Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Blog

N=1

3 reacties

‘Die artikelen met tabellen en grafieken sla ik altijd over’, zegt een collega tegen mij. We kletsen wat in de wandelgangen van een minisymposium over de covid-19-vaccinatie. ‘Hooguit lees ik de conclusies. Maar ook die zijn soms geformuleerd als een reeks kansen en onwaarschijnlijkheden. Daar kan ik niks mee. Ik troost me met de gedachte dat één ding onomstotelijk vaststaat. Voor elk levend wezen is de kans op sterfte 100 procent. Daar twijfelt niemand aan. Gek hè, terwijl dit nooit is aangetoond in een gerandomiseerde en gecontroleerde studie!’

Borrelpraat? Daar lijkt het op. Niet significant. Maar wel een relevant signaal voor onze tijdschriften. Wie leest nog van a tot z die artikelen met tabellen, grafieken en analytische statistiek die vele pagina’s van onze peer reviewed tijdschriften vullen? Ik denk dat dat vooral de peer reviewers zelf zijn. En de enkele promovendus of superspecialist die zich net toevallig op hetzelfde moment met dezelfde details bezighoudt.

Het zou interessant zijn als onze peer reviewed tijdschriften dit eens zouden onderzoeken! En dan niet met zo’n oppervlakkige lezersenquête, waarbij je op een schaal van 0 tot 10 aangeeft hoe goed je een artikel vindt. Dat zegt meer over jou dan over het artikel. Nee, het moeten vragen zijn waarmee je de diepte ingaat. Per artikel moet je vragen welke onderdelen iemand grondig heeft gelezen. En of hij die begrepen heeft. En welke hij niet heeft gelezen. En waarom niet. ‘Binnen de sociologie’, zegt mijn collega, zijn ze ook niet vies van statistiek. Daar hebben ze dat ooit onderzocht. Per artikel waren er niet meer dan 5 (vijf) lezers te vinden die het hele stuk grondig hadden gelezen!’ Tsja, als je veel lezers wilt, kun je beter een column schrijven dan een evidencebased artikel.

Zo’n tien, vijftien jaar geleden dachten we nog dat iedere arts getraind zou moeten worden in de zegeningen van EBM. Elke arts zou zelfstandig zoektermen moeten kunnen formuleren, een literatuursearch verrichten in Medline, én de gevonden artikelen selecteren en beoordelen middels een critical appraisal. Waarna hij een conclusie formuleert als antwoord op zijn uitgangsvraag. Zo krijg je een CAT: een critically appraised topic waar ook anderen wat aan hebben. Elke arts zou niet alleen deductief (bergafwaarts), maar ook inductief (bergopwaarts) te werk moeten gaan. Hij zou zijn eigen vraagstelling moeten kunnen structureren als een PICO en vervolgens variabelen benoemen, meten, analyseren en algemene conclusies trekken. We weten nu dat dit niet voor iedereen is weggelegd. Niet elke dokter hoeft alles te kunnen. Het is al heel mooi als praktiserende dokters betrouwbare informatie weten te vinden voor hun praktijkvragen.

In de geneeskunde heeft zich de afgelopen decennia een onmiskenbare verschuiving voorgedaan. De psycholoog Douwe Draaisma, bekend van zijn studies over het geheugen, heeft dit scherp onder woorden gebracht. Op een symposium over medische geschiedenis legt hij uit dat het terugvallen op evidencebased medicine van de geneeskunde een bètawetenschap heeft gemaakt, waarin het wiskundige en statistische denken in risico’s en ratio’s de overhand heeft gekregen boven empathie en het niet-pluisgevoel. Niet langer staat de individuele patiënt centraal, maar is de populatie waarvan hij deel uitmaakt het allesoverheersende leitmotiv geworden. Het streven naar voldoende aantallen is tegenwoordig een levensbehoefte van de arts-onderzoeker. Een casusbeschrijving is een N=1-onderzoek en dus ontoereikend om onze kennis te voeden. Daarom zouden, betoogt Draaisma, dokters als Alois Alzheimer, Hans Asperger, James Parkinson en Sergej Korsakov hun bevindingen vandaag de dag nooit in een toonaangevend medisch tijdschrift kunnen publiceren. De peer reviewers zouden hun artikelen direct afwijzen, want hun onderzoeken tellen te weinig ‘gevallen’.

