De esthetische psychiatrie
4 reactiesOnlangs zochten enkele psychiaters het publieke discours vanwege de vraag: ‘wanneer is er nou écht sprake van een psychiatrische aandoening?’ Aanleiding was een artikel in NRC van de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Damiaan Denys, waarin hij stelt dat er ‘slechts’ bij zo’n 6 procent van onze patiënten sprake is van ernstig psychiatrisch lijden. De overige 94 procent van de ervaren klachten is vaak lastig te duiden en kan passen bij levensproblemen of onvoldoende coping om met de realiteit van nu om te gaan.
‘Het leven is een zeven’, aldus een wijze collega, en het trending gevoel dat iedereen recht heeft op een tien leidt vanzelfsprekend tot veel frustratie.
Laatst kwam een van mijn patiënten enigszins bedremmeld mijn spreekkamer binnen omdat hij naar aanleiding van deze openbare discussie het gevoel had gekregen dat hij onterecht bij mij in behandeling was. ‘Ik voel me nu opeens een aansteller, want ik hoor niet bij die 6 procent.’
Als psychiater juich ik deze discussie toch toe, omdat het dwingt onszelf opnieuw uit te vinden.
Als je te hooggespannen verwachtingen en een te grote vraag naar zorg combineert met gereguleerde marktwerking, waardoor het gunstiger is om milde problematiek te behandelen, creëer je een troebele en complexe sector. Veel psychiaters roepen inmiddels mayday en verlaten de ggz, terwijl patiënten thuis op de bank zitten te wachten op een diagnose en eventueel behandeling. De wachtlijstproblematiek hangt als chronische ‘vuile was’ al jarenlang buiten en wil maar niet drogen. De talloze taskforces die hun bestaansrecht moeten bevestigen met een overkill aan rapporten, zijn namelijk niet in staat gebleken om échte veranderingen te bewerkstelligen.
Is mijn patiënt inderdaad een aansteller waardoor de zorg ‘verstopt’ ten koste van een ernstig zieke psychiatrische patiënt? In het huidige systeem is het eigenlijk niet mogelijk om die vraag te beantwoorden!
We verlenen in de praktijk ongelimiteerd zorg en een gevoel van schaarste bestaat alleen in de somatiek als je bijvoorbeeld moet wachten op een nieuwe lever. De gebraden ganzen vliegen door de lucht en pannenkoeken groeien aan de bomen; de enige rijstebrijberg waar je doorheen moet knagen is dat je je huisarts ervan moet overtuigen dat je voldoet aan voldoende criteria voor een psychiatrische aandoening.
Mensen die lijden zijn per definitie asociaal omdat hun eigen leed nou eenmaal absoluut is. Als je last hebt van paniekaanvallen zeg je niet: ‘Après vous, uw complexe trauma verdient eerst behandeling. Ik ga uitzoeken of ik met leefstijlaanpassingen en e-health mijn klachten alvast kan reduceren.’
Maar ook voor behandelaren is relativeren haast onmogelijk en slaat de tunnelvisie vanzelfsprekend toe als er een lijdend medemens tegenover ons zit. We weigeren zelden iemand zorg, terwijl we weten dat de ggz maar capaciteit heeft voor 5 à 6 procent.
Preventie en triage zijn de sleutelwoorden maar daarnaast fantaseer ik ook regelmatig over ‘de esthetische psychiatrie’ waar je mentale wallen en kraaienpoten kunt laten behandelen van je eigen zakgeld.
download deze column (pdf)
Gerard van den Berg
psychiater, Utrecht
''Als je te hooggespannen verwachtingen en een te grote vraag naar zorg combineert met gereguleerde marktwerking, waardoor het gunstiger is om milde problematiek te behandelen, creëer je een troebele en complexe sector.''
Uit bovenstaande intrigeren...de zin leid ik af dat gereguleerde marktwerking tot gevolg zou hebben, dat het financieel aantrekkelijker zou zijn om mildere problematiek te gaan behandelen. Sinds het DBC financieringssysteem dat verbonden is aan de gereguleerde marktwerking maakt het financieel helemaal niet uit of je complexe weerbarstige problematiek behandelt of mildere problematiek. Per slot wordt je betaald voor de tijd die je in een behandeling steekt. Ik snap daarom niet wat collega Fennema met deze zin bedoelt.
