Klagen over een collega

‘Kan het zijn dat u aan tunnelvisie leed toen u die aantekening in de status maakte?’
Aan het woord is de voorzitter van de klachtencommissie van het ziekenhuis. Enig cynisme blijkt hem niet vreemd te zijn.

De beklaagde bladert onrustig door diezelfde status om de aantekening terug te zoeken, vindt deze en wijst op de tekening die hij erbij heeft gemaakt.

‘Nee kijkt u maar. Ik had de zenuw echt opzijgelegd, getunneld, zoals we altijd doen.’ Hij duwt de status haastig naar voren.

‘Daar twijfel ik geen moment aan. Maar het kwam niet in u op dat deze zenuw teruggeschoven kon zijn, ondanks alle klachten die wezen op letsel van die zenuw?’

De beklaagde blijft naar de status staren, wijst er nog eens naar en zegt dan iets zachter: ‘Nee, ik zag het niet.’

Die zenuw behoort aan mijn arm toe, ik ben degene die de klacht heeft ingediend nadat uit een second opinion en een daaropvolgende operatie blijkt dat de zenuw onherstelbaar beschadigd is en ik blijvend uitval zal houden. Waarom een klacht indienen tegen een collega? Genoegdoening? Ja. Ik zou liegen als ik zou zeggen dat mijn motieven volledig zuiver waren. Ik was boos, was anderhalve maand niet gehoord in mijn ernstige pijnklachten en uitval, en zelfs na het operatieverslag van de andere chirurg erkende de eerste operateur niet dat er iets mis kon zijn gegaan. En nu, terugkijkend? Ik ben blij dat hij heeft ingezien dat een zenuw ondanks zijn vakkundige benadering wel degelijk terug kan schieten. Maar een collega zo door het stof zien gaan, geeft plaatsvervangende schaamte. Ik voelde zijn stress. En zijn gevoel van falen. Want dit doet niemand omdat hij nou zo graag een complicatie wil.

Nee, iedere arts heeft de neiging tot tunnelvisie. Omdat we artsen zijn? Nee, omdat we mensen zijn. De tunnelvisie, ook wel fixation error genoemd in de wetten van crisis resource management (CRM), is menselijk. En dat is nou eenmaal wat wij zijn. Die wetten, of regels, komen oorspronkelijk uit de luchtvaart, waar bleek dat vele luchtvaartongevallen, met name in de jaren zeventig, kwamen door menselijk falen. Waarbij falen verkeerd gekozen lijkt, omdat daar iets verwijtbaars in ligt. Zeker toen er nog geen aandacht voor deze ‘human factors’ was. Human factors kunnen leiden tot problemen als de organisatie niet is ingericht op het voorkomen van deze problemen. Een goed functionerend team, een goede leider die het overzicht houdt, mensen die durven te benoemen dat iets wellicht anders is dan in eerste instantie werd gedacht. Het klinkt allemaal zo simpel, maar juist in een complexe organisatie als het ziekenhuis zijn het deze facetten die vaak ontbreken. Tijdsdruk, vermoeidheid, maar ook ego’s kunnen een bepalende rol spelen. Nog steeds.

Steeds vaker worden er in ziekenhuizen trainingen aangeboden voor de bewustwording van deze factoren. En die bewustwording is de eerste stap. Wilde ik dat toen bereiken? Indirect misschien wel, hoewel ik het pas door die woorden van de voorzitter van de klachtencommissie zelf snapte. En de operateur ook begreep.

Om maar eens iemand te citeren, het zien is het doorhebben. En wanneer we doorhebben dat we slechts mensen zijn die elke dag weer proberen niets anders dan ons uiterste best te doen, wellicht durven we dan wat vaker een collega te vragen mee te kijken wanneer het plaatje niet past. Gewoon, omdat we mensen zijn. En mensen maken nou eenmaal fouten.