Zalig zijn de onwetenden
10 reactiesLaat ik maar beginnen met een bekentenis: ik ben onwetend. Maar gegeven de titel van deze blog mag u me feliciteren daarmee. Enige reflectie op dit gegeven en hoe ik het mijn patiënten ga vertellen is nog wel nodig schat ik in. En echt helemaal zwart-wit is het nou ook weer niet eigenlijk.
Het zit namelijk zo: ergens in de jaren negentig startte mijn huisartsencarrière. Drie ademteugen verder (want zo voelt dat) constateer je dan dat je eigenlijk best wel wat ervaring hebt opgebouwd. Tegelijkertijd hoor ik mij uitspraken doen als ‘hoe langer ik in dit vak zit, hoe meer ik het gevoel heb dat ik zo veel nog niet weet’.
Ik heb daar eens over na zitten denken en het is wel verklaarbaar. Door ervaring ga je steeds meer patronen herkennen en bouw je routines op waarmee je een groot deel van je werk kunt doen. Tegelijkertijd ga je je focussen op uitzonderingen, op bijzondere situaties. Die pik je eruit en daar ga je extra energie in stoppen en vooral meer vragen stellen. Opmerkelijk is dat je ook steeds meer uitzonderingen gaat herkennen. Eigenlijk bén je ook een uitzonderingendokter, want anders zouden we allemaal onze diagnose en behandeling wel kunnen googelen. (En bovendien, dat kan ik niet vaak genoeg benadrukken: écht ieder mens is anders, zijn eigen uitzondering.)
Aristoteles komt me nu te hulp, zo onwetend ben ik gelukkig ook weer niet. Want hij zei: ‘De onwetende man spreekt uit, de wijze man vraagt en reflecteert.’
Ik zou nu in zaligheid mijn blog kunnen eindigen. Maar ik ga toch even mopperen. Want ik merk dat onzekerheid en uitzonderingen steeds minder getolereerd worden in de overgereguleerde omgeving waarin wij ons werk moeten doen. En dat leidt tot slechtere zorg. En daar kan ik slecht tegen!
Een voorbeeld: één van mijn patiënten heeft een vrij zeldzame breinziekte. Hierdoor zijn flinke cognitieve stoornissen ontstaan. De geriater heeft al aangegeven dat door deze complexe aandoening de diagnose dementie niet formeel te stellen is.
Bij het aanvragen van de zorgzwaarte-indicatie wordt informatie gewonnen. De verpleegkundige geeft al aan dat het CIZ tóch de diagnose dementie nodig heeft voor de indicatiestelling. Omdat die diagnose niet gesteld kon worden, noem ik nog eens de officiële diagnose met uitleg dat het beeld verder volledige overeenkomt met dementie.
Een familielid belt later enigszins ontredderd, omdat de indicatie veel te laag gesteld is. ‘Maar ja, misschien dat de huisarts alsnog de diagnose dementie kan stellen?’ U mag raden waarop de keuze tussen principieel blijven en de beste zorg voor je patiënt willen is uitgekomen. (Bij deze beken ik dan ook maar dat ik ook hoor tot de groter wordende groep zorgfraudeurs.)
Ik snap ook wel dat indicatiestellers ongelukkig worden als een beeld niet in de lijstjes staat. Maar wat zou het nou mooi zijn als die uitzonderingendokter dan het laatste woord zou krijgen en niet het lijstje. Dat zou echt zálig zijn.
meer van deze blogger
M. de Vries
AIOS verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam
“Een omkering van de gedachte is dat die medisch adviseur in dit geval zélf had kunnen besluiten dat de casus kennelijk zo complex was dat die al dan niet per telefoon of mail mij had benaderd.”
Helemaal eens! Ware het niet dat het gros van de a...anvragen nooit in de buurt komt van een medisch adviseur. Die zijn daar namelijk véél te duur voor. Het is lastig overleggen over zaken waar je het bestaan niet van weet...
Leuk om de volgende keer te vragen aan de indicatiesteller: wie zijn “ze” die vragen om een diagnose dementie? De managers? De protocollen? Als het de medische adviseur is, vraag dan om direct doorgeschakeld te worden.
Maar gedoe is het wel... ik benijd u niet!
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@ Timmers: Ah, dat maakt al iets duidelijk. Het ging om een diagnose waarbij de cognitieve stoornissen reversibel zouden kunnen zijn? Dan spreek je inderdaad in het algemeen niet over een dementie.
Maar waar ik het helemaal mee eens ben: Probleme...n moeten daar opgelost worden waar ze ontstaan! In dit geval bij diegene die de aanvraag beoordeeld.
