Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Blog

Ongemakkelijke (on)waarheden

9 reacties

Het borrelt en gist al maanden in de wereld van het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) en myalgische encefalomyelitis (ME).

De ‘gerenommeerde’ PACE-trial, op basis waarvan CGT (cognitieve gedragstherapie) en GET (graded exercise therapy) als behandeling van eerste en tweede keus voor de aandoening worden gepropageerd, zou voor geen sikkepit deugen. Sloppy wetenschap. In de US en de UK big news. Hier niet en vraag me niet waarom. Nu biedt dit ziektebeeld al jaren de aanblik van een slagveld, waar wanhopige patiënten, verontwaardigde politieke activisten en gelijkhebberige wetenschappers elkaar nog net niet de kop inslaan. Voorzichtigheid geboden dus.

Vaak heb ik moeite om zo’n ingewikkeld Engelstalig artikel op waarde te schatten. Je leest het en denkt ‘het zal wel’. Wat er geschreven staat is nog wel te volgen, maar een serieuze critical appraisal? Kom daar maar eens om. Zou de onderzoeksopzet wel kloppen, zouden de juiste patiënten zijn geïncludeerd, is er uitgegaan van een goede ‘baseline’ meting, zijn de goede instrumenten gebruikt om effect te meten, wie hebben daartoe besloten op welke gronden, om wélk effect gaat het eigenlijk en ga zo maar door. Je hebt er specialisten voor nodig, op wie je moet kunnen en willen vertrouwen. Intelligent overkomende gepensioneerde wetenschappers bijvoorbeeld, die niets te verliezen hebben. Kunnen ook lastposten zijn. Neem emeritus hoogleraar psychologie James Coyne met zijn strijd tegen weggegooid onderzoeksgeld en wetenschappers die hun status ontlenen aan discutabel onderzoek. De positieve psychologie (het als-je-positief-bent-bevordert-dat-je-herstel-mantra) en de onontkoombare mindfulness-hype moeten het ontgelden. Kostelijke materie. Zo komen ook de CVS/ME-onderzoekers bij Coyne aan de beurt.

Wat is er aan de hand? In 2011 werd de Engelse PACE-trial gepubliceerd, de tot nu toe grootste gedrags- en bewegingstherapeutische studie bij CVS/ME. Conclusie: CGT en GET zijn effectief: 22 procent van de patiënten herstelt. Nadere analyse laat echter zien dat de onderzoekers tijdens de studie de eigen definitie van herstel ingrijpend veranderden. Daardoor ontstond een overlap in ziek en hersteld zijn waardoor een deel (13%) van de patiënten bij de start van de trial al gedeeltelijk hersteld was. En dan hebben we het nog niet eens over de deelnemers die verslechterden tijdens en na de behandeling. Afijn, genoeg reden voor scepsis.

De vijf (!) jaar durende juridische strijd om de data van dit vijf miljoen pond kostende onderzoek te mogen zien en te verifiëren is een regelrechte soap. De onderzoekers wilden niets prijsgeven aan ‘onbekwame critici’, claimden fysiek bedreigd te worden en slachtoffer te zijn van een georganiseerde campagne van fanatici. De Britse rechter vond dat sterk overdreven, feitelijk onjuist en zwichtte uiteindelijk voor een beroep op de ‘Freedom of Information Act’.

Ons jarenlange gepush om vooral CTG en GET behandelingen te benutten: nauwelijks fatsoenlijk wetenschappelijk onderbouwd? Waar patiënten al jaren tegen te hoop lopen. Wat we raar vinden, want waarom zou je geen behandeling willen, die je herstel bevordert? Tot aan de Centrale Raad van Beroep aan toe (zie voetnoot) is erover geprocedeerd. Uitkeringen en voorzieningen zijn afgewezen met als argument ‘er is een behandeling die uw herstel bevordert, ik verwacht van u dat u die volgt’. Klopt de multidisciplinaire richtlijn CVS eigenlijk nog? Het Centers for Disease Control (CDC) heeft deze behandelopties zojuist verwijderd in een treatment update. Baat het niet, maar schaadt het wel? Daar zijn patiënten mooi klaar mee, en wij als sociaal geneeskundigen ook. Dachten we patiënten op het juiste spoor te zetten, maar staan we met lege handen. Ik ben in verwarring. Wat is hier goed handelen?

