” patiënt met een mogelijk verdacht plekje zien en dit biopteren levert drie keer zoveel op en kost zeker niet meer tijd. Met dank aan de sterke lobby van de chirurgische vakken bij de totstandkoming van de DBC structuur destijds.
Dus, de dermatoloog doet deze driemaandelijkse controles omdat het in de richtlijn staat en niet omdat dit geld oplevert. Ook niet omdat dat altijd beter is voor de patiënt: bij een patiënt die langdurig zonder problemen deze medicatie gebruikt, misschien zelfs in een lage dosering, is dat dat vaak helemaal niet nodig, na goede uitleg aan de patiënt. Onderbouwd afwijken doen wij -een beetje afhankelijk van het karakter van de dokter- ook, maar met alle audits, visitaties en met de kans op medische tuchtzaken is de neiging om de richtlijnen te volgen en het idee “niets te missen” denk ik vaak groter dan de wens om te handelen in het maatschappelijk belang en zelfs soms groter dan het belang van de patiënt.
Dus doet de dermatoloog, vast niet als enige specialist, deze controles, en uiteindelijk wordt die rekening betaald door ons allen. Dat kan beter door aanpassing van richtlijnen, dat gebeurt langzaamaan ook wel. En wellicht kan het beter door de dokter hierin meer autonomie te geven. Maar opmerkingen van meedenkers als collega Altra die -lijkt het- niet precies weten hoe het DOT systeem in elkaar zit, die vind ik te makkelijk. Natuurlijk en helaas zijn die financiële prikkels er, maar die zitten grosso modo bij de verrichtingen, niet bij de controles en eenvoudige diagnostiek.
H.A.M. van Haasteren
huisarts, LEIDERDORP
De covid-epidemie heeft volgens mij wel laten zien hoe snel de zorg zich kan aanpassen. Wordt het na 20 jaar niet gewoon eens tijd op de marktwerking in de zorg af te schaffen???
Huisarts np, Haaksbergen
Nee. Niet meer terugzien in het ziekenhuis. Laat de huisarts t maar opknappen. Serieus. De meeste specialisten kijken slechts naar t knoopje dat los zit, en de ziekenhuizen naar de kosten van de specialistische handeling. Nu we uit een periode komen ...dat zelfs handenschudden er niet meer bij hoort lijkt t me beter voor de patiënt lekker naar Duitsland te gaan voor menselijke zorg.
Als om financiele redenen retour zien al niet nodig is, vraag ik me af wat de zorg nog in t ziekenhuis doet. Wachtlijsten zullen er niet korter van worden. Die zijn namelijk al vele jaren kunstmatig. Maar ik ben Levi niet vergeten. Die staat volgens de concensus op een of andere manier altijd aan de goede kant.
[Reactie gewijzigd door op 12-12-2024 19:53]
A.F. Algra
Commentator zorg en sociale zekerheid, Rotterdam
Prima voorstel, want: als je doet wat je deed, krijg je wat je kreeg . En nou nog even de financiële prikkel achter deze gemakzuchtige overproductie demonteren. want wie heeft eigenlijk belang bij deze 'flauwekul '. Dus.....