Niet voor de hand liggende behandelingen in de psychiatrie

Toen de beroemde epidemioloog professor Ioannidis in 2005 zijn artikel publiceerde ‘Why most published research findings are false’ werd iedereen wakker en ging er een schok door de EBM-wereld. Bijna 3 miljoen lezers heeft dit artikel nu, en het is meer dan zesduizend maal geciteerd. Als een grootheid als Ioannidis dus iets zegt over de therapiegrootte in de psychiatrie moeten we even goed luisteren.

Ioannidis en collega’s publiceerden begin 2022 een nogal verontrustende meta-analyse over de effecten van farmacotherapie en psychotherapie binnen een aantal psychiatrische aandoeningen. De auteurs geven aan dat je het beste interventies kunt vergelijken met placebo of met normale behandelingen (treatment as usual, TAU) en bijvoorbeeld liever niet met wachtlijsten. Want in dat laatste geval wordt de gemeten effectgrootte kunstmatig indrukwekkender. Dat was dan ook het geval in de laatste grote meta-analyse uit 2014.

Op basis van dat inzicht hebben ze een enorm stuk werk verricht. Ze geven een overzicht van alle meta-analyses (102) van psychotherapieën en farmacotherapieën binnen de volwassenenpsychiatrie die placebo of TAU als vergelijkingsgroepen hadden. De meta-analyse die ze publiceerden is kolossaal, en de uitkomst is bescheiden makend. Hun conclusie is dat na meer dan een halve eeuw intens onderzoek, met duizenden klinische studies en enorme investeringen, de effectgroottes van psychotherapieën en farmacotherapieën voor psychische stoornissen zeer beperkt zijn, zeg maar klein.

Ze menen dat dit wijst op een plafondeffect voor het onderzoek zoals dat momenteel plaatsvindt. Ze roepen op om via een paradigmaverschuiving in onderzoek verdere vooruitgang te boeken. Ze geven daar ook een aantal aanknopingspunten voor, zoals geïndividualiseerde behandeling en augmentatiebehandelingen (bijvoorbeeld het toevoegen van een stof om de werking van een andere stof te versterken). Tussen haakjes en onder het kopje ‘research’ vermelden ze echter wat vermoedelijk de kern raakt. Dat we naar andere interventies moeten gaan zoeken en die moeten gaan onderzoeken. Ze noemen daarbij ‘niet voor de hand liggende ideeën’ en toevallige bevindingen.

Welke niet voor de hand liggende ideeën zijn er eigenlijk? De duivel uitdrijven met Beëlzebub is daar bijvoorbeeld een van. Althans, zo zouden velen het zien als we psychedelica inzetten bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen.

Sinds enkele jaren is er een vernieuwde interesse voor de mogelijke therapeutische effecten van partydrugs en psychedelica, zoals ketamine, LSD, DMT en psilocybine. De ketamineneusspray werd al in 2019 in de VS toegelaten voor de behandeling van depressie, en ook in Europa is deze behandeling door de EMA geregistreerd op basis van vijf verschillende fase-III-studies met in het totaal meer dan 1600 patiënten. 

De meest recente resultaten van strakke interventiestudies met psilocybine bij refractaire depressies zijn indrukwekkend. Na twee behandelingen in een speciale context verdwijnen de depressieve symptomen als sneeuw voor de zon. Het duurt geen weken meer zoals bij de klassieke antidepressiva voordat we effecten zien, de effecten worden vrijwel meteen door de patiënt waargenomen. Dit soort middelen zijn een voorbeeld van out of the box denken, waar Ioannidis en de zijnen toe oproepen.

Een totaal andere richting die we meer zouden moeten bestuderen, wordt gekarakteriseerd als de ‘body-mind’-benadering. In plaats van praten, zoals bij cognitieve gedragstherapie, wordt lichaamsgericht werken centraal gezet. Bijvoorbeeld door middel van versneld ademen worden patiënten uit hun comfortzone gehaald en ontstaan vaak in het moment emotionele ervaringen die dan samen met de therapeut direct aan den lijve uitgewerkt kunnen worden. Dit klinkt natuurlijk behoorlijk vaag in eerste instantie, maar als we enkele jaren geleden hadden gezegd dat je een paddo tot je moet nemen als je depressief bent, was dat misschien nog wel vager. Er is dus weer nieuw en vernieuwend werk aan de winkel binnen de behandeling van psychiatrische aandoeningen!