We kunnen de ramp niet voorkomen
19 reactiesIk woon en werk weer in Nederland. Mijn geplande vertrek van Aruba heb ik een aantal dagen vervroegd om voor de lockdown weg te komen, zodat ik nu een betrekkelijk comfortabele isolatie met voorwaarden in Amsterdam geniet. Veel mensen om mij heen houden zich net als ik geheel aan de regels en iedereen vraagt zich af hoelang we dit nog volhouden. ‘Alleen samen krijgen we corona onder controle’, lees ik hoopvol boven de snelweg. Dat is naïef. Als je dat soort boodschappen uitzendt, denken mensen dat we bezig zijn een ramp te voorkomen. Dit is al een ramp.
Het is een ramp, met of zonder het huisarrest. Er zullen tienduizenden mensen in Nederland sterven. Ik denk dat we snel van de strengste maatregelen af moeten. We zullen ons door de ramp moeten slaan en we weten nu wel dat dat een langdurige kwestie gaat worden, dus het moet draagbaar zijn. Ik vermoed dat we geen substantiële aantallen levens (qaly’s) zullen redden met de wekenlange beademingen, dus dat alle tienduizenden patiënten optimaal gemanaged en uitgesmeerd zullen gaan overlijden, tenzij er snel een medische doorbraak komt. Toch leggen we daarvoor een economie stil, zetten we mensen onder een enorme emotionele druk en doen we net alsof het niet uitmaakt hoeveel geld we moeten lenen om deze ramp te voorkomen. We kunnen de ramp niet voorkomen. Dit is al een ramp.
We weten het nu wel. Als binnenkort festivals weer worden toegestaan, zullen daar weinig mensen heen durven. Iedereen zal in het openbaar vervoer een mondkapje dragen. (Het is een druppeltjesinfectie. De hele bevolking snapt al dat mondkapjes dan kunnen beschermen en ik verwacht dat dat binnenkort ook aan ‘de wetenschappers’ waarop de premier zich beroept zal worden geopenbaard.) We kopen katoenen mondkapjes bij de Hema van Chinese makelij en we hebben er altijd een paar schoon in onze zak. Ze gaan gewoon in de was en we stoppen met die wegwerpisolatiematerialen waar mogelijk. Het wordt immers een langdurig probleem. We stoppen met doen of we het kunnen tegenhouden. Vertragen, dat is wat we doen. Hopelijk binnenkort met minder ontwrichtende maatregelen. Begrijp me goed, we zitten in een rampenscenario. Het blijft een ramp.
Bent u ook verrast door het gebrek aan reguliere problematiek, gewone vragen, in deze coronarampspoed? De cardiologen verklaarden zelfs op televisie dat ze het zo gevaarlijk vonden dat de mensen met pijn op de borst in aantal gehalveerd waren, want, zo sprak een fiere witte jas, nu worden die patiënten onvoldoende behandeld. Laat nu juist ongeveer de helft van alle nieuwe klachten bij artsen normaliter somatisch onvoldoende te verklaren zijn. Zouden dat de mensen zijn die nu wegblijven?
meer van Emile Keuter
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Der Zanden: we zullen u in het voorjaar 2021 nog eens confronteren met uw uitspraken. Ik ben nooit zo onder de indruk van apocalypsvoorspellers...
Jan van der Zanden
Interim Manager, docent, Haarlem
Vervolg
Want die afstraffing gaat nu natuurlijk komen in maart 2021, als rond Nieuwjaar blijkt dat we met meer dan 500.000, misschien zelfs wel 1.000.000 werklozen zitten en onze economie, inclusief de pensioenen, met meer dan 10% zijn gekrompen. E...n we daarvoor in ruil misschien met pijn en moeite net aan van 10.000 voornamelijk ouderen het meestal al deplorabele leven met een paar maandjes gerekt hebben……. Want alle kansrijke patiënten krijgen, in welk scenario dan ook, echt wel de zorg die bij ons beschaafde land hoort.
Jan van der Zanden
Interim Manager, docent, Haarlem
Vervolg.
