Blogs & columns
Column

Marcel Levi: Exnovatie

8 reacties

Innovatie is het nieuwe buzz word waarmee we de problemen van de gezondheidszorg van de toekomst te lijf kunnen gaan. Als we maar genoeg innoveren wordt alles beter, makkelijker, slimmer, efficiënter en goedkoper en kunnen we de stijgende kosten beheersen en het toekomstige gebrek aan menskracht opvangen. Op zichzelf natuurlijk geen vreemde gedachtegang, want door impulsen vanuit techniek, automatisering en biotechnologie zijn al grote stappen gezet in de gezondheidszorg.

Maar niet elke technologische vernieuwing is daadwerkelijk een verbetering. False innovation noemen onze Amerikaanse collega’s dat. In de New York Times beschrijft de oncoloog Ezekiel Emanuel als voorbeeld de Da Vinci-robot. Deze robot assisteert chirurgen bij laparoscopische ingrepen en wordt vooral toegepast bij urologische en gynaecologische chirurgie. Een flitsend apparaat dat minstens anderhalf miljoen euro kost en waarvan er in Nederland inmiddels zo’n twintig staan te glimmen. Dikwijls in werking gezet met een druk op de knop door de lokale wethouder en vaak vergezeld van trotse artikelen in de plaatselijke krant.

Maar betekent deze robot nu een verbetering voor de patiënt? In de medische literatuur blijkt een onthutsend en bijna compleet gebrek aan gerandomiseerde trials waar de effectiviteit van de Da Vinci-robot uit zou kunnen blijken. In PubMed staan 624 artikelen over robotchirurgie, verreweg de meeste van chirurgen die hun ervaringen beschrijven en een handjevol vergelijkingen met historische controles, zoals bekend een methodologisch zwakke manier van onderzoek. Slechts acht vergelijkende trials, waarbij veelal wordt gekeken naar de mogelijkheid bepaalde procedures uit te voeren of naar het gemak van de operateur.

Al met al een indrukwekkend gebrek aan bewijs dat de Da Vinci-robot iets toevoegt voor de patiënt, zoals een betere oncologische uitkomst, minder bijwerkingen van de chirurgie of een korter ziekenhuisverblijf. En áls er al naar voor de patiënt belangrijke uitkomstmaten wordt gekeken, dan blijkt er niet of nauwelijks voordeel te zijn ten opzichte van conventionele laparoscopie. Wel zijn alle studies eenstemmig wat betreft de kosten: die zijn met robotchirurgie heel veel hoger.

Het overweldigende verschil tussen de introductie van een apparaat en de introductie van een geneesmiddel dringt zich op. Bij een nieuw geneesmiddel worden in verschillende fasen van onderzoek bij duizenden patiënten veiligheid en effectiviteit onderzocht, met als sluitstuk grote trials waarin het nieuwe middel wordt vergeleken met de vigerende standaard. Waarna slepende procedures bij registratieautoriteiten volgen om het nieuwe middel toegelaten (laat staan: vergoed) te krijgen. Maar voor een apparaat is kennelijk KemaKeur voldoende, waarna het kan worden losgelaten op welke patiënt of operatie de dokter maar verkiest.

De vlotte implementatie van robotchirurgie zonder enige vorm van bewijs dat het een echte innovatie is, staat in schril contrast met veel minder flitsende, maar wel bewezen effectieve innovaties. Checklists rondom invasieve procedures zijn enorm effectief om de veiligheid en uitkomsten voor de patiënt te verbeteren, maar de implementatie gaat tergend langzaam. En de recente vinding van een conglomeraat van Nederlandse gynaecologen, die aantoont dat met een simpel pessarium jaarlijks honderden extreme vroeggeboortes bij meerlingen (lees: overleden baby’s of kinderen met een levenslange handicap) voorkomen kunnen worden, vindt tot nu toe nauwelijks ingang bij diezelfde beroepsgroep. Kennelijk moet een innovatie flitsen en glimmen en bovenal heel duur zijn voor snelle implementatie in de praktijk.

Ik zou willen voorstellen innovaties die niets toevoegen voor de patiënt zo snel mogelijk weer uit ons arsenaal te verwijderen. Deze valse innovaties, of misschien wel beter ‘exnovaties’ genoemd, hebben geen plaats in een effectieve en efficiënte gezondheidszorg.


Marcel Levi is internist en bestuursvoorzitter van het AMC

chirurgie patiëntveiligheid
  • Marcel Levi

    Marcel Levi is internist, voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Paul Verhagen