Ik citeer huisarts en verzekeringsarts Mark Vink; zijn analyse van de PACE-trial kreeg een nominatie voor de 2016 John Maddox Science Prize: ‘Het is in ieders belang dat ME-patiënten zo snel mogelijk weer aan de slag gaan en niet meer op uitkeringen zijn aangewezen. Heranalyses van de PACE-trial hebben nu aangetoond dat dat met gedrags- en bewegingstherapie nooit zal gebeuren’.

Als dit klopt moeten we onze aanpak wijzigen.

Recap: er is een wetenschappelijk dispuut over de kwaliteit van onderzoek naar de effectiviteit van CGT en GET bij CVS/ME. Dit dispuut ontaardt in kift en kinnesinne. Op basis van die onderzoeken en therapieën zijn richtlijnen geschreven. Wat moet je daar nu mee als praktiserend bedrijfsarts of verzekeringsarts? Hoe kun je in vredesnaam beoordelen wat wel en niet klopt? Tegelijkertijd ben je wel degene die adviseert en beoordeelt – en daarvoor ter verantwoording kan worden geroepen. Wat moet je in zo’n situatie? Ik zeg: niet meedoen in dit spel. Ons past vooralsnog een plaatsje ‘in the back seat’. Stellige oordelen en adviezen opschorten dus tot de dames en heren wetenschappers tot een fatsoenlijk vergelijk zijn gekomen. Alleszins redelijk, niet?

Voetnoot

Zie bijvoorbeeld: ECLI:NL:CRVB:2016:1200, Centrale Raad van Beroep, 14/4352 AWBZ en ECLI:NL:CRVB:2016:922, Centrale Raad van Beroep, 14/4183 WIA.

print dit artikel
  • Jim Faas

    Jim Faas is verzekeringsarts en jurist. Hij is lid van de commissies Ethiek en Mediprudentie van de NVVG en blogt op persoonlijke titel.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Jim Faas, verzekeringsarts, Amsterdam 19-07-2017 11:28

    "Een actueel pro-PACE weerwoord van Kjetil Gundro Brurberg 'A PACE-gate or an editorial without perspectives?' is te vinden op

    https://www.nationalelfservice.net/other-health-conditions/chronic-fatigue-syndrome/a-pace-gate-or-an-editorial-without-perspectives/

    Gezien de felle reacties op de blog - Brurberg is niet onafhankelijk etc. - hoeven we niet te verwachten dat 'de dames en heren wetenschappers' op afzienbare termijn tot een fatsoenlijk vergelijk zullen komen. Helaas..."

  • Manja de Wit, CVS/ME klankbordgroep 17-07-2017 15:14

    "Waarom sommige reaguurder(s) verschillende ziektebeelden met Frankrijk als norm vergelijken is mij een raadsel. Familiaire mediterrane koorts komt ook minder voor in Frankrijk. Schrappen dan maar deze ziekte? Alle drogredenen en vooroordelen terzijde missen deze reaguurder(s) totaal de strekking van deze blog. Feit is dat CGT en GET niet afdoende blijken te werken bij de ziekte CVS/ME. Sterker nog: een ieder die de literatuur bestudeert betreffende 'The Pace trial' en enige statistische kennis heeft zal tot de conclusie komen dat er gegoocheld is met cijfers. Dit hoort niet thuis in de wetenschap. Dat de wetenschap nog geen verklaring heeft voor de ziekte CVS/ME betekent niet -zoals deze reaguurder(s) suggereren of graag zouden willen zien- dat deze patiënten geen rechten meer hebben. In de praktijk gebeurt dit helaas wel CVS/ME patiënten worden uitgesloten van (arbeidsongeschiktheids)uitkeringen en (medische) hulp. Het aantal zelfmoorden ligt bij deze ziekte beduidend hoger. Van ziektewinst is dan ook geen enkele sprake! CVS/ME zal de geschiedenis in gaan als een van de meest grote medische schandalen aller tijden. "