Zie, hoe kranten en het Journaal in de afgelopen 10 jaar bijvoorbeeld zijn veranderd naar accenten op persoonlijke belevenissen i.p.v. vermelding van objectieve nieuwsfeiten; die feiten vind je nu vaak alleen nog in de kleine lettertjes op ...de binnenpagina's. De voorpagina is "beleving".
En we gaan optredende problemen met grote, vaak overtrokken, technocratische acties direct te lijf, zonder goed over de consequenties en validiteit na te denken. Zie https://www.youtube.com/watch?v=Pv__4RzRxJA
We zijn bang om expliciet een ethische discussie te voeren, laat staan daar een besluit over te nemen; Code Zwart in het Pandemie Draaiboek wordt gevreesd en gemeden als de duivel en de pest in de middeleeuwen. Maar impliciet besluiten we iedere dag wel onbekommerd over al die verkeersdoden en levensstijlslachtoffers.
Het gesprek over de desastreuze gevolgen van deze monomane obsessie met het Coronavirus is tot afgelopen weekend volledig taboe geweest. Gelukkig komt er nu een heel klein beetje lucht in de discussie. Maar het Tweede Kamer debat van vandaag (8 april) stemt niet hoopvol…. Geen der sprekers lijkt iets van de oproep van Denys begrepen te hebben.
Eigenlijk zou er, aldus Denys, een brede politieke en maatschappelijke discussie nodig zijn om over dit vraagstuk te spreken. Dan zou een nieuwe pandemie of crisis met een warm hart en tegelijk een koel hoofd tegemoet kunnen worden getreden. En mogelijk zou dan ook op andere terreinen, bijvoorbeeld volksgezondheidspreventie, een nieuw elan kunnen ontstaan. Ik ben er van overtuigd dat daar een hoger qaly-rendement valt te halen dan nu met de Corona-bestrijding. Dit zou ook goed zijn voor onze regering en coalitie, omdat die dan niet meer bij de eerstvolgende verkiezing hoeft te worden afgestraft.
Jan van der Zanden
Interim Manager, docent, Haarlem
@Arjen Göbel. U doet een hele goede observatie. En het logische antwoord op uw laatste vraag (waarom voorkomen we niet meer verkeersdoden?) is omdat we dat te duur vinden c.q. dat te duur is om ons welvaartsniveau te behouden. We kunnen het ons als m...aatschappij eenvoudigweg niet veroorloven om maatregelen te treffen die de circa €20.000 per qaly te boven gaan.
Alles wat daar onder valt doen we echt al wel: vangrails, borden, stoplichten, rotondes, voorlichting, BOB-acties, gordels, airbags, winterbanden, ABS, AEBS, etc. etc. En dat doen we in ALLE sectoren van onze maatschappij, ook of zelfs in de zorg! Maar we stoppen daar waar het meer dan die norm kost. Je zou morgen kunnen invoeren dat je overal nog maar maximaal 50 km/uur mag rijden. Dan blijven er nog minder dan 10% slachtoffers en vooral heel veel minder ernstig gewonden over.
Dat doen we niet, omdat dat veel te duur is.
En dat maakt het huidige Corona-beleid ook precies zo inconsequent. Want daar geven we ineens wel 70 a 100 keer zoveel per qaly aan uit. Lees deze berekening: https://drive.google.com/file/d/1mOz0aesa5yZlYMIc5WY4XHkBJoy7PYRC/view
En dat, terwijl er zelfs nog redelijk goedaardige alternatieven zijn.
Waarom is dat zo? Waarom die volledige focus op Corona-zorg en verwaarlozing van alle andere sociale, maatschappelijke, economische en zelfs reguliere zorg (!) waarden?
Filosoof en psychiater Damiaan Denys heeft de oorzaak van deze inconsistentie heel treffend verwoord: Onze leiding (het Kabinet dus) voert een beleid dat een reflectie is van ons sentiment. 7 x 24 worden we via de media eenzijdig overladen met zorgsentiment. Wij lijden aan individualistisch sentimentalisme en technocratisch pragmatisme. We zijn niet meer gewend en in staat om vanuit een overkoepelende levensvisie, evt. een religie, een standpunt in te nemen t.b.v. de lange termijn van een heel systeem; wij denken en redeneren alleen nog maar vanuit de persoonlijke beleving van het individu.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Oosterhoff: Ik verwijs je naar mijn andere reacties: Niet alles wat gemeten kan worden is relevant, en niet alles wat relevant is kan gemeten worden.
