Inloggen
Blogs & columns
Blog

Professionele autonomie? Das war einmal - Menno Oosterhoff

10 reacties

Om niet voortdurend in een staat van ergernis te verkeren scherm ik me een beetje af van wat minister Schippers en staatssecretaris Van Rijn aanvoeren ter verdediging van de afbraak van ons zorgstelsel. Maar soms kan ik het niet nalaten toch te klikken op iets wat ik zie passeren.

Daardoor ben ik me nu weer aan het opwinden over het feit dat de minister bepaalt dat we niet de nieuwste versie van het classificatiesysteem gaan gebruiken in de geestelijke gezondheidszorg.
Dat systeem, de DSM, is aan allerlei kritiek onderhevig, maar daar gaat het nu niet om.

DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Dit kan de suggestie wekken dat het gaat om een diagnostieksysteem, maar het Amerikaanse ‘diagnostic’ kan beter vertaald worden als classificatie. Voor diagnose gebruiken zij ‘assessment’.

Dit classificatiesysteem is ten onrechte gebruikt als grondslag voor de DBC-declaratiesystematiek. Daar is de DSM helemaal niet geschikt voor.

Het gebruik van een classificatiesyteem voor de declaratie heeft allerlei ongewenste bijeffecten, onder andere dat je als zorgprofessional gedwongen wordt tot een classificatie, ook waar je klinisch gezien liever zou kiezen voor een beschrijvende diagnose. In de ggz zijn de meeste aandoeningen immers niet categoraal, maar dimensioneel verschillend van (statistisch) normaal en heeft het soms voordelen nog niet te classificeren. Bovendien gaat het geheel voorbij aan het feit, dat er binnen dezelfde classificaties grote verschillen zijn. Als er verder op deze weg wordt doorgegaan, dan is dat een enorme ontkenning van de heterogeniteit van problematiek die binnen dezelfde classificatie valt.

In de klinische zorg en het wetenschappelijk onderzoek worden we ons daarvan steeds beter bewust wat blijkt uit aandacht voor personalized medicine, gebruik van classificatieoverstijgende research domain criteria en genuanceerd omgaan met het begrip evidencebased medicine. Gaat de minister deze ontwikkelingen straks ook een halt toeroepen?

Het declaratiesysteem had dus al invloed op de inhoud en dat zien we nu weer bij deze beslissing van de minister om in 2016 de DSM-5 niet in te voeren ondanks een brief van de veldpartijen.

Een dergelijke inmenging in wat wij inhoudelijk doen speelt zich ook nog steeds af op een ander terrein namelijk het gebruik van de ROM als benchmark. ROM als benchmark!? Gaat dat over geneeskunde zult u zeggen, maar ik leg het uit. ROM staat voor Routine Outcome Monitoring en was bedoeld om tijdens de behandeling wat systematischer te beoordelen of er vooruitgang was bijvoorbeeld door een vragenlijst te gebruiken in de hoop daarmee het klinisch handelen te verbeteren. Er is geen zinnig mens, die meent dat je op deze manier een echte effectmeting kunt doen, laat staan dat je de kwaliteit van de hulpverlening van verschillende instellingen met elkaar zou kunnen vergelijken. (Dat is dus die ‘benchmark’).

Toch worden we door de zorgverzekeraars gedwongen daar heel veel geld en tijd in te steken, ondanks een vernietigend artikel van alle zes kernhoogleraren psychiatrie. Dit gebeurt vanuit de waan, dat de ggz transparanter wordt door het produceren van troebele cijfers.

Een declaratiesysteem misbruikt een classificatiesystematiek en een kwaliteitsvergelijking misbruikt de ROM.

Nog een laatste voorbeeld van hoe onze professionele autonomie steeds meer onder druk komt te staan. Als ik tegenwoordig probeer relevante informatie te halen uit een medisch dossier dan kan ik dat tussen allerlei onzin nauwelijks meer vinden. Het stikt van allerlei mededelingen, die met de inhoud van de zorg niets te maken hebben. ‘Brief gedicteerd’, ‘Dossier gelezen’, ‘Besproken in het overleg’. Al deze mededelingen hebben maar één doel, namelijk de tijd die besteed is aan een patiënt te verantwoorden. Boekhouding dus, die niet in een dossier thuishoort.

