De verkeerde afslag
5 reacties‘Dokter, ik heb lang getwijfeld, maar uiteindelijk toch besloten mee te doen. Ik wil achteraf niet denken: Had ik maar…’ Het argument van de 57-jarige vrouw om gevolg te geven aan de oproep voor darmkankerscreening was invoelbaar. Het is dezelfde geanticipeerde spijt die mensen laat meedoen aan de postcodeloterij. Ervoor kiezen om niet mee te doen zou zomaar eens kunnen betekenen dat jij sip thuis zit terwijl je buren feestvieren.
Haar colonoscopie toonde een benigne poliep in het sigmoïd, die niet direct te verwijderen bleek. Weer volgde een keuzemoment: laten zitten en nauwlettend vervolgen of toch maar chirurgisch verwijderen. Ik legde de voor- en nadelen van beide opties uitvoerig uit. Weer wikte en woog ze. ‘Opereert u maar dokter, dan is ie maar weg.’
De operatie verliep voorspoedig, de dagen erna niet. Een naadlekkage leidde tot relaparotomie. En nu zat ze hier in mijn spreekkamer. Huilend, wijzend naar haar buik, waarop een stoma haar blijvend herinnerde aan de gemaakte keuzes van destijds. Zij, eerst zo gezond als een vis, was nu patiënt. ‘Ik heb spijt dokter, spijt dat ik heb meegedaan aan het bevolkingsonderzoek. Konden we de tijd maar terugdraaien.’ Ook ik voelde me ontdaan, beseffend dat ik degene was die het mes gehanteerd had.
In de dagelijkse praktijk zie ik deze keuzestress steeds vaker. Geregeld staan patiënten voor dilemma’s. Niet alleen over hun ziekte en behandelmogelijkheden, maar in tijden van prescans en bevolkingsonderzoeken ook steeds vaker over gezondheid in het algemeen. Het woud van keuzes kent zo zijn valkuilen. Knap frustrerend soms, voor zowel patiënt als dokter. Zeker als een gekozen afslag de verkeerde blijkt te zijn.
meer van deze auteur
Barbara Bastiaansen en Paul Fockens, mede namens Evelien Dekker en Manon van der Vlugt,
mdl-artsen Amsterdam UMC,
Collega Möllers beschrijft het gecompliceerde beloop van een 57-jarige vrouw bij wie na deelname aan het bevolkingsonderzoek een goedaardige poliep werd vastgesteld.
De poliep bleek niet direct endoscopisch te verwijderen. Patiënte kiest voor opera...tie, welke gecompliceerd raakt door een naadlekkage met aanleg van een stoma.
De keuze voor operatie wordt achteraf betreurd. Maar daar zijn kanttekeningen bij te plaatsen. Ten eerste is het ontdekken van een grote poliep in een jonge patiënt een significante vondst. De kans was namelijk groot dat deze in de jaren erna tot darmkanker was uitgegroeid. De suggestie om de poliep te vervolgen en te wachten tot deze kwaadaardig wordt, lijkt ons een riskante strategie. Ten tweede is het onduidelijk of voor deze patiënte een belangrijk alternatief voor chirurgie is overwogen. Ten minste negen van de tien grote poliepen zijn endoscopisch te verwijderen, met een veel lagere kans op complicaties. In de praktijk blijkt dat mdl- artsen en -chirurgen niet altijd op de hoogte zijn van de technische mogelijkheden in centra met specifieke ervaring in het verwijderen van grote poliepen. Daarom is overleg met een endoscopist met ervaring in het verwijderen van complexe poliepen alvorens over te gaan tot chirurgische resectie inmiddels opgenomen als sterke aanbeveling in de recente Nederlandse richtlijn.
Kortom, de teleurstelling is invoelbaar maar moet niet worden uitgelegd als een verkeerde afslag. De beslissing tot behandeling lijkt een goede keuze. Helaas lijkt hierin een kans gemist om af te slaan naar een minimaal invasieve endoscopische behandeling. In Nederland bestaan nog geen heldere verwijspaden voor complexe poliepen. De urgentie hiertoe moge duidelijk zijn.