    uroloog Erasmus MC Rotterdam, Rotterdam

    Marcel Levi bekritiseert de Da Vinci-robot bij laparoscopische chirurgie. Hij wijst op het ontbreken van gerandomiseerde trials die de toegevoegde waarde van deze techniek onderbouwen. Levi zou kunnen weten dat er meer goede technieken zijn die zonde...r gerandomiseerd onderzoek werden geïntroduceerd, zoals in mijn vak de niersteenvergruizing. De organisatie en financiering van de gezondheidszorg maakt het moeilijk om gerandomiseerd onderzoek naar de kwaliteit van robotchirurgie uit te voeren.
    Nederland loopt niet voorop met het introduceren van de operatierobot. Ziekenhuizen zijn overgegaan tot aanschaf nadat verzekeraars de behandeling vergoedden van patiënten die zich in het buitenland lieten opereren. Ten opzicht van omliggende landen volgde de introductie langzaam. Ook in Scandinavische landen, met een gezondheidszorg waar de Nederlandse soms aan wordt gespiegeld, is de operatierobot voor bepaalde indicaties (prostaat, blaas) standaard en geaccepteerd.
    Levi laat een ander belang overigens onvermeld. Binnen de oncologische chirurgie speelt de discussie over centralisatie en concentratie van zorg. Daarnaast beraden verzekeraars zich over de vergoeding van ingrepen uitgevoerd met een operatierobot, waarvan de kosten 2 tot 3000 euro hoger zijn dan van de conventionele techniek. Prostaatchirurgie wordt door verzekeraars geaccepteerd en de meerkosten hiervan worden vergoed. Als andere indicaties zoals blaas- en nierchirurgie worden geaccepteerd zullen ziekenhuizen die deze zorg niet kunnen bieden, deze ingrepen in de toekomst verliezen. Het AMC waarvan Levi bestuursvoorzitter is, heeft geen operatierobot en zou daar last van kunnen hebben. Als verzekeraars echter besluiten om de meerkosten voor deze indicaties niet te vergoeden zullen ziekenhuizen die hebben geïnvesteerd in de robottechniek hun verlies moeten nemen. Deze discussie gaat dus niet alleen over gerandomiseerde trials.

  • J. Holten

    ‘burger’, Amsterdam

    Ziekenhuisbestuurder Marcel Levi sneert over twee beroepsgroepen, chirurgen en gynaecologen, dat zij van innovatie niets begrepen hebben. De chirurgen kopen apparaten die niet leiden tot lagere kosten en de gynaecologen weigeren om niet-nader-genoemd...e redenen een goedkope innovatie toe te passen (MC 12/2013: 601).
    Dit is voor mij – ik ben geen arts – een teleurstellende discussiewijze. Ik vind het ook niet acceptabel. Als patiënt ben ik straks volledig afhankelijk van wat ziekenhuisbestuurders en specialisten samen binnen hun mogelijkheden kunnen realiseren.
    Politici en verzekeraars hebben in ons land tot nu toe niet aangetoond een complex vraagstuk als de kosten van de gezondheidszorg met zorgvuldigheid en oog voor de lange termijn te kunnen regisseren. Er is sprake van een zwalkend beleid, dat is gebaseerd op de waan van de dag (concurrentie in combinatie met specialisatieafspraken), op slechte informatie (half gewogen sterftecijfers) en beleidsuitgangspunten los van medisch gezond verstand (denk aan de bejegening van de eerste lijn en de vergoedingendiscussies).
    Gezien de materie moeten de dokters (zowel de specialisten als de dokters in de eerste lijn) de eerste voorzet voor beleidskeuzes maken. Daartoe uitgenodigd door hun directies, die zorgen dat deze moeilijke discussie resulteert in een heldere beelden, in continuïteit van beleid en in beleidsalternatieven. Daarna zijn de politici en de verzekeraars aan zet. Ik vrees dat de directie van het AMC hier een kans laat liggen.

  • Jean-Paul van Basten

    uroloog en docent robotchirurgie, Nijmegen

    Marcel Levi vindt de Da Vinci-operatierobot een ‘false innovation’, omdat onbewezen zou zijn dat operaties met de robot een betere uitkomst hebben dan zonder robot (MC 12/2013: 601).
    Er is inderdaad geen dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek op... dit terrein. Dat is om begrijpelijke redenen binnen de chirurgie lastig te realiseren. Gelukkig is chirurgie praktisch en hoeft iets wat logisch is niet per se bewezen te worden. Zo is ook het gebruik van de parachute bij een sprong uit het vliegtuig logisch, maar ontbreekt wetenschappelijk bewijs dat dit nuttig is. Dat je met handige instrumenten beter kunt werken, weten we sinds de oertijd. Als een ervaren uroloog ontspannen achter de console zit met 3D-beeldvergroting en trillingsvrije microchirurgische instrumenten zal hij een betere prostatectomie verrichten dan bij langdurige vermoeiende laparoscopie met 2D-visie en tegengestelde instrumentbewegingen. Bovendien zal hij zelf minder snel verslijten. Er is toenemend bewijs dat bij gelijke ervaring van operateurs de robotprostatectomie een beter uitkomst geeft qua opnameduur, bloedverlies, analgeticagebruik en functioneel herstel.
    Het is ook waar, zoals Levi stelt, dat een robotoperatie oncologisch geen verschil maakt met laparoscopie of open chirurgie. Ook dat is logisch: of ik nu een prostaat microchirurgisch uitprepareer met de robot of het onderlichaam amputeer maakt immers vanuit oncologisch perspectief niets uit.
    De Da Vinci-robot is duur en de procedurekosten sec liggen hoger dan bij laparoscopie of open chirurgie. Maar de discussie over kosten is onvolledig. Alle kosten en alle baten moeten worden verdisconteerd, zoals kortere opnameduur, minder complicaties en ergonomisch voordelen voor de operateur waardoor hij beter en langer patiënten van dienst kan zijn. Commentaar op de Da Vinci-robot is iets anders dan goedkope retoriek veelal uit monde van niet-chirurgen of niet-gebruikers; dat is ‘valse voorlichting’ aan het publiek.