Helaas veroorzaakt de meute controleurs, adviseurs en accrediteuren heel veel problemen, die ze graag door anderen op laten lossen. Dat is niet toevallig, daar ontlenen ze hun bestaansrecht aan!
Bart Timmers
Huisarts, 's-Heerenberg
Dank voor alle reacties! Collega Bonte heeft natuurlijk gelijk. Wel is het zo dat op het moment van beoordeling door de geriater nog niet duidelijk was of de stoornissen wel of niet reversibel waren. Dat maakte de beoordeling ook complex. Collega de ...Vries heeft ook gelijk, ware het niet dat hier al een paar stappen aan vooraf zijn gegaan: Een schriftelijke episodelijst met persoonlijke toevoeging van mijzelf om het beeld uit te leggen, voor het CIZ. Later overleg met de verpleegkundige die letterlijk zei "ze willen echt de diagnose dementie horen". En voor wat betreft overleg met de medisch adviseur: Mijn dagen probeer ik te beperken tot de tijd tussen 7 en 19 uur uur, wat niet altijd lukt. Ze zitten volgepropt met mijn eigenlijke werk (ik schat 2/3 van de tijd) en werk wat over de schutting valt door allerlei oorzaken. Als ik mijn tijd besteed aan een goede inhoudelijke overdracht, zou ik niet ook nog ergens in die volgepropte dag nog een medisch adviseur aan de telefoon moeten zien te krijgen, wat onevenredig veel tijd kost. Een omkering van de gedachte is dat die medisch adviseur in dit geval zélf had kunnen besluiten dat de casus kennelijk zo complex was dat die al dan niet per telefoon of mail mij had benaderd. Ik ben vóór overleg, maar ook voor het probleem daar oplossen waar het opgelost moet worden.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Krosse: Nog een keertje: Dementie is een syndroomdiagnose met een onderliggende ziekte van het brein als oorzaak. Als een ziekte van het brein tot cognitieve stoornissen leidt, wordt dat bij voldoende significant interfereren met de taken in het dag...elijks leven een dementie genoemd. Zo simpel is het...
Marcel de Krosse
p.t. medisch adviseur, Utrecht
Wat ontzettend jammer dat collega Timmers, Aristoteles getrouw, niet even contact heeft opgenomen met onze lokale medisch adviseur en heeft nagevraagd of de onlogische en onjuiste melding van de verpleegkundige correct is. Had hij dit gedaan, dan had...den wij hem duidelijk kunnen maken dat wij niet werken met een lijstje van diagnoses die toegang bieden tot de Wet Langdurige Zorg. Sterker nog, de vastgestelde zorgbehoefte van de cliënt is voor ons veel belangrijker. Uiteindelijk hebben we wel een diagnose nodig, maar dit slechts ter objectivering van de zorgbehoefte. We zijn ons daarbij terdege bewust van het feit dat er meer diagnoses zijn die tot cognitieve stoornissen kunnen leiden, niet alleen dementie maar b.v. ook een zeldzame breinziekte. Gelukkig beschikken wij bij het CIZ over deskundige medisch adviseurs die – zeker bij dit soort uitzonderingen – het verschil kunnen maken.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@De Vries: Dank je. Weer wat geleerd!
M. de Vries
AIOS verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam
In aansluiting op collega Bonte vraag ik me af of het CIZ hier dan wel raak slaat...
Ik vraag me af of de indicatiesteller de aanvraag heeft voorgelegd aan de medisch adviseur. Zo te lezen is er sprake van een ‘uitgebreide neurocognitieve stoorni...s’, dát is wat er getoetst moet worden voor een eventuele ‘psychogeriatrische grondslag’ voor een indicatie. Dementie is slechts een voorbeeld van een dergelijke stoornis, dat staat ook zo in de beleidsregels van het CIZ zelf (versie 2018, pagina 22).
Bezwaar maken is altijd een optie.
Ankie Vrielink
huisarts, Doetinchem
Prachtig Bart, zoveel rake opmerkingen in zo weinig woorden, respect!
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
De geriater slaat hier de plank toch wel enigszins mis. Als er sprake is van cognitieve stoornissen die in die mate dat mensen in het dagelijks leven niet meer zelfredzaam zijn noem je dat een dementie. Ongeacht de onderliggende oorzaak. Zo moeilijk ...is dat nu ook weer niet.
Peter Staal
Huisarts, Tilburg
‘Uitzonderingendokter’....schitterende term, nog mooier dan ‘omrijdokter’, wat alle huisartsen uit hoofde van hun vak al zijn....