Neem nou Alzheimer. Deze Duitse neuropatholoog onderzoekt in 1901 de 51-jarige vrouw Auguste Deter. Sinds enkele jaren is zij bekend met symptomen van dementie, zoals geheugenverlies, verwarring en perioden van afwezigheid. Als Alzheimer haar vraagt om haar naam op te schrijven lukt haar dat niet. Alzheimer raakt gefascineerd door deze casus en blijft het beloop volgen. Deter overlijdt in 1906. Alzheimer verricht pathologisch onderzoek. Dat wijst uit dat er sprake is van atrofie in de hersenschors. Men kent het ziektebeeld niet. Er is nog geen naam voor.

Alzheimer presenteert zijn case study in 1906 op een conferentie. In 1907 volgt de publicatie van het N=1-artikel.1 De opmaat naar verder onderzoek. 

Voetnoot

1. Alzheimer A. Uber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie und Psychisch-Gerichtliche Medizin, (Berlin) 1907; 64: 146-8.

Meer van André Weel

  • André Weel

    André Weel is bedrijfsarts-niet-praktiserend en epidemioloog; werkzaam als curator bij het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland op Urk.'  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Jedidja Fortuijn

    Psychiater, Haarlem

    23-07-2021 21:48

    Ik geniet steeds van je medische geschiedenislessen. Bedankt

    Ik geniet steeds van je medische geschiedenislessen. Bedankt

  • Henk van der Pol

    psychiater, Heerenveen

    23-07-2021 10:08

    Mooie column en heel herkenbaar.
    De kern van ons vak, zeker in de psychiatrie, is het contact met de individuele patiënt, de nieuwsgierigheid naar haar verhaal. Doorvragen, verwondering, hypotheses stellen en weer verwerpen. Elke casus is een unieke... puzzel, maar elke patiënt is ook een uniek mens die we, naast het feit dat we goed moeten luisteren en kijken, ook kunnen aanvoelen en 'verstehen'.
    EBM heeft deze prachtige kern overwoekerd en verstikt met statistieken, grafieken, vragenlijsten en protocollen waardoor wij vervreemden van de patiënt, en van onszelf.
    Ik ben blij in deze column te lezen dat er mensen zijn die ervoor uit durven komen dat ze die onleesbare artikelen met al die grafieken en cijfertjes nauwelijks nog bekijken. Niet verder vertellen: ik ben er ook één van...
    EBM moet zijn plaats kennen: vooral een zeer handig hulpmiddel bij scherp omschreven en begrepen aandoeningen om daar de beste behandeling te kiezen. En om ons kritisch te houden over onze gangbare aanpak.
    Maar een hulpmiddel wat lang niet overal geschikt voor is. Zorg dat jij ebm gebruikt en niet dat ebm jou gebruikt.
    En maak in de vaktijdschriften weer ruimte voor het verhaal, de beschrijving. En de verwondering.

    Mooie column en heel herkenbaar.
    De kern van ons vak, zeker in de psychiatrie, is het contact met de individuele patiënt, de nieuwsgierigheid naar haar verhaal. Doorvragen, verwondering, hypotheses stellen en weer verwerpen. Elke casus is een unieke puzzel, maar elke patiënt is ook een uniek mens die we, naast het feit dat we goed moeten luisteren en kijken, ook kunnen aanvoelen en 'verstehen'.
    EBM heeft deze prachtige kern overwoekerd en verstikt met statistieken, grafieken, vragenlijsten en protocollen waardoor wij vervreemden van de patiënt, en van onszelf.
    Ik ben blij in deze column te lezen dat er mensen zijn die ervoor uit durven komen dat ze die onleesbare artikelen met al die grafieken en cijfertjes nauwelijks nog bekijken. Niet verder vertellen: ik ben er ook één van...
    EBM moet zijn plaats kennen: vooral een zeer handig hulpmiddel bij scherp omschreven en begrepen aandoeningen om daar de beste behandeling te kiezen. En om ons kritisch te houden over onze gangbare aanpak.
    Maar een hulpmiddel wat lang niet overal geschikt voor is. Zorg dat jij ebm gebruikt en niet dat ebm jou gebruikt.
    En maak in de vaktijdschriften weer ruimte voor het verhaal, de beschrijving. En de verwondering.

  • Dolf Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, oud bedrijfsarts, Rotterdam

    22-07-2021 14:50

    Ik herken me in die collega van Andre Weel. De werkelijkheid van alledag wordt verdoezeld met cijfers en proporties, waar je dus als practicus niets mee aankunt.

    Een actueel voorbeeld ter illustratie: bron NCVB = Ned Centrum voor Beroepsziekten ...

