Concentreren of verdunnen
9 reactiesVanaf deze maand gaat de inspectie naleving van de nieuwe richtlijnen voor de intensive care (ic) controleren. Echt spectaculair kun je die nieuwe eisen aan ic-afdelingen trouwens niet noemen.
Er moet overdag, ook in het weekend, een voldoende opgeleid medisch specialist volledig beschikbaar zijn. En ’s avonds en ’s nachts moet een intensivist binnen een uur ter plekke kunnen zijn. ‘Is dat dan nu niet het geval?’ vraagt mijn niet-medische familie zich stomverbaasd af. Inderdaad blijkt uit onderzoek van Gupta consultants dat deze eis onhaalbaar is in 40 procent van de algemene ziekenhuizen en hun vereniging laat snikkend weten dat deze ziekenhuizen dan wellicht hun ic moeten sluiten. Volgens – wederom – mijn niet-medische familie is dat maar goed ook. ‘Waarom noemen ze zichzelf trouwens intensive care als er nog niet eens een voldoende opgeleide specialist volledig ter beschikking staat voor de meest kritisch zieke patiënten?’
Het is onbegrijpelijk dat we in Nederland op elke hoek van de straat de meest complexe medische zorg voor maximaal zieke mensen willen leveren. Het is simpelweg onmogelijk de vereiste expertise van een heel team, niet alleen dokters, op een voldoende niveau te houden op tachtig plekken waarbij op veel plaatsen ook nog eens heel kleine aantallen patiënten worden behandeld. Met alle sympathie voor kleinere ziekenhuizen en de wens om de zorg zoveel mogelijk dichtbij de woonplaats van de patiënt te leveren, moeten we ook realistisch genoeg zijn om te accepteren dat er medische situaties zijn waarin verwijzing naar een regionaal of landelijk expertisecentrum noodzakelijk is.
Dat geldt overigens niet alleen voor kleinere ziekenhuizen en zorg voor ernstig zieke mensen. Ook binnen de grotere ic’s is er meer dan voldoende ruimte voor wat meer realisme over de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden. Zo bieden inmiddels meer dan twintig Nederlandse intensive care-afdelingen Extra Corporeal Life Support, ook wel extracorporele membraanoxygenatie of ECMO genoemd. In heel Engeland zijn dat er vijf. ECMO is een soort (hart-)longmachine voor mensen die onvoldoende beademd kunnen worden en met name de veneuze variant van ECMO (oxygenatie van bloed buiten het lichaam zonder de cardiale ondersteuning) wint razendsnel aan populariteit – overigens zonder solide bewijs dat deze therapie voor de patiënt voordeel heeft. Er is één studie die enig effect laat zien maar deze toont eigenlijk vooral aan dat patiënten met zodanig ernstige longschade dat beademing niet goed mogelijk is, gewoon overgeplaatst moeten worden naar een centrum met uitgebreide expertise op dit gebied. En technieken als ECMO met een hoge bloedflow buiten het lichaam geven een aanzienlijke kans op ernstige complicaties, zoals vasculaire schade of ernstige stollingscomplicaties. Derhalve adviseren nationale en internationale richtlijnen dat ECMO alleen veilig is in centra die deze therapie frequent toepassen, met een voldoende toegerust team waarbij onder andere cardiochirurgen en neurochirurgen 24 uur per dag stand-by zijn. Maar dat weerhoudt zelfoverschattende intensivisten (aangemoedigd door de ECMO-fabrikant) er momenteel niet van om deze peperdure therapie toe te passen op ic’s die hiervoor simpelweg niet geëquipeerd zijn.
Als de inspectie dan toch deze maand langskomt, dan kan zij misschien ook even kijken of ECMO nog wel op zoveel Nederlandse ic’s moet worden toegepast.