De toenemende invloed van de zorgverzekeraar op de inhoud van het werk werd door Joost Walraven in een blog ‘Insurance based medicine’ gedoopt. We kunnen de DSM nu omdopen tot ‘Declaratie Systeem Manual’ en het EPD tot ‘Economisch Patiëntendossier’.

Tja en wat maken we dan van de ROM? Regelrechte onzin meting?

Menno Oosterhoff

  • Menno Oosterhoff

    Menno Oosterhoff is (kinder- en jeugd)psychiater eninitiatiefnemer van www.ocdnet.nl en www.ocdcafe.nl. Hij maakt de podcast ‘God zegene de greep’ over de dwangstoornis. Daarover gaat ook zijn boek ‘Vals alarm´ waarin ook zijn eigen dwangstoornis aan de orde komt. Zijn boek ‘Ik zie anders niks aan je’ gaat over psychische aandoeningen in het algemeen.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE Nederland

    Het eerste deel van mijn reactie is wegggevallen. Hierbij alsnog. Ik waag te betwijfelen of ROM zo waardevol is en als zodanig wordt beleefd als coll. Meurs en Barendregt beweren. Zo veel evidentie is er nu ook weer niet dat het de kwaliteit van de b...ehandeling verbeterd in alle gevallen en bij alle aandoeningen. Maar daar ging mijn blog niet over. Ik had het over ROM als Benchmark en noemde het vreemd dat we gedwongen worden daaraan mee te werken. Het gaat dan om een begin en eindmeting, want dat is wat verzekeraars van ons vragen met de bedoeling de resultaten van de behandeling te vergelijking. Om iemand van profesioneel anarchisme te betichten als hij niet enthiousiast is daarover vind ik tendentieus. Ik ben helemaal niet tegen verantwoording afleggen. Maar dat betekent niet dat ik ook onmiddellijk eens moet zijn met de manier waarop. Er wordt totaal niet ingegaan op de uitgebreide bezwaren die inj het genoemde artikel naar voren zijn gebracht. De reactie gaat er vooral over hoe geweldig het zou zijn als we resultaten konden vergelijken. Dat lijkt mij ook...Zie verder de al geplaatste reactie.

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE Nederland

    De vraag is alleen of dat op deze manier gaat lukken. Ik vind het meer dan vreemd dat het vernietigende oordeel van de zes kernhoogleraren dan gewoon terzijde geschoven kan worden door de zorgverzekeraars. Ik durf de stelling wel aan, dat als de san...ctie, die er nu gebruikt wordt (boetes bij te weinig ROMmetingen) zou vervallen dat dan het hele ROMgebeuren als benchmark als een pudding in elkaar zou zakken. Zo weinig draagvlak heeft het. Het is afgedwongen En daar ging mijn blog over. Dat andere partijen zich verregaand bemoeien met de inhoud. Dat een minister bepaalt welk classificatiesysteem we gebruiken. Dat alles is iets heel anders dan dat ik geen verantwoording zou willen afleggen.

  • A.L. Cense

    Psychiater, STOUTENBURG Nederland

    Kunnen we niet eens verlost worden van die tendentieuze suggestie dat pleiten voor professionele autonomie neerkomt op pleiten voor anarchie en een potje rotzooien?
    Autonomie maakt onderdeel uit van een groter geheel waarin ook het tuchtrecht een pla...ats heeft. iedereen kan dus altijd aan een professionele norm getoetst worden en bovendien zijn er ook nog de strafrechter en civiel rechter. Niks anarchistische vrijbrief dus.
    Wat professionele autonomie wel is, is een afscherming tegen oneigenlijke invloeden en daarmee een bescherming van zowel behandelaar als patiënt. Dus geen justitiële verlengde arm in de spreekkamer, -nu weer actueel-, en geen (politieke) ideologie, geen vrienden en vijanden, geen bevoordeling of discriminatie op wat voor gronden dan ook.