Ik bedoel te zeggen, zoals ik al eerder heb gezegd: Voor ons is het geen ramp. Verre van dat.
...
Voor regio's in Afrika, Zuid- en Midden Amerika, India, Pakistan, en zelfs in de Verenigde Staten wel. Het zijn altijd de zwakkeren die als eerste de klos zijn. Zo ook nu.
menno oosterhoff
psychiater, thesinge
Beste Emile
Ik snap de strekking van je betoog niet helemaal. Ik ben met je eens, dat het een illusie is te denken dat we alles onder controle hebben. Als je kijkt naar de sterftecijfers en de uitbreiding op wereldniveau dan zie je een heel steile l...ijn naar boven. Ik ben ook met je eens dat dat wel een ramp is. Het aantal doden is wellicht nu nog relatief gering vergeleken bij bijvoorbeeld het aantal mensen wat dagelijks sterft door honger, maar het gaat om de trend en die voorspelt weinig goeds. Een mortaliteit van 0,3% ( de laagste schatting van de WHO) en een herd immunity bij 60% betekent 12 miljoen doden wereldwijd. Denk je niet dat als je het niet uitspreidt dat het er veel meer zullen zijn? En misschien komt er intussen een vaccin.?
menno oosterhoff
psychiater, thesinge
@Coll. Bonte “Not everything that counts can be counted, and not everything that can be counted counts.” Sometimes attributed to Albert Einstein, but in fact originating with sociologist William Bruce Cameron, it addresses the notion that anything t...hat cannot be readily quantified is valueless.
Arjen Göbel
Huisarts, Amstelveen
Ook ik worstel met die 1000 verkeersdoden per jaar (elk jaar weten we op 1 januari dat het er weer duizend zullen zijn. Op 31 december weten we hun namen...). Als we niet zouden rijden zouden die mensen nog leven. Dat is dus de bewuste prijs die we b...etalen voor onze mobiliteit. We hebben die prijs alleen nooit officieel afgesproken...
Het verschil met 'Corona' is: die verkeersslachtoffers belanden in ziekenhuizen verspreid over Nederland en verspreid over 365 dagen, dus het valt niet zo op. het zou wat anders zijn als die duizend doden in één week vielen in één gemeente, waarbij het gemeenteziekenhuis uit zijn voegen barst en de noodklok luidt.
Toch is er wel een aantekening te maken: het aantal corona-doden is zo 'laag' vanwége de maatregelen. Als we die maatregelen niet zouden nemen, dan zou wellicht wél van een ramp sprake zijn. het woord ramp heeft dan te maken met omvang, impact, snelheid, onbeheersbaarheid, noem maar op.
De bottom line is toch dat we te maken hebben met een virus dat wereldwijd plotseling zeer veel doden maakt; dat is nogal wat. Als ik er heel rustig en heel lang over nadenk, kom ik tot de slotsom dat het een teken van beschaving is dat we dit zo aanpakken, en (lees: mits) we de economische gevolgen reguleren en dat niemand echt de dupe wordt. Ik vind wel dat de overheid erg zijn best doet om dat in goede banen te leiden.
Misschien moeten we eens nadenken wat economie voor ons betekent. Overal hangt een economisch prijskaartje aan. Dat is eigenlijk diep triest. Iedereen zou moeten kunnen doorleven ten tijde van deze periode, maar de economische raderen waarop de maatschappij draait zijn zó met elkaar verbonden dat het als een kaartenhuis in elkaar stort.
Interessante discussie over wat een mensenleven dan 'waard' is.
Het is niet de vraag waarom we deze majeure reddingsoperatie rond Corona wél doen - ik vind dat uiteindelijk een goede zaak - maar waarom we dat bij die verkeersdoden en al die andere vermijdbare doden níet doen...!
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Hulst: Exact! Amen.