Download deze column (pdf)
Maarten Staarink
Traumachirurg Van Weel Bethesda Ziekenhuis, Dirksland
Op LinkedIn las ik een ge-repost artikel van Marcel Levi. Alhoewel het om een column gaat, beetje a la Youp, moest ik er niet om lachen. Eerder teleurgesteld en verbaasd dat een oud bestuursvoorzitter van het AMC zich niet verdiept in de standpunten ...van de volgens hem ‘snikkende’ SAZ, Stichting Algemene Ziekenhuizen. Hij haalt zaken door elkaar en ook wordt de niet medische familie van Levi aangevoerd om de verwarring compleet te maken.
Levi stelt dat niet kan worden voldaan aan de eis om continu een intensivist op de IC beschikbaar te hebben. “Is dat niet het geval dan?” vraagt de waarschijnlijk ‘snikkende’ familie van Levi zich bang af. Ik hoop overigens niet dat hij thuis de hele tijd over zijn vak aan het praten is als hij even terug is in Nederland, maar dat terzijde. Dit is dus niet het probleem waartegen de SAZ zich in alle ernst en niet ‘snikkend’ heeft verzet. Het gaat om een vrij stupide maatregel dat een IC arts fysiek aanwezig moet zijn, ook als de IC leeg is, of patiënten ‘stabiel’ zijn.
Levi suggereert voorts dat op elke hoek van de straat de meest complexe zorg inclusief ECMO geleverd wordt en vindt dus dat we moeten “…accepteren dat er medische situaties zijn waarin verwijzing naar een regionaal of landelijk expertisecentrum noodzakelijk is.” Blijven opletten Levi. Kleinere ziekenhuizen opereren namelijk allemaal binnen een regionetwerk, met nadruk op concentratie van complexe zorg. Wat overblijft is basis medisch specialistische zorg met uitstekende resultaten.
Het meebewegen met grillen van beleidsbepalers en artsen zoals Levi is niet oneindig. Er komt een moment waarop de Levi’s hun zin krijgen en bereikbare zorg de nek wordt omgedraaid. Bereikbare zorg is een van de belangrijkste redenen dat de Nederlandse gezondheidszorg in Europa als beste uit de bus komt. Ver boven Groot-Brittannië waar Levi werkt. Misschien is het frustratie, het zij hem vergeven.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Den Brink: Dat Levi praat via een onderdeel van zijn lichaam waar je over het algemeen liever geen informatie uit wilt horen, in het meer posterieure deel van het hoofd-hals gebied, was mij al duidelijk na vijf minuten Googelen. Het kostte iets ...meer tijd om het op te schrijven, maar dat had alles te maken met mijn abominabele kennis van de aardrijkskunde van het Verenigd Koninkrijk. Die kennis heb ik nu ook weer opgepoetst.
Gelukkig dat nu iemand met (veel) meer verstand van zaken mijn stelling onderschrijft.
Floris S. van den Brink
fellow interventie cardiologie, Amsterdam
Kennis van zaken is geen vereiste voor het hebben van een column in medisch contact.
Collega Levi schrijft dat er in Engeland slechts vijf centra zijn die ECMO aanbieden. Als voormalig fellow ECMO in the Royal Brompton Hospital te London kan ik hem... vertellen dat dit feitelijk onjuist is.
Er waren vier en zijn thans vijf centra die ECMO-retrievals aanbieden.
Dit is het ophalen van een patiënt in ziekenhuizen die zelf geen ECMO aanbieden.
Het aantal centra dat ECMO aanbiedt zonder voornoemde retrievals is veel groter en beperkt zich niet tot alleen veno-veneuze ECMO.
Momenteel worden in London alleen al patiënten behandeld met ECMO in St Thomas Hospital, Kings College Hospital, St. Barts Hospital, The Royal Brompton Hospital en Harefield Hospital. Hoewel die laatste twee onder een trust vallen en dus als een gerekend kunnen worden.
Daarbij komt dat ECMO een veelbelovende techniek is die veel breder toepasbaar is dan alleen in de door hem genoemde veneuze variant.