  • Gérard Bremer

    voorzitter Koepel Kwaliteit NVOG,

    Drie maanden geleden zijn deze resultaten gepresenteerd aan de landelijke commissie voor verloskundige richtlijnen. Op deze bijeenkomst is geadviseerd om vooruitlopend op de landelijke richtlijn al te beginnen met het gebruik van een pessarium bij zw...angere vrouwen in de doelgroep. Dit gebeurt uitdrukkelijk in afwijking van de gebruikelijke route, waarbij eerst een aanpassing van de richtlijn op wetenschappelijke basis vereist wordt.
    In de kwaliteitscyclus zijn evidence based medicine en doelmatigheid studies extreem belangrijk. De NVOG zet hier door middel van verloskundige en gynaecologische consortiumstudies sterk op in. Definitieve implementatie dient plaats te vinden bij voldoende bewijs, liefst in meerdere goed opgezette studies, en nadat de resultaten de toets van peer review hebben doorstaan. Dat laatste is zowel voor de robot als voor het pessarium bij meerlingzwangerschappen (nog) niet gebeurd. Levi meet dus met twee maten.
    In vele ziekenhuizen is het gebruik van het pessarium bij vrouwen met een meerlingzwangerschap en verkorte cervix reeds geïmplementeerd in het kader van een studie om te bezien of de resultaten in de dagelijks praktijk overeen komen met de studieresultaten.
    Innovaties hoeven niet duur en flitsend te zijn om snel geïmplementeerd te worden, wat de NVOG betreft blijft zorgvuldigheid echter wel vereist. Dat geldt zowel voor de flitsende robot als voor het eenvoudige pessarium.

  • Dr. Gérard Bremer

    voorzitter Koepel Kwaliteit NVOG

    Terecht schrijft Levi in zijn column dat de flitsende robotchirurgie is ingevoerd zonder dat het bewijs op betere zorg voor de patiënt is geleverd. Kritiek hebben we op zijn conclusie dat de opzienbarende resultaten van de ProTWIN studie traag door g...ynaecologen worden geïmplementeerd.
    Spontane vroeggeboorte is een groot perinatologisch probleem in de westerse wereld. Bij vrouwen met een meerlingzwangerschap bevalt bijna de helft voor 37 weken, waarvan 10% zelfs voor 32 weken. De multicenter randomised ProTWIN study heeft het preventieve effect van een pessarium bij vrouwen met een meerlingzwangerschap onderzocht. Er bleek geen effect te zijn in de gehele groep. Alleen in de subgroep met een verkorte cervix (<38 mm) bleek de kans op vroeggeboorte af te nemen van 29% naar 14%.
    Daarnaast daalde de kans op neonatale morbiditeit van 27% naar 12% en de kans op neonatale sterfte van 18% naar 3%.

    Lees hieronder verder

  • A. Wilschut-Verhoef

    consultatief homeopatisch arts, BARENDRECHT

    Dat het plaatsen van een simpel pessarium ter voorkoming van vroeggeboortes bij meerlingzwangerschappen niet zo'n vlucht neemt verbaast mij zeer. Is er een verklaring voor wat betreft ongemak voor de vrouw of is het te ongeloofwaardig en te simpel, n...et als de homeopathie?

  • Bart Bruijn

    huisarts, Streefkerk

    Er is een groot verschil tussen een simpele medische behandeling en kwakzalverij. Die discussie hoort hier niet thuis!

  • D.L. Arts

    Arts-onderzoeker (AMC), AMSTERDAM

    Zeer terechte conclusies van Levi mijns inziens. Zelf doe ik onderzoek naar beslisondersteuning in de 1e lijn en weet ik dat evidence voor echte effectiviteit (patient outcomes) zeer mager is. Toch is in bijna alle HISsen nu beslisondersteuning geïmp...lementeerd (o.a. NHGDoc). Dit onder druk van de grote innovatiedrang. Resultaat is dat dergelijke systemen weinig gebruikt en gewaardeerd worden ondanks de grote kosten (nu vaak nog gesubsidieerd). Een goede graadmeter wordt de adoptie op het moment dat de huisartsen zelf moeten gaan betalen voor het systeem.

    Bijkomend nadeel is nog dat als een arts eenmaal afknapt op een haastig ingevoerde innovatie, de goed onderzochte innovaties aan het kortste eind trekken, want 'daar heeft men geen trek mee in'. Ik sluit mij dus volledig aan bij de conclusie 'innovaties' eerst gedegen te onderzoeken alvorens deze te implementeren.

    [Reactie gewijzigd door op 26-03-2013 01:00]

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.