  • Guido den Broeder, Voorzitter , ME Vereniging Nederland 17-07-2017 12:52

    "Ten onrechte wordt telkens ME in deze discussie betrokken. ME is geen CVS, maar een specifieke hersenaandoening. Aan de PACE-trial deden geen ME-patiënten mee. Het is allang bekend dat behandelingen als CGT/GET bij ME volstrekt onverantwoord zijn. ME moet worden behandeld met medicijnen.

    Het probleem waar wij bij UWV tegenaan lopen blijft eerst en vooral dat het bestaan van onze ziekte door verzekeringsartsen in twijfel wordt getrokken, ondanks dat deze al meer dan een eeuw bekend is, gewoon in de internationale ziekteclassificatie staat, en goed kan worden gediagnosticeerd. Een chronisch gebrek aan kennis dus. Een richtlijn, zorgstandaard of verzekeringsprotocol voor ME is er nog altijd niet, ondanks toezeggingen door de Tweede Kamer in de vorig eeuw.

    Met vriendelijke groet,

    Guido den Broeder
    Voorzitter ME Vereniging Nederland
    www.mevereniging.nl
    "

  • Arthur Sterk, bedrijfsarts, RIJSWIJK ZH 16-07-2017 07:52

    "Volgens mij zou de discussie hier niet hoeven te gaan over raadselachtige aandoeningen en hun verschijnings- en verspreidingsvorm. Wat Faas aan de orde stelt is dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van een specifieke therapie bij een specifieke aandoening, of althans dat dit bewijs aanmerkelijk minder overtuigend is dan werd verondersteld. Dit zo zijnde is er ook geen onderbouwing voor het met grote stelligheid toepassen van de bewuste therapie. En dus ook geen onderbouwing voor het met grote stelligheid eisen dat deze therapie wordt toegepast in het kader van de aanspraak op arbeidsongeschiktheidsregelingen.

    Uit de reactie van Melchers en anderen spreekt de herkenbare frustratie dat de etiologie (en behandeling) van sommige fenomenen zich niet laten vangen in een biomedisch model. Als de samenleving ons zou gunnen dat we ons als dokters -van welke denominatie dan ook- zouden onthouden van een oordeel, zou in elk geval mijn frustratie op dit punt behoorlijk afnemen. "Op mijn terrein geen afwijkingen".

    Zo ligt het echter helaas (nog?) niet. Ook eenvoudige recepten, zoals het Franse whiplash-regime zijn ons niet vergund. Ergens in de procesgang van claimen en klagen is er doorgaans wel een schakel die breekt en die het 'stellige oordeel' onderuit haalt.

    En dus gaan we door met de folklore om taf van sociaal-maatschappelijke of fysiologische fenomenen te verpakken in 'ziekte' omdat alleen 'ziekte' het label is waarmee vrijstelling van verplichtingen zonder grote schade mogelijk is. En gaan er vervolgens vermogens aan (zorg)kosten zitten in het ontkrachten of juist onderbouwen van de aanspraak op regelingen, vrijstellingen, toeslagen en noem maar op. Wat zouden de kosten in de zorg kunnen dalen als we dit los zouden laten!"

  • Jim Faas , verzekeringsarts , Amsterdam 15-07-2017 17:28

    "PS: in de blogtekst ontbreekt een link naar het artikel van Carolyn Wilshire et al.
    'Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial'

    http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/21641846.2017.1259724?needAccess=true

    Conclusie: 'The claim that patients can recover as a result of CBT and GET is not justified by the data, and is highly misleading to clinicians and patients considering these treatments'. "