Ernst Hulst
docent gezondheidsrecht, Rotterdam
Elk jaar sterven mensen onnodig in het verkeer. Jaarlijks een ramp en toch werd de snelheid verhoogd naar 130 km/u. Ach een paar mensen meer die nooit meer thuiskomen... Waarom Corona zoveel aandacht krijgt? Het gaat om de snelheid van besmetting, de... mondiale spreiding en het gegeven dat er geen enkel geneesmiddel voor bestaat. Kortom diepgevoelde machteloosheid. En dat in een maatschappij die dacht dat alles wel te beheersen viel.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Der Zanden: Ik heb het boek er nog eens bijgehaald, omdat ik vind dat ik het nog een keer moet lezen. Het boek opent met een van de meest venijnige uitspraak, waar de impact je pas ten volle duidelijk wordt als je het boek gelezen hebt.
Het ...is een zeer krachtig hulpmiddel bij het maken van onderscheid tussen pretentieuze kletskousen en mensen met wijsheid en kennis van zaken. En de verhouding tussen deze twee is weinig hoopgevend.
En daarna zie je het overal om je heen gebeuren:
“Those who believe that what you cannot quantify does not exist also believe that what you can quantify, does.”
Muller, Jerry Z. The Tyranny of Metrics (p. vii). Princeton University Press.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Der Zanden: En zoals ik al veel vaker heb aangehaald, is een van de grootste gevaren verwoordt door David Graeber in zijn boek "Bullshit Jobs". Ik kan er maar niet genoeg op wijzen:
"Of course, on some level, all bureaucracies work on this pr...inciple: once you introduce formal measures of success, “reality”—for the organization—becomes that which exists on paper, and the human reality that lies behind it is a secondary consideration at best."
Het venijn zit hem in de laatste twee woorden: "at best". In het meest ideale geval. Wie om zich heen kijkt hoeft niet lang te zoeken dat dit meestal niet het geval is.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Der Zanden: U leest niet goed.
Er staat in het artikel dat van alle slechte methoden de QALY de minst slechte is. Als een maat een objectief getal belooft, maar dat in werkelijkheid niet doet, moet je de maat niet gebruiken. Dat vereist de n...odige cognitieve discipline, maar is beter dan het gebruik van een slechte maat die niets zegt. De QALY suggereert exactheid en objectiviteit die er in werkelijkheid niet is.
En over het algemeen is dit precies wat beleidsmakers, bestuurders en politici toch doen, omdat men niet over de wijsheid en inhoudelijke kennis beschikt om het anders te doen. En diezelfde fout maken de auteurs aan het eind van het artikel, aangezien men net betoogd heeft dat er niets rigorous en robust aan de QALY is.
Ik denk dat zo langzamerhand blijkt dat het een van de grootste blunders in de geschiedenis is om te proberen dat alles wat in werkelijkheid subjectief is toch in getallen en maten proberen uit te drukken. Niet omdat het moet maar omdat het kan. Een goed voorbeeld is de DSM, de Diagnostic en Statistic Manual in de psychiatrie.
Dergelijke getallen en maten doen absoluut geen recht aan de maatschappij en alles wat daar in omgaat, inclusief de gezondheidszorg. Wie de meer fundamentele kritiek wil leren kennen op deze hippe maar o zo gevaarlijke methode van het suggereren van exactheid en objectiviteit voor subjectieve en complexe fenomenen, lees "The Tyranny of Metrics" van Jerry Z. Muller. Wie dat gelezen heeft, hoedt zich voor altijd voor het gebruiken van nietszeggende maten en getallen. En het valt me op dat vooral niet ter-zake deskundigen zich graag bedienen van dergelijke methoden en kengetallen, om hiermee te proberen grip te krijgen op fenomenen die ze feitelijk niet begrijpen. Dat is het dedain voor kennis en wijsheid die de huidige maatschappij kenmerkt.
Ir. JGM van der Zanden
Interim Manager, docent, Haarlem
Geachte heer Bonte,
Dank voor uw verwijzing. Natuurlijk moet je elk model, dus ook het qaly model, met gezond verstand gebruiken. En geen enkel model is 100% perfect. Het door u geneemde artikel eindigt dan ook als volgt: "Despite the aforementio...ned limitations, and, given the lack of robust alternatives, the QALY is still regarded as the most rigorous methodological tool available and provides a robust framework to guide healthcare providers." Kortom de waarde van de qaly berekening wordt in deze meta-studie helemaal niet in twijfel getrokken; integendeel.