Het vaker en op meer plaatsen toepassen van deze techniek alsmede gedegen onderzoek is nodig om de kennis erover te vergroten en om het nut ervan te bewijzen.
De volgende keer dat collega Levi een nieuwe medische techniek in twijfel wenst te trekken kan dat misschien beter zijn op een gebied waar zijn expertise ligt.
Zoals management en schaalvergroting.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Een bekende bijwerking van superspecialisatie is verder dat basale vaardigheden vaak verloren gaan. Aan dit fenomeen lijkt ook Marcel Levi ten prooi te zijn gevallen:
Hij kan namelijk niet tellen.
Ik ben zo vrij geweest om eens na te gaan hoeve...el centra er in Groot-Brittanie met de zogenaamde ECMO nu werkelijk zijn. Dat zijn er 20, waaronder voor zover ik kan nagaan 7 kinder- IC’s betreft. Zelfs als Levi werkelijk Engeland als deelstaat van Groot-Brittannië bedoeld zijn er alleen al in Londen 6 medische centra met ECMO, waaronder één kinder IC. In heel Engeland staan er maar liefst 16, waarvan 6 kinder-IC’s.
Mijn oudste zoon en dochter hadden gisteren ruzie over hun zakjes met kleine winegums. In het ene zakje zaten er 7, in het andere 8. Dat was niet eerlijk, zo vond mijn zoon, mijn dochter vond van wel, volgens haar simpelweg een kwestie van geluk. Ik heb vervolgens 5 winegums gepakt en zelf opgegeten, en vervolgens er beide 5 gegeven, hetgeen twee beteuterde gezichtjes opleverde. Eerlijk is eerlijk, nu hadden we er allemaal 5.
Ik zal Levi ook een paar zakjes sturen van deze winegums, kan ie mooi mee oefenen tijdens het dagdromen over megalomaan grote ziekenhuizen… 1, 2, 3, 4, 5, eh… Wat komt er na 5?
https://www.elso.org/Membership/CenterDirectory.aspx
Anton Maes
huisarts, Dieren
De IC is mijn vakgebied niet. Maar de discussie verdunnen of concentreren wordt m.i. (terecht) permanent gevoerd. Denk aan grotere of kleinere praktijken, organisatie op wijkniveau of op regioniveau, meer of minder polissen, meer of minder verzekeraa...rs, meer of minder toezichthouders, zorgzaken centraal of decentraal regelen, meer of minder huisartsenposten/ziekenhuizen/GGZ-instellingen, 1 of 282 patiëntorganisaties, etc. Als de uitkomst tevoren al vaststaat of wordt "gestuurd", dan pas is het alle hens aan dek.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
We mogen Marcel Levi wel dankbaar zijn voor zijn diepzinnige analyse van de huidige gezondheidszorg. In deze analyses zijn twee er twee Waarheden die steeds weer naar voren komen.
1. Groter is Altijd Beter.
2. Concentratie van Zorg is een Zegen v...oor Patiënt en Dokter.
Als simpele waarnemer ben ik over het algemeen gelukkig alleen nog welkom in de kleinere medische centra, maar in mijn opleidingstijd heb ik ook de nodige tijd doorgebracht in academische centra en grote topklinische ziekenhuizen. En af en toe maakt men ook in de huidige tijd wel eens de vergissing mij als waarnemend algemeen neuroloog met een uitermate beperkte kennis en expertise in te huren in een groot topklinisch centrum.
En daar maak je soms heel bijzondere dingen mee… Wellicht ook iets voor de familie van Marcel Levi om zich over te verbazen:
Zo was er eens een patiënt met een postanoxische encefalopathie die op een level I IC gedurende langer dan een week vol gegieterd werd met alle mogelijke denkbare anti-epileptica, terwijl van begin af aan duidelijk was dat er sprake was van een burst-suppressie met identieke bursts, een patroon met een 100 % kans op een infauste prognose. Desgevraagd zei de neuroloog dat ie hier “wel eens van gehoord had”. Nu is dat nog niet zo erg, patiënt ging toch dood, rijk aan anti-epileptica en arm aan bewustzijn en met enige vertraging, maar dood is dood, nietwaar?
