Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Column

De grens van de verzorgingsstaat

6 reacties

Grenzen vind ik eindeloos: ze bieden structuur, veiligheid en houvast.

Medische zorg daarentegen kan tegenwoordig erg grenzeloos zijn. Een 85-jarige vrouw krijgt een steunhart inclusief complicaties en een akelig delier ‘omdat ze nog zelfstandig woonde en bridgede’.

We weten allemaal dat dit soort interventies onredelijk zijn, op basis van rammelende argumenten, maar niemand heeft blijkbaar het lef om ze na te laten en op basis van gezond verstand en medemenselijkheid tez eggen: ho stop, tot hier.

De Gezondheidsraad signaleert deze overbehandeling gelukkig ook en komt met adviezen om ‘ongewenste medicalisering’ tegen te gaan. De interactie tussen de hooggespannen verwachting van de patiënt, de medische professional die sterk ophandelen is gericht en de omzetprikkel van de medische industrie zouden debet zijn aan deze ongelukkige en kostbare tendens. Zij adviseert meer consulttijd en shared decision making (…) teneinde meer maatvoering in diagnostiek en behandeling te bevorderen. Uiteraard mogen ook nieuwe richtlijnen niet ontbreken om dit gedachtegoed luister bij tezetten.

Deze aanbevelingen klinken allemaal reuzeverstandig, maar misschien is het ook interessant om te onderzoeken waar onze grenzeloosheid eigenlijk vandaan komt?

Artsen hebben sowieso de neiging om te behandelen alsof er een geldpakhuis van Dagobert Duck bestaat en worden nog steeds onvoldoende opgeleid om naar de kosten en baten van medische behandelingen te kijken. Ook de toenemende claimcultuur kan leiden tot meer defensief ingrijpen. Daarnaast ontbreekt vaak de afstemming tussen de specialismen omdat iedereen zijn eigenspecialisme toch het belangrijkst vindt en behandelen tegenwoordig een voorwaarde is voor bestaansrecht.

We konden decennialang de illusie koesteren dat ergeen echte grenzen bestaan

Op een abstracter niveau druist het vertalen van een mensenleven in een bepaalde waarde of geld ook tegen onze natuur e n naastenliefde in.

En last but not least, dankzij het doorgeschoten maakbaarheidsdenken konden we decennialang de illusie koesteren dat ereigenlijk geen echte grenzen bestaan.

We leven in een tijd dat individuele autonomie de norm is en dat iedereen gelijk is. Nee gelijkwaardig, hoor ik u corrigerend roepen. Prima, maar in de praktijk lijkt ongelijkheid een toenemend taboe, ook al is het simpelweg de realiteit.

Letterlijke grenzeloosheid zien we ook terug in de maatschappij als geheel, waar bijvoorbeeld de opvang van massa-immigratie een vanzelfsprekendheid is geworden, waarvan niemand zich afvraagt of we deze influx moreel en financieel op de lange termijn aankunnen. Antropoloog en wiskundige Jan van de Beek is zo’n beetje de enige die al jaren onderzoek doet naar de kosten van immigratie en hij stelt in een recent interview in het AD dat de verzorgingsstaat onhoudbaar wordt door ongelimiteerde massa-immigratie, zoals D66 en GroenLinks propageren. Deze conclusie wordt hem uiteraard niet in dank afgenomen ‘omdat het zo hard is en extreemrechts in de kaart speelt’.

Grenzen stellen is soms noodzakelijk en doe je vanuit een bepaalde autoriteit, in ons geval als arts. In een genivelleerde, maakbare samenleving zijn grenzen en autoriteit helaas een soort open zenuw geworden. Desondanks blijft het vanuit goedhulpverlenerschap onze plicht om te begrenzen – of het nu gaat om voltooid leven of andere moreel-ethisch lastige kwesties – voordat de politiek het van ons overneemt.

pdf

print dit artikel
kosten en baten
  • Esther van Fenema

    Esther van Fenema is psychiater in het LUMC, speelt dagelijks viool, schrijft opiniërende stukken en, o ja, hoopt binnenkort te promoveren.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • S. Kingma, arts 20-07-2017 15:44