En in het geval van de Corona-maatregelen is de zaak wel heel extreem: een overschrijding met een factor 70 tot 100 van de norm. Een kind snapt dat als je €66,50 moeten betalen voor een literpak melk, waarvoor je altijd €0,95 betaalt, het foute boel is. En dat als iemand 7.000 km/uur rijdt waar je 100 km/u mag rijden een zware boete en gevangenisstraf op zijn plaats is. Een (klein) meetfoutje maakt dan echt niet uit!
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Maar een ramp?
Sterfte aan longkanker in 2018: 10.362
Sterfte aan coloncarcinoom in 2018: 5048
Sterfte aan borstkanker in 2018: 3057
Sterfte aan een beroerte in 2018: 9213
Sterfte aan coronairlijden in 2018: 8434
Sterfte aan COPD in 2018: ...6879
Aantal suicides in 2018: 1829
Ik kijk naar de oversterfte in het influenzaseizoen 2017/2018: 9400
Voor de eerlijkheid doe ik dat ook voor het influenzaseizoen 2018/2019: 2900
En dan de sterfte aan het Coronavirus tot nu toe: Ik kijk even op de Coronameter voor de actuele stand van zaken: 1867
Ik kan het echt niet nalaten te zeggen, een zeker deel van deze overledenen, wellicht hoe treurig ook, was op relatief korte termijn overleden aan bovenstaande "concurrerende" doodsoorzaken. Hein houdt nu eenmaal van wat afwisseling.
Een ramp? Ik geloof dat dit begrip, net zoals het begrip "held", het begrip "oorlog" en het begrip "frontlinie" aan enige erosie onderhevig is...
Siep de Groot
Huisarts, niet praktiserend, Eelderwolde
Laten we met beide benen op de wereld blijven staan. Angst is een slechte raadgever. Een ramp is iets zoals in de derde wereld gaande is of
tijdens de huidige oorlogen op onze aardbol. We zijn in Nederland weer herrezen uit de rampen zoals de 2e W...ereldoorlog en de watersnoodramp
van 1953. Tienduizenden doden is een fictie maar niet onmogelijk. Aan tuberculose, hiv , malaria en ebola zijn oneindig veel meer mensen dood gegaan. Denk ook aan aardbevingen en overstromingen. Blijf rustig en wacht af. De curve van het aantal slachtoffers aan Corona in Nederland gaat al weer naar beneden en de individuele kans om de ziekte te krijgen en eraan te overlijden is tot dusver kleiner dan om bij een ongeluk fysiek geraakt te worden of te overlijden. Jonge mensen zijn hier het meest bij betrokken.
Siep de Groot, huisarts, niet praktiserend
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Der Zanden: Wat was het toch heerlijk stil, nu allerlei pseudodeskundigen in de gezondheidszorg hun mond houden en zich angstvallig schuilhouden, in afwachting van de afloop van deze zogenaamde "crisis". Maar de opnamecijfers en de sterftecijfer...s vlakken nog niet af, of de eerst kruipt al weer uit zijn hol.
U doet alsof de Qality Adjusted Life Years (QALY) een objectieve maat is, waarmee men verschillende behandelingen en strategieën om gezondheid te bevorderen goed zou kunnen vergelijken. Een maat waar economen, bestuurders en andere "onbewust onbekwamen" zich graag aan vasthouden als ze orakelen over de kosten van de zorg en de baten er van. Dat is helaas een wijd verbreid misverstand. Dat voornoemde figuren zich er massaal van bedienen, zegt niets over de validiteit van het concept.
De Qaly is een nepmaat, een vorm van pseudo-exactheid dat een getal probeert te geven aan iets dat zich helemaal niet in een getal laat vangen. Het is bovendien een maat die zich gemakkelijk laat manipuleren als dat zo van pas komt, al naar gelang hoe graag men iets wel of juist niet wil doen. Zie als voorbeeld de onderbouwing voor de screening op borstkanker, baarmoederhalskanker en coloncarcinoom.