    Nergens is het ook strijdig met verantwoording afleggen, al dient die verantwoording misschien wel eveneens van oneigenlijke invloeden vrij te zijn (en dus ook privacy te respecteren als onderdeel van de bescherming!) en aan kwaliteitsnormen en relevantiecriteria te voldoen. En dat mag als expliciete snier aan het adres van de verantwoordingsindustrie, en het 19 eeuws Tayloristisch bedrijfsdenken waar het allemaal een exponent van is, gelezen worden,

  • Prof. dr. E. de Beurs, Hoofd Wetenschappelijk Onderzoek en Dr. Marko Barendregt is psycholoog en sen

    Vervolg:

    Maar interessanter is dat Oosterhoff hier professionele autonomie verwart met een soort professioneel anarchisme waarbij artsen en hulpverleners vanuit een individueel eilandje naar eigen inzicht mogen handelen en doen wat hun goed dunkt.... Alles blijft binnen de muren van de behandelkamer, zonder enige bemoeienis of inmenging van buiten. Dit is niet zoals de KNMG over professionele autonomie denkt. “Medische professionaliteit vereist dat artsen hun verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede zorg nemen, verantwoordelijkheden delen met andere hulpverleners én verantwoording afleggen over handelen. Hiermee 'verdienen' artsen hun professionele autonomie, ofwel de ruimte om naar beste kunnen de individuele patiënt de beste zorg te leveren.” (http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Themadossier-Kwaliteit-en-veiligheid/Medische-professionaliteit.htm).

    De professionele autonomie richt zich dus op de individuele arts-patiëntrelatie. Deze vrijheid is niet onbegrensd: de arts moet zoveel mogelijk evidence based handelen binnen de ‘professionele standaard’ (Manifest medische professionaliteit, 2007). Daarbij hoort het continu streven naar de best mogelijke zorg en het verbeteren van je eigen prestaties. Of zoals Atul Gawande schreef: voor artsen in wiens handen het lot van de patiënt ligt, is gemiddeld presteren niet voldoende; je moet de beste willen zijn. (http://www.newyorker.com/magazine/2004/12/06/the-bell-curve)

    Benchmarken is leren van vergelijken en daardoor de kwaliteit van de zorg verbeteren. Behandeluitkomsten zoals gemeten met ROM is bij uitstek geschikt voor benchmarken omdat dit het meeste telt voor de patiënt. Als professioneel hulpverlener wil je niet alleen weten hoe het met je individuele patiënten gaat, maar zou je juist ook willen weten hoe jij als arts presteert ten opzichte van je collegae, hoe spannend en confronterend dat ook soms kan zijn. De verantwoordelijkheid die je hebt als hulpverlener vereist dat je open staat voor verschillen in uitkomsten in combinatie met een bereidheid ervan te leren. Je ogen sluiten voor kwaliteitsverschillen onder de noemer ‘professionele autonomie’ is in elk geval een gemiste kans.

    Vergelijken van eigen resultaten en behandelwijzen met die van andere instellingen kan “best practices” aan het licht brengen, die men vervolgens kan overnemen in de eigen instelling. Benchmarken is complex: het gaat niet alleen om verschillen in prestaties aan het licht brengen, maar ook om goed na te denken en te onderzoeken waar die verschillen het best aan zijn toe te schrijven: zijn er op voorhand verschillen in patiënten populaties tussen instellingen (case-mix verschillen), verschillen in meetmethodiek of registratie, zijn er betekenisvolle verschillen in bedrijfsvoering, in toegepaste behandelvormen, noem maar op. Benchmarken is dus heel wat anders dan platte vergelijkingen van behandelresultaten tussen instellingen of het samenstellen van ‘oliebollenlijstjes’, zoals dat jaarlijks in sommige media gebeurt.

    Zoals de zorgverlening in de GGZ verbeterd kan worden (door nieuwe behandelvormen te ontwikkelen, door ROM toe te passen, door te benchmarken, door een strakkere bedrijfsvoering te bezigen, etc.), zo zal het verzamelen van informatie over de kwaliteit van de GGZ de komende jaren ook verder verbeteren. Op dit moment krijgen we voor het eerst een indruk van de kwaliteit en de kwaliteitsverschillen van de GGZ, zij het dat dit beeld inderdaad nog wat grof en troebel is. Zoals de auto’s van nu over 10 jaar vervangen zijn door verbeterde zelfrijdende modellen, zo zal over 10 jaar dankzij geavanceerdere technieken, statistische analyses, betere ICT en nieuwe vormen van ROM ongetwijfeld ook de benchmarkinformatie beter zicht opleveren op de kwaliteit van de GGZ. Suggesties over hoe wij ons werk in de GGZ beter doen, zullen daarbij helpen en zijn dan ook welkom bij info@sbggz.nl.

