Appels en peren
3 reactiesHoe vaak heb ik niet gehoord dat je de resultaten en efficiëntie van verschillende ziekenhuizen niet met elkaar kunt vergelijken. Ze zijn te verschillend, hebben te diverse patiëntengroepen, te veel ongelijksoortige specialiteiten en zijn te afwijkend van organisatie. Volkomen onvergelijkbaar dus, net als appels en peren.
Ondanks al die verschillen lukt het in Engeland echter prima om deze appels en peren (in het Engels: apples and oranges) langs dezelfde meetlat te leggen. Het nationale Model Hospital-programma geeft gedetailleerde informatie over hoe productief en efficiënt een ziekenhuis is vergeleken met alle andere ziekenhuizen. Met behulp van een ‘gewogen activiteiteenheid’, die corrigeert voor casemix en complexiteit van een patiëntengroep, kan voor elke activiteit in het ziekenhuis worden nagegaan hoe doelmatig dit georganiseerd is. Zo kan ik precies zien hoe de materiaalkosten van onze polikliniek Orthopedie zich verhouden tot dezelfde poli in alle andere ziekenhuizen. Of dat onze personeelsuitgaven op de verloskamers per bevalling veel hoger zijn dan elders. Of dat onze intensive care een stuk minder dan gemiddeld besteedt aan medicatie, door lagere inkoopprijzen en minder gebruik per patiënt. En als ik, ondanks de correctie voor complexiteit, toch denk dat ik specialer ben dan andere ziekenhuizen, kan ik de vergelijking alleen betrekking laten hebben op ziekenhuizen waar ik mezelf graag aan wil spiegelen. Ook is het mogelijk tamelijk exact kosten voor huisvesting of inkoop per activiteit te vergelijken met andere zorgaanbieders.
Interessant genoeg wordt het Model Hospital niet gebruikt om ziekenhuizen terecht te wijzen of straf te geven. Het programma geeft in plaats daarvan in harde Engelse ponden aan hoeveel er bespaard zou kunnen worden op de kosten van een bepaalde activiteit. Als er ondanks alle correcties een goede reden is waarom iets duurder uitvalt dan is dat prima, maar in mijn ervaring is het vaker een rijke inspiratiebron om op redelijk detailniveau verbeteringen in efficiëntie aan te brengen door de hele organisatie.
In Engeland lukt het prima om apples and oranges langs dezelfde meetlat te leggen
De tweelingbroer van het Model Hospital is het landelijke ‘Getting it Right First Time’-project. Dit programma focust meer op medische parameters en uitkomsten in alle specialismen bij alle ziekenhuizen, wederom gecorrigeerd voor casemix en complexiteit. Zo weet ik precies dat onze opnameduur na een hemicolectomie een dag langer is dan elders, dat wij twee keer zo weinig herniaoperaties bij rugklachten doen dan andere ziekenhuizen en dat wij diabetespatiënten vier keer per jaar op de poli zien terwijl het landelijke gemiddelde 2,5 keer per jaar is. Opnieuw waardevolle informatie om kritisch naar onze eigen processen te kijken en volop inspiratie om verbeterprogramma’s te starten. Natuurlijk zijn dergelijke data in Nederland soms ook beschikbaar, maar minder integraal voor alle specialismen en alle ziekenhuizen en op een veel minder gedetailleerd niveau dan wat in Engeland beschikbaar is.