Ethisch zijn er de nodige bezwaren, en methodologisch rammelt het concept zo hard dat het een wonder is dat het nog niet uit zichzelf uit elkaar is gevallen. "Utility", het centrale concept van de QALY, blijkt een onbetrouwbaar en bovenal subjectieve maat, die over het algemeen helemaal niet reproduceerbaar is.
Voor wie een kort en bondig overzicht wil over de vele bezwaren tegen de Qaly als maat, zie:https:/ /www.longdom.org/open-access/the-limitations-of-qaly-a-literature-review-2157-7633-1000334.pdf
Wie dit stuk leest kan niet anders tot de conclusie komen dan dat de QALY uitgevonden is voor politici, beleidsmakers en bestuurders, om datgene wat uitermate complex is te versimpelen tot een getalletje. Hoe kan het ook anders?
E.B. van Veen
huisarts, Kampen
Ik denk inderdaad dat de maatregelen, als ze nog langer duren, voor een totale ontwrichting van de economie gaan zorgen.
Wat ik als huisarts zie is erg veel paniek. Mensen kunnen deze overdoses aan informatie niet plaatsen en relativeren. Ze zijn... zelfs bang voor een blokje om of een boswandeling, want 'we kunnen de vijand niet zien'.
Ik begrijp dit wel, want ik moet -als arts- zelfs moeite doen om alle wisselende maatregelen en signalen te begrijpen en op te volgen.
Het is een illusie dat we dit virus 'onder controle' gaan krijgen. Ik geloof ook niet in de metafoor dat dit virus 'een vijand' is die wij moeten overwinnen. De echte vijand is onze angst misschien wel. De maatregelen tegen dit virus zijn de echte ramp.
Ir. JGM van der Zanden
Interim Manager, docent, Haarlem
Alle politici, media en zelfs de meeste artsen, met als toppunt de FMS, krijsen in koor: "Als we onze beschaving willen bewaken, dan drukken we de waarde van een leven niet in geld uit." en "De zorg heeft prioriteit nummer 1" .
Dit is aantoonbaar... onjuist.
Elke dag, al sinds de jaren '70, wordt met qaly's gerekend. In heel Europa en daar buiten. Een qaly is een jaar dat iemand nog in 100% gezondheid leeft.
Bij ALLE volksgezondheidsbeleid wordt berekend wat de kosten zijn: bij griepprik, HPV-vaccinatie, borstkanker screening, veiligheidsmaatregelen bij ProRail, pillen en/of behandelingen opnemen in de basisverzekering, etc. etc.
En de norm is, dat dit €20.000 per qaly mag kosten bij preventie; bij curatie is dat €80.000.
Dus deze morele verontwaardiging is totaal misplaatst. Bij schaarste aan middelen moet een maatschappij kiezen en prioriteren. En dus op basis van objectieve maatstaven bepalen welke maatregelen wel en welke niet genomen kunnen en moeten worden. De qaly is daarvoor de maatstaf.
En weet u wat deskundigen nu berekenen dat onze preventieve maatregelen bij Corona kosten? Dat is €1,4 miljoen tot €8 miljoen per qaly.
Dat is dus 70 tot 400 keer zo veel.
Daarom is de huidige "Intelligente Lock-down" ook totaal onverantwoord. Zeker omdat er gewoon een relatief heel goedkoop alternatief is: totale quarantaine van de kwetsbaren.
De schade voor 3 tot 6 maanden in alleen NL wordt door deskundigen gechat op circa €100 tot 200 miljard. Dat is €6.000 a €12.000 per Nederlander, inclusief kinderen en baby's. Dat gaan wij allemaal betalen! C.q. dat kunnen wij helemaal niet betalen.
Daarom is het ook onverantwoord en hysterisch gedrag van onze overheid. Gelukkig begint de "groupthink" een beetje te kantelen door de botte uitspraken van Jort Kelder afgelopen weekend.
Maar kunnen onze artsen misschien ook eens flink beetje bijdragen om de huidige idioterie aan de kaak te stellen en de bevolking van zijn angst af te helpen?