    "Beste collega van Fenema,

    Ik maak ernstig bezwaar tegen uw bewering dat 85 jaar een voltooid leven is en zorg voor een zelfstandig wonende en sociaal actieve vrouw van die leeftijd grenzeloos en te duur is, terwijl de zorgverzekeringen vorig jaar 1,3 miljard winst hebben gemaakt. Vijfentachtig is maar iets meer dan een jaar ouder dan de gemiddelde levensverwachting van een vrouw. U noemt begrenzen van zorg goed hulpverlenerschap. Waar stellen wij dan die grens? Tachtig jaar? Zeventig? Waarom dan niet gelijk maar de huidige pensioenleeftijd van 67, want dan is het maatschappelijk belang van een persoon en zijn verdiencapaciteit toch al nul en kosten interventies wellicht meer dan zij opbrengen. Interventies die naar eer en geweten worden ingezet zijn, ook bij ouderen werkelijk bedoeld om de gezondheid te bevorderen en te behouden. Complicaties kunnen zich bij een ieder voor doen.

    U noemt daarbij nalaten van zorg ook nog een keer medemenselijkheid. Blijkbaar is de artseneed op u niet van toepassing. De klassieke eed meldt: "ik zal de zuiverheid van mijn kunst bewaren". De moderne eed stelt: "Ik zweer dat ik de geneeskunst zo goed mogelijk zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik stel het belang van de patiënt voorop". U maakt in uw column meer dan duidelijk dat u het belang van de gezondheid van de oudere patiënt met uw 'gezonde verstand' en uw 'autoriteit' als arts moreel niet aan kunt."

  • Jelle Tazelaar, Student, Utrecht 15-07-2017 13:52

    "Het lijkt me dat de kernboodschap van deze column zeer redelijk is, evenals de reacties.

    Ik denk echter dat de meeste (toekomstig) artsen al eeuwen lang op een gegeven moment in hun carrière beseffen dat terughoudendheid vaak gepast is. Ik denk dat onderstaande uitspraak (en citaat uit deze column) vooral gedaan wordt door artsen die onlangs dat besef hebben gehad.

    "Artsen hebben sowieso de neiging om te behandelen alsof er een geldpakhuis van Dagobert Duck bestaat en worden nog steeds onvoldoende opgeleid om naar de kosten en baten van medische behandelingen te kijken."

    Daarmee wil ik zeker niet zeggen, dat we niet nóg beter kunnen worden in terughoudendheid..."

  • Edward Gebuis, Ziekenhuisarts i.o., Leiden 15-07-2017 12:48

    "Het idee dat we een patiënt, ongeacht welke leeftijd, een behandeling zullen ontzeggen op basis van kosten en baten stuit me zo hard tegen de borst dat ik bijna geen behoefte meer had de rest van deze collum te lezen. Als je zegt dat je een 85-jarige vrouw geen steunhart meer moet aandoen vanwege de zwaarte van de ingreep, het lange (en vaak niet volledige) herstel op die leeftijd en alle mogelijke complicaties, zeker in combinatie met een levenslange indicatie voor het gebruik van antistolling, dan kan ik me daar volledig in vinden. En dan nog niet eens in alle 85-jarigen want de ene 85-jarige is de andere niet.

    In Groot-Brittannië maakt men wel gebruik van de "QALY" als maximum wat een behandeling mag kosten maar dat heeft, tot op heden, nog totaal geen vermindering van de kosten van de gezondheidszorg opgeleverd. Niet in de laatste plaats omdat een QALY nog altijd zo hoog ligt dat vrijwel geen enkele behandeling daardoor uitvalt, terwijl de QALY zo laag ligt dat de tegenstanders er nog dagelijks brandend maagzuur van krijgen.

    Als we het hebben over het betaalbaar houden van de zorg, moeten we misschien eens naar de ongebreidelde woekering van het management in de zorg kijken. Als we daar nu eens de helft van richting het UWV sturen voor een WW uitkering, hebben we een goede besparing in de gezondheidszorg en zouden ziekenhuizen wel eens heel wat efficiënter kunnen gaan functioneren."