Cornelis Bruijninckx
niet praktiserend chirurg, Den Haag
Ik had aan mijn onderstaande commentaar nog willen toevoegen dat ik, Martijn kennende, vermoed dat hij al die stappen die daarin beschreven zijn ook gezet heeft, maar heeft weggelaten om het dilemma van complicaties bij een profylactische ingreep goe...d zichtbaar te maken.
Cornelis Bruijninckx
niet praktiserend chirurg, Den Haag
“Fout gegaan, wil nog niet zeggen: fout gedaan.” Met deze ene zin, bied je de chirurg voor even troost, maar de betrokken arts moet nog eens zorgvuldig nagaan of hij inderdaad geen fout heeft gemaakt. Zowel in zijn eigen belang als dat van de patiënt.... Daarbij hoeft een fout nog geen kunstfout te zijn, dus geen fout tegen de normen en waarden van de beroepsgroep, maar kan er wel iets gebeurd zijn dat in de toekomst wellicht beter kan: leren van eigen fouten. Het belang van (volgende) patiënten wordt hiermee gediend, maar ook dat van de betrokken patiënt. De arts kan na zo’n onderzoek van eigen handelen beter uitleggen wat de opties waren op bepaalde momenten van het proces, zowel in de diagnostische als de operatieve en postoperatieve fase. En daarbij de mogelijke gevolgen schetsen van de verschillende keuzen. Dat had uiteraard voorafgaand aan de behandeling al gebeurd moeten zijn, maar patiënten hebben die informatie vaak deels verdrongen, deels vergeten of slechts deels opgenomen. Daarbij dient dan nader te worden ingegaan op de verwerkelijking van een tevoren besproken complicatie, waarbij mogelijke oorzaken in het specifieke geval helder uiteengezet moeten worden. Ook de mogelijke risico’s die de arts om bepaalde redenen tijdens de operatie heeft moeten nemen, moeten daarbij besproken worden. Evenals het waarom een (meer) risicoloze behandeling waarschijnlijk meer problemen had kunnen geven. Bijvoorbeeld het nalaten van het aanleggen van een colostoma, maar er zijn veel meer voorbeelden te bedenken.
Bij dit alles verdient het aanbeveling na zo’n gesprek een vervolgafspraak te maken, zodat de patiënt de gegeven informatie kan bespreken met anderen en voor zichzelf kan verwerken en bij een volgend gesprek vanuit dat gegeven beter geïnformeerd het vervolggesprek kan voeren. Zo nodig volgen meer vervolgafspraken - daarop dient niet bezuinigd te worden. Als na zo’n voorval patient en chirurg ontdaan uit elkaar gaan, is dat voor beiden onbevredigend.
J.H. Gadellaa
huiarts, Nagele
We hebben inderdaad een hoop uit te leggen en vooral een hoop te leren.
De prospettheorie het bloed Thinking, fast and slow, moet standaard onderdeel worden van de opleiding tot basisarts.
Alleen de inhoud van de hoofdstukken en paragrafen vertelt... al genoeg over het herkennen van de drogredenaties.
Ik hoop dat u het gaat lezen en leren.
Paul Kingma
MDL arts, Laren (NH)
Typfout?
Martijn Mollers beschrijft in zijn column een pte, die bij Bevolkingsonderzoek een benigne sigmoidpoliep blijkt te hebben, een resectie ondergaat en als gevolg van een naadlekkage eindigt met een stoma. Teleurstelling bij patiënt en dokter....
Zijn laatste zin is dan ‘ Zeker als een gekozen afslag de verkeerde blijkt te zijn’. Volgens mij staat daar een ‘b’ te veel. Het lijkt ( en niet ‘blijkt’) een verkeerde afslag en verdient uitleg door de dokter.
Zoals hij eerder in zijn blog aangeeft worden we in de spreekkamer steeds vaker geconfronteerd met mensen, die zonder klachte wel een afwijkend onderzoek hadden. Dat verdient voor de aanvullende behandeling extra uitleg en bij een teleurstellende uitkomst nog eens extra.
Ik moest bij dit verhaal ook denken aan een patiënt die ik recent zag met buikpijn. Hij had echter niet mee gedaan aan het Bevolkingsonderzoek ‘ want stel je voor dat ik dan kanker blijk te hebben’.
We hebben een hoop uit te leggen.