Bij beide programma’s is het vooral indrukwekkend om te zien hoe extreem veel variatie er is in vrijwel alles tussen de circa driehonderd Engelse ziekenhuizen. Ik vermoed dat dit in Nederland niet heel anders is. Bij een recente voordracht voor The King’s Fund berekende de beroemde Amerikaanse gezondheidseconoom Don Berwick dat met het bestrijden van deze variatie de komende jaren de groei van de gezondheidszorg volledig kan worden bekostigd met gelijkblijvend budget. Het vergelijken van appels, peren (en sinaasappels) lijkt dus wel degelijk mogelijk en biedt kansen die we niet kunnen laten lopen.
download deze column (pdf)
Jort Kropff
AIOS Interne, Amsterdam
Dhr Keppel Hesselink roept in zijn reactie op tot het behoud van mogelijkheden voor individualisatie van zorg en houdt in essentie een pleidooi tegen standaardisatie van zorg omdat dit de innovatie van zorg en goede zorg in de weg zou zitten. Ik zou ...hierop graag 2 reacties geven. Enerzijds leidt het standaardiseren van zorg tot de gelegenheid om de uitzondering(en) op de regel te identificeren en daarop beleid te maken en protocollen te verbeteren. Dit in tegenstelling tot de situatie waar iedere individuele dokter doet wat hem goed dunkt zonder dat dit inzichtelijk is voor collega's en redenen voor meer of minder geleverde kwaliteit kunnen worden geïdentificeerd. Afwijken van de regel is dus prima maar dan wel gedocumenteerd, bij voorkeur in een systeem dat leren mogelijk maakt. Als deze lokale informatie beschikbaar is, kan vergelijkingsdata worden gebruikt om te zien waar extra aandacht voor kwaliteit en kosten nodig is. M.i. een gelegenheid tot gerichte innovatie zoals Dhr Duits aangeeft. Dan hebben alle patiënten daar meteen baat bij. Gelukkig gaan kwaliteitsverbetering en kostenreductie in de zorg meestal hand in hand.
Het argument tegen blind richtlijnen/standaarden volgen blijft natuurlijk staan maar is geen argument tegen streven naar uniformiteit waar dat kan.
Kortom, spreekt uit de reactie niet vooral ontevredenheid over verlies van autonomie van het eigen beroep? Laten we deze autonomie versterken door de handschoen van kwaliteitsverbetering en kostenreductie op te pakken. En niet defacto aan anderen over te laten.
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
Het Engelse systeem laat wel heel duidelijk zien dat er inzicht is te verwerven en dat je kan zien waardoor de kostenverschillen komen. Of je dat moet gaan gebruiken zoals Levi beweert dat is nog even de vraag, maar het is m.i. beter dan zoals we het... hier doen, blind schieten op een bewegend doel in het donker.
Het maakt wel duidelijk dat zo'n systeem in Nederland totaal ontbreekt. Wij hebben niet het inzicht in besteedde tijd en gebruikte middelen. Wij hebben alleen een prijs per handeling op basis van onderhandelingsverschillen bij de inkoop door zorgverzekeraars. We hebben dus niet de sturingsmogelijkheden die in het Engelse systeem wel mogelijk zijn.
Jan Keppel Hesselink
arts-pijnbehandelaar, Bosch en Duin
AHA, weer een Kafka argument erbij, en nu uit een eigenlijk te intelligente hoek. Marcel meent dat met het bestrijden van de variatie tussen de ziekenhuizen de komende jaren de groei van de gezondheidszorg volledig kan worden bekostigd met gelijkblij...vend budget. Yes, iedereen hetzelfde doen, geen variatie willen we. Geen variatie is echter meteen de dood in de pot voor elke innovatie op individueel niveau. Ik hoor nu al bijna elke dag collega's vragen: durf jij zo aan te dokteren met die patiënten. Als ik ze volgens de richtlijnen heb behandeld, dan moet ik daarna zeggen: ik kan u niet helpen, u moet er (maar) mee leren leven. Dat laatste dan uit de mond van de patiënten uiteraard.
Iedereen gewoon op dezelfde wijze behandelen, en weg met de variatie. Dan blijven de kosten neutraal.
Ik weet zeker dat de patiënten dan veel meer gaan shoppen met nog minder resultaat. Het lijkt me een zinloze exercitie en bovendien hebben we weer een leger administrateurs nodig om alle parameters vast te stellen en te checken of die binnen de variabiliteit blijven. Bah, de doorsnee geneeskunde rukt op voor de doorsnee mens door de doorsnee dokter.