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Een andere patiënt met een geinfecteerde sternumwond en een subduraal hematoom trof ik aan op dezelfde level I IC met wisselende fatische stoornissen, een wisselend bewustzijn waarbij op elk regulier EEG dat ik dagelijks liet maken 1 tot 2 klassieke ...elektrografische partiële epileptische aanvallen te zien waren. Dit ging klinisch gepaard met een toename van de afasie, subtiele trekkinkjes rondom de rechter mondhoek, stereotype bewegingen van de rechter hand, een tachycardy en een tachypneu. Na afloop van mijn week consulten werden de EEG’s gestopt, en ook de anti-epileptica werden niet meer aangepast, hoewel het klinisch beeld niet veranderd was. Desgevraagd zei de neuroloog die de consulten overnam, een erkend hoofdpijnexpert, dat hij “niets had gezien” aan patiënt gedurende de vijf minuten dat hij naar hem gekeken had, en daarom ook geen indicatie voor herhaling van het EEG zag. De intensivist had zich sowieso beperkt tot het kijken naar de apparaten.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
En dan mijn stage neurochirurgie in de helft van het nu al door Marcel Levi bewierookte Amsterdams UMC, waar op de medium care met enige regelmaat neurochirurgische patiënten met een subarachnoïdale bloeding “intern verdronken”, omdat ze al weer een ...normale intake hadden, maar daarnaast het infuus met 3.5 tot 4.5 liter NaCl gehandhaafd bleef. Zelfs een Amsterdams hart bleek soms niet bestand tegen deze medische vloedgolf. Of patiënten die dagenlang met een serum natrium van 115 op de medium care lagen, totdat ze uiteindelijke epileptische aanvallen ontwikkelden en iemand de moeite nam om naar de laboratoriumuitslagen te kijken. Dit simpelweg omdat naar verluid twee grote ego’s het niet eens konden worden wie nu de medische scepter zwaaide op de medium care, de neurochirurg of de intensivist. Het zou de neurochirurg moeten zijn volgens de neurochirurgen, en de intensivist volgens de intensivisten. Het bleek de neurochirurg te worden, maar de visite werd niet zelden afgeraffeld omdat de AIOS neurochirurgie zo snel mogelijk naar OK wilde en de intensivist zich uit principe niet bemoeide met de zorg op de medium care.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
En dan de neurochirurg die uit pure geldingsdrang bij een volstrekt heldere patiënt midden in de nacht een craniotomie verrichte om een hersenabces in toto te verwijderen, enkel en alleen omdat er op de MRI van de hersenen een massa effect met subfal...ciene herniatie te zien was, waar patiënt overigens geen enkel klinisch verschijnsel had behoudens hoofdpijn. En volgens de neurochirurg doen mensen toch niet zoveel met de rechter frontale kwab, hetgeen bij sommige mensen ongetwijfeld het geval is, maar toch niet bij iedereen. Bij de overdracht de volgende morgen vroeg een oudere en meer ervaren collega voorzichtig of het niet beter was geweest om bij daglicht stereotactisch te draineren en met antibiotica te behandelen, zoals ook toen de meest aangewezen behandeling was. En daar bleef het bij.
Naar analogie van Boudewijn de Groot zou ik dan ook tegen Marcel Levi willen zeggen:
Slaap Zacht, meneer Levi, Slaap Zacht…
En:
May You Have Beatiful Dreams About Very, Very Large Hospitals….
Maar vooral:
Laat de wekker maar uit. De ochtend kan bijzonder kaal, koud en grauw zijn als men ontwaakt uit een mooie droom.