  • A.K. van der Heide, arts, Den Haag 14-07-2017 13:48

    "De column van mevrouw Esther van Fenema in het MC van 6 juli 2017 bevat een politieke mening die niet onweersproken mag worden.
    Nederland heeft het vluchtelingenverdrag lang geleden getekend. Het is merkwaardig dat er steeds op gewezen moet worden dat je ook als land je aan afspraken moet houden
    Een z.g. wetenschappelijk onderzoek komt tot de conclusie dat een ongelimiteerde massa-immigratie niet moet plaatsvinden omdat anders ons sociale stelsel te gronde zou gaan.
    Termen als massa-immigratie hoort bij de PVV thuis en is vooral bedoeld om deze arme mensen te framen en voor hun ellende de ogen te sluiten door vooral de andere kant op te kijken. Is het wetenschappelijk om deze term te gebruiken?
    Waar een wil is, is een weg om onze schouders onder deze opgave te zetten om dit stelsel niet kapot te laten maken. Ook in het verleden hebben we een deltaplan uitgevoerd. Ook toen waren er partijen die vaststelden dat de uitvoering onmogelijk was. Nu hebben deze groepen hun standpunt vergeten en zijn trots op wat destijds tegen hun z.g. gezonde verstand inging.
    Een politieke column is prima maar noem het dan ook zo. Aan ons artsen rest de plicht zo goed als wij kunnen voor de vluchtelingen te zorgen en ons in te zetten voor hun gezondheid en daardoor voor hun kansen in onze maatschappij.
    We willen toch niet weer met het schaamrood op onze gezichten dezelfde fouten maken die we in de dertiger jaren ten opzichte van de Joodse vluchtelingen uit Nazi-Duitsland hebben gemaakt.
    Het tot de rijkste landen van de wereld behorende Nederland moet gewoon zijn plicht doen zoals we destijds hebben beloofd bij het sluiten van het verdrag."

  • Sjoerd Zwart, huisarts en opleider, Kampen 14-07-2017 13:15

    "Zijn dokters te dienstbaar?
    Het lijkt een intelligent beredeneerde associatie, die Esther van Fennema legt tussen de ongebreidelde groei van kosten die wij dokters maken voor onze patiënten en de propaganda voor massa-immigratie van ‘dokter’- partijen als D66 en GroenLinks.
    Onze hang naar professionele autonomie en de hang van de burger/patiënt naar autonomie zouden grenzeloosheid in de hand werken en ons landje tot failissement leiden. Ik denk dat we daarvoor niet bang hoeven te zijn. Dokters worden tegenwoordig opgeleid in competenties als ‘samenwerken’ en ‘maatschappelijk handelen’. Natuurlijk ben ik er als dokter primair voor de patiënt, maar ik kijk ook verder de samenleving in. Vanuit dienstbaarheid stel ik telkens grenzen, in overleg met de patiënt. Eigenlijk net zoals ik als Nederlander vind dat we medemensen die gevlucht zijn moeten helpen. Daarbij moeten we ook grenzen stellen, niet iedereen kan binnenkomen. Academicus van Fennema ontsiert haar analyse van immigratie door slechts één –omstreden- wetenschapper te citeren en het betreffende programma-onderdeel van politieke partijen foutief samen te vatten met ‘ongelimiteerde massa-immigratie’.
    Ik voel me veel meer thuis bij de optimistische kijk op de wereld van arts en Philips-topman Jan Kimpen, op de volgende pagina van Medisch Contact. Hij bestudeert al jaren dezelfde fenomenen als van Fennema beschrijft: kostenefficiëntie in de zorg, behoefte aan autonomie en de interne dynamiek van samenlevingen, niet alleen de onze, maar ook de VS, China en Qatar. Het helpt mij als mens en als dokter met open blik te zoeken naar creatieve oplossingen van zorgproblemen die per definitie cultureel bepaald zijn. Angst is een slechte raadgever, dat zou psychiater van Fennema moeten weten.
    "