  • Prof. dr. E. de Beurs, Hoofd Wetenschappelijk Onderzoek en Dr. Marko Barendregt is psycholoog en sen

    Collega Menno Oosterhoff maakt zich in zijn blog in Medisch Contact van 29 mei jl., “Professionele autonomie? Das war einmal” boos over bemoeienis van de minister van VWS en de zorgverzekeraars met het inhoudelijke werk van professionals in de zorg. ...Als voorbeeld noemt hij het gebruik van Routine Outcome Monitoring (ROM) als benchmark. Over ROM merkt hij op “Geen zinnig mens, die meent dat je op deze manier een echte effectmeting kunt doen” en over het benchmarken: “Laat staan dat je de kwaliteit van de hulpverlening van verschillende instellingen met elkaar zou kunnen vergelijken”. Dit roept om een inhoudelijke reactie.

    ROM is gedurende de behandeling periodiek in kaart brengen hoe het met de patiënt gaat en wordt in de GGZ breed toegepast en omarmd. Behandelaars die ervaring hebben opgedaan met ROM, die zich hebben bekwaamd in hoe je de gegevens bespreekt met je patiënt en ze therapeutisch aanwendt, willen niet meer zonder. Kortom, ROM is welkom klinisch gereedschap voor professionele hulpverleners.

    Minder enthousiast zijn professionals in de zorg over het geaggregeerd gebruik van uitkomsten van de behandeling om inzicht te krijgen in kwaliteit van geleverde zorg. Oosterhoff poneert de interessante stelling dat dit gebruik van ROM als benchmark een inbreuk zou zijn op de professionele autonomie van de hulpverlener. Dit omdat Oosterhoff zich gedwongen voelt door de verzekeraar tijd in ROM te steken. Dit is op zich een opmerkelijke stelling omdat ROM al in de meeste richtlijnen is opgenomen als onderdeel van de best mogelijke zorg en Oosterhoff dus al routinematig meet bij al zijn patiënten, ook zonder vermeende verplichting van buitenaf.

    Vervolg onderstaand.

  • I.F. van Lingen

    huisarts, Nijverdal Nederland

    Vanavond het debat van Het Roer Moet Om.
    Live te volgen via forum.vvaa.nl vanaf 18 uur.
    Een debat om de bureaucratie en het wantrouwen in de zorg een halt toe te roepen. De zorg wordt er nl niet transparanter van en zeker niet goedkoper.
    En natuurli...jk kan de petitie ook door anderen dan huisartsen ondertekend worden.

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE Nederland

    @Coll. Lingen Ik zal het in mijn nieuwsbrief opnemen. Bedankt. Zie ook http://www.zielindezorg.nl/ Daar is ook een petitie die breder is gesteld dan die van de huisartsen. Maar misschien moeten we een soort lijstverbinding aangaan. We beogen hetzel...fde.

  • W.J. Duits

    Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland

    Deze minister is enige megalomanie niet vreemd. De rest van de wereld voert een systeem in, alleen Nederland niet. Gelukkig voor de minister dat wij het middelpunt der aarde zijn, en zij weer het middelpunt van Nederland, het universum draait om haar....

  • M.D. Oosterhoff

    psychiater, THESINGE Nederland

    Ja, als je het middelpunt van de wereld bent is logisch dat je bepaalt wat zorgprofessionals moeten doen. Zoals wij ook als enige land ter wereld de geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen hebben ingericht als een gemeentelijke voorziening.
    Ik hoo...p dat er nog wat over is van de zorg , als dit duo van het toneel verdwijnt( leievr vandaag nog)

  • G.J. van der Stege

    KJ psychiater, GRONINGEN Nederland

    Menno, helemaal mee eens. Vraag me steeds af hoe dit schip is te keren.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.