    In 2020 zijn er 4.856 meldingen van beroepsziekten, afkomstig van 738 bedrijfsartsen, geregistreerd door het NCvB. De meest gemelde beroepsziekte in 2020 is COVID-19, ofwel besmetting met het coronavirus in de werksituatie.

    Het aantal nieuwe gevallen per 100.000 werknemers lag naar schatting op 128. Maar ook beroepsgebonden psychische aandoeningen (78 per 100.000) en aandoeningen aan het houding- en bewegingsapparaat (30 per 100.000) komen veel voor.

    In totaal zijn er 1918 gevallen van COVID-19 als beroepsinfectieziekte gemeld door 231 bedrijfsartsen. Veruit de meeste meldingen kwamen uit verpleeg- en verzorgingstehuizen (48%) en ziekenhuizen (30%). Bedrijfsartsen gaven bij ruim de helft van de volledig ingevulde meldingen aan dat werknemers onbeschermd contact met de besmettingsbron hadden gehad.

    Lees het nog een keer en vraag je af: wat zegt dit ?

    Precies. Niet zoveel. Niets meer en minder dat 231 bedrijfsartsen 1918 gevallen van covid 19 hebben gemeld bij NCVB. En dat covid 19 nu opeens de meest gemelde beroepsziekte is.

    Al eerder brak ik een lans om die meldplicht af te schaffen, want de monitor van het NCVB is nu een kapotte thermometer. Het geeft een uitslag, maar het zegt niets.

    Is dit EBM in de bedrijfsgezondheidszorg ?

    Link naar NCVB rapport - kerncijfers beroepsziekten 2021
    https://www.beroepsziekten.nl/content/kerncijfers-beroepsziekten-2021

    Eerdere blog erover: schaf meldplicht af, plus negen voorstellen hoe het beter kan
    http://www.csverbindt.nl/wp-content/uploads/2016/03/Schaf-meldplicht-beroepsziekte-af-CS9.pdf

    Of lees deze:
    https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/blog/minder-beroepsziekten.-is-dat-goed-of-slecht-nieuws.htm

    Ik herken me in die collega van Andre Weel. De werkelijkheid van alledag wordt verdoezeld met cijfers en proporties, waar je dus als practicus niets mee aankunt.

    Een actueel voorbeeld ter illustratie: bron NCVB = Ned Centrum voor Beroepsziekten

    In 2020 zijn er 4.856 meldingen van beroepsziekten, afkomstig van 738 bedrijfsartsen, geregistreerd door het NCvB. De meest gemelde beroepsziekte in 2020 is COVID-19, ofwel besmetting met het coronavirus in de werksituatie.

    Het aantal nieuwe gevallen per 100.000 werknemers lag naar schatting op 128. Maar ook beroepsgebonden psychische aandoeningen (78 per 100.000) en aandoeningen aan het houding- en bewegingsapparaat (30 per 100.000) komen veel voor.

    In totaal zijn er 1918 gevallen van COVID-19 als beroepsinfectieziekte gemeld door 231 bedrijfsartsen. Veruit de meeste meldingen kwamen uit verpleeg- en verzorgingstehuizen (48%) en ziekenhuizen (30%). Bedrijfsartsen gaven bij ruim de helft van de volledig ingevulde meldingen aan dat werknemers onbeschermd contact met de besmettingsbron hadden gehad.

    Lees het nog een keer en vraag je af: wat zegt dit ?

    Precies. Niet zoveel. Niets meer en minder dat 231 bedrijfsartsen 1918 gevallen van covid 19 hebben gemeld bij NCVB. En dat covid 19 nu opeens de meest gemelde beroepsziekte is.

    Al eerder brak ik een lans om die meldplicht af te schaffen, want de monitor van het NCVB is nu een kapotte thermometer. Het geeft een uitslag, maar het zegt niets.

    Is dit EBM in de bedrijfsgezondheidszorg ?

    Link naar NCVB rapport - kerncijfers beroepsziekten 2021
    https://www.beroepsziekten.nl/content/kerncijfers-beroepsziekten-2021

    Eerdere blog erover: schaf meldplicht af, plus negen voorstellen hoe het beter kan
    http://www.csverbindt.nl/wp-content/uploads/2016/03/Schaf-meldplicht-beroepsziekte-af-CS9.pdf

    Of lees deze:
    https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/blog/minder-beroepsziekten.-is-dat-goed-of-slecht-nieuws.htm

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.