J. Metselaar
Psychiater, Rotterdam
Beste collega Fennema,
De stelling van Damiaan Denys is niet - zoals bij u geciteerd - dat “ ‘slechts’ bij zo’n 6 procent van onze patienten sprake is van ernstig psychiatrisch lijden.” In het interview zegt Denys: “Psychiaters zijn opgeleid om éc...ht zieke mensen te helpen. De 6 à 7 procent van de bevolking die echt waanzinnig is. Dat is een vrij constante groep, in alle landen en alle tijden. Zo’n 6 tot 7 procent heeft schizofrenie, een bipolaire stoornis, psychoses of een angststoornis. Die mensen, díé wil ik helpen.”
De uitspraak van Denys is ‘gefactcheckt’ door NRC, en op basis van o.a. het Nemesis-onderzoek als ‘grotendeels waar’ beoordeeld.
Maarten Vasbinder
médico familiar e comunitario (Spaans voor huisarts), Ubon Ratchathani
Collega Hesselink, dank u voor deze eyeopener. Uw eerlijkheid siert u.
U zegt in wezen, dat het waar is, dat kwalen vaak uitgevonden moeten worden voor nieuw ontwikkelde en daardoor overbodige medicijnen. Dat geldt niet alleen voor de psychiatrie....
In hoeverre wordt de publieke opinie ingeschakeld door diezelfde industrie, om die kwalen te verkopen?
Roept u hier mee op, om de ethiek van de farmaceutische industrie weer eens onder de loep te leggen? U beschrijft, mijns inziens, een regelrechte criminele handelswijze. "Maak de mensen ziek", is heel iets anders als "berokken geen schade", een argument temeer om deze industrie plus de rest van de gezondheidszorg uit het privédomein te halen. Bedenk eens hoeveel miljarden er dan bezuinigd kunnen worden, waarbij tegelijkertijd de kwaliteit omhoog zal gaan.
Collega Fenema, mijn dank voor een uitstekend en noodzakelijk stuk.
U ziet dat in veel gevallen "esthetische" psychiatrie niets anders is dan "industriële" psychiatrie. Ons allen treft de blaam, dat het zover gekomen is.
Jan Keppel Hesselink
arts-farmacoloog, Bosch en Duin
Het is misschien nog wel ingewikkelder. Ik heb decennia lang in de farmaceutische industrie gewerkt, als CNS expert op de gebieden van het ontwikkelen ven nieuwe geneesmiddelen binnen de neurologie en de psychiatrie.
Binnen dat laatste domein van... de psychiatrie had ik de verantwoordelijkheid voor de wereldwijde ontwikkeling van een paar bijzondere serotonerge stoffen, waaronder ipsapirone. Omdat de kernindicatie 'major depressive disorder' zo ongeveer afgegraasd was, hebben we meegewerkt aan het uitbreiden van grenzen vanuit dat centrum van harde psychopathologie naar de normaliteit. Dit deden we door met experts in het veld syndromen verder uit te werken zoals dysthymia, and mixed anxiety/depression, en zelfs verlegenheid werd gezien als een wat mildere variant van de fobie. Kortom, nieuwe medicamenten dienen ook een markt te krijgen. En waar ligt de grens.
Binnen de psychiatrie is die vraag helemaal belangrijk, want alle grenzen zijn schuivende panelen als je echt goed kijkt. Zelfs een 'kernsyndroom' of -'symptoom' vind je in afgezwakte vormen bij andere syndromen. Er is binnen de psychiatrie nog steeds geen eenheid van etiologie-pathogenese-symptomatolgie, ondanks een halve eeuw werk volgende Herman van Praag. En dus werken we nu met de statistiek. De DSM diagnostiek is niets anders dan gebaseerd op statistiek en van kansen op bepaalde ziektebeelden; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders....
De geneeskunde, zo weten we, kan echter niet goed omgaan met onzekerheden die ingebakken zijn in de statistiek, en de patient al helemaal niet. "Heb ik nou echt iets" of ben in 'een aansteller'. Tja, er bestaat inderdaad de kans dat je niets 'echte' hebt. Dat is een lastige boodschap. Los van het feit dat Merleau-Ponty en met hem velen, ook Nederlandse psychiaters van naam, er op gewezen hebben dat je niets kan 'hebben', omdat het een zijns-aspect is....Maar dat terzijde.