Borstkankerscreening werkt, als je Zweeds spreekt

In juni 2011 verscheen online op Radiology, een nieuwe aflevering van de hand van Laszlo Tabar c.s., over de resultaten van de Zweedse Two County-studie. Laszlo Tabars naam duikt al veel eerder op: in 1973 verschijnt een eerste Engelstalig artikel van zijn hand over de grote baten van screeningsmammografie.

Tabar wordt hoofd van de afdeling mammografie in Falun, het hoofdstad(je) van de bergachtige, dunbevolkte provincie Kopparberg (K). Hij zet er een borstkankerscreeningstrial op die start in 1977, een jaar later gevolgd door Ostergotland (O). O is even dunbevolkt als K, maar bevat de vierde stedelijke agglomeratie van Zweden. Dit wordt de beruchte Two County (K/O) borstkankerscreeningtrial, de stormram van de screeningindustrie om mammografische screening te promoten.

Al na 7 jaar follow-up (1985) publiceert Tabar dramatisch gunstige resultaten. In K daalt de borstkankersterfte met 37 procent, in O met 30 procent, bij vrouwen van 50-plus. Dat is snel. Het klinische verloop van lokale, palpabele tumoren is meer dan vijf jaar: mammografische screening moet deze voordien opsporen om effect te hebben. Na 13 jaar is de reductie van de borstkankersterfte al opgelopen tot 45 procent in K, in O blijft het bij 29 procent.

De O/K-trial is gerandomiseerd in 47 gemeenten als clusters: de woonplaats bepaalt de status van de deelnemer (interventie of controle). Hoe deze randomisatie is verlopen, heeft tot nog toe niemand kunnen achterhalen. De onderzoekers weten het vermoedelijk ook niet: de aantallen in de trial opgenomen vrouwen variëren van publicatie tot publicatie. De wel individueel gerandomiseerde Zweedse Malmö-trial vindt na 13 jaar een daling van 14 procent. De eveneens individueel gerandomiseerde Canadese trial vindt na 13 jaar helemaal niets. Er bestaat een krachtig Tabar-effect met dosis-responserelatie: van 45 procent in K (de eigen trial) over 29 procent in O (samenwerkend in de Two County-trial), naar 14 procent in Malmö (niet samenwerkend, wel Zweeds) tot 0 procent in Canada (niet samenwerkend, niet Zweeds).

In de controlegroep van K is de borstkankersterfte 60 procent hoger dan in de controlegroep van O. Als we de screeningsarm van K vergelijken met de controlearm van O wordt het effect van screening nul. Het kan zijn dat er 22 borstkankerdoden minder zijn in K’s screenarm, maar ook dat er 18 doden te veel zijn in diens controlearm. Bij een dergelijke daling in borstkankersterfte, verwacht je 8 procent daling van de totale kankersterfte. Die kankersterfte daalt niet, niet in K en niet in O. Dat kan pech zijn, maar dan nipt (0,05 < P < 0,10). Uitwisseling van doodsoorzaken tussen borstkanker en andere oorzaken van kanker is een uitstekende alternatieve verklaring voor de uitzonderlijk gunstige K/O-resultaten.

Nystrom c.s. publiceren in 2002 een meta-analyse van alle Zweedse mammografietrials. Bij onafhankelijke bepaling van de doodsoorzaken verdwijnen de gunstige effecten in O. Van de oorspronkelijke 29 procent blijft er nog 12 procent over. K is de enige Zweedse trial die medewerking weigerde. De in Radiology gepubliceerde studie beweert de data te hebben voorgelegd aan een ‘onafhankelijk’ comité dat de doodsoorzaken moet scoren, maar dat comité vindt toch weer veel gunstiger resultaten dan Nystrom (zeker geen screeningscepticus).

Wat is de conclusie? Borstkankerscreening werkt, als je Zweeds spreekt. Bij afwezig verschil in totale kankersterfte moet je erg veel vertrouwen hebben in borstkankersterfte als eindpunt. De K/O studie was niet blind. In K was Tabar Lord of the Tits, in O zijn er grote discrepanties tussen analyses. Door de buitengewoon gunstige resultaten van de K/O-studie zijn er nadien geen studies meer opgezet. Buiten Zweden waren screeningstrials een fiasco of bleven ze negatief.

Wat was de status van borstkankerscreening zonder Tabar? Het is een fascinerende vraag. Mogelijk was deze ene arts, gedreven, koppig en overtuigd van het grote gelijk, de oorzaak van jaarlijks honderden miljoenen screeningsmammografieën.

Luc Bonneux

««Pinnekesdraad