Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Blogs & columns
Blog

Man-made disease - Emile Keuter

11 reacties

Op het spreekuur kwam een 70-jarige vrouw. Ze was al drie keer geopereerd in haar rug en bij de laatste operatie was er een neurostimulator op de cauda equina achtergelaten. Uit haar handtas kwam al spoedig de afstandsbediening. Hij werd als een controlerend agens op het bureau tussen ons gepositioneerd en regelmatig werd de stroomsterkte aangepast aan de omstandigheden. Ze was al bij meerdere pijncentra geweest en omdat ze nu onder behandeling was bij een academisch ziekenhuis op enige afstand had ze telefonisch contact gehad.

Het laatst toegevoegde en meest geavanceerde morfinomimeticum van de drie die ze gebruikte, was toen verdubbeld in dosering. Maar ook was aangeraden – en dat was dan weer goed – om een neuroloog in de buurt te raadplegen. Ik legde uit: als u nu een donkere zonnebril opzet, vindt u alles donker. Maar al snel vindt u dat weer normaal. Als u dan de zonnebril afzet, lijkt alles heel licht. Zo werkt ons zenuwstelsel nu eenmaal. Al snel waren de principes van adaptatie en sensitisatie doorgewerkt. Mevrouw had veel pijn en de situatie bleek na aanvullend onderzoek best ingewikkeld, maar ze ging akkoord met minderen van de medicatie voor de lange termijn. Ze begreep het.

Chronische pijn is een man-made disease. Het bestaat eigenlijk niet. Pijn is in zijn pure vorm acuut. Chronische pijn is een resultaat van meestal meerdere mislukte revalidatieprocessen met allerlei, deels onbewuste, emotionele en cognitieve koppelingen. Chronische pijn reageert nooit op pijnstillers, althans niet op de langere termijn. Pijnstillers veroorzaken adaptatie en daarmee sensitisatie van het zenuwstelsel. En wij schrijven die pijnstillers voor. Wij maken zelf chronische pijn door de acute pijn niet af te werken.

Zoals alle SOLK moet chronische pijn biopsychosociaal benaderd worden. Met de sociale processen bemoeien artsen zich niet. Met de biomedische des te meer. Het algemene publiek krijgt gelukkig steeds meer oog voor de psychologische componenten. Vooral cognitieve gedragstherapie is aan te raden, maar in mijn beleving is hypnotherapie bij geschikte patiënten ook een optie. Niet alleen als het idiote beeld van de chronische pijn zich al ten volle manifesteert, maar ruim voor die tijd. Ik vind dat bij een goede behandeling van een episode met pijn ook een nagesprek hoort waarin definitief stoppen met pijnstillers en omgaan met emotionele en gedragsmatige gevolgen van de pijn aan de orde komen. Volgens mij zijn op die manier heel wat chronische pijnklachten te voorkomen. Maar dat gesprek zit meestal niet in de dbc.

Emile Keuter

<b>Deze blog als PDF</b>
solk
  • Emile Keuter

    Emile Keuter is poliklinisch neuroloog in Amsterdam. Hij werkte hiervoor een aantal jaar als algemeen neuroloog op Aruba.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr. W.J. Meijler, neuroloog np/klinisch farmacoloog, Groningen 14-10-2015 02:00

    "Jammer dat collega Keuter deze mening verkondigt op basis van achterhaalde feiten.
    Het huidige paradigma van pijn is dat elke beschadiging van het lichaam niet alleen leidt tot pijn, maar dat de pijndrempel door ernst en duur van de schade leidt tot een veranderde pijngevoeligheid. Heel functioneel om eerder pijn gewaar te worden bij schade. Meestal herstelt de oorspronkelijke pijndrempel, maar helaas kan deze verhoogde pijngevoeligheid blijven bestaan, waarbij zelfs pijn optreedt bij niet-pijnlijke prikkels.
    Als neuroloog zou collega Keuter op de hoogte moeten zijn van deze vorm van allodynie en hyperalgesie, die niet alleen bij neuropathische pijn optreedt maar ook bij de meeste vormen van chronische pijn. Er zijn wetenschappers die chronische, neuropathische pijn een degeneratieve ziekte noemen.
    Niets van “man made pain”. Dat psychologische factoren bij chronische pijn ook een rol zullen spelen, evenals bij andere chronische ziekten, maakt de patiënt met chronische pijn niet anders.
    "

  • E.J.W. Keuter, neuroloog, FLUITENBERG Nederland 14-10-2015 02:00

    "maar daar gaat het nu juist om! omdat al die fenomenen bestaan, moeten we oppassen dat we ze niet versterken. door ongebreideld gebruik van zware pijnstillers en de tijdelijke verhoging van de pijndrempel die we daarmee induceren, wordt het metaforische alarm nog scherper afgesteld en de gevoeligheid voor pijn vergroot. we maken het erger dan het al is. het gaat me niet om psychologische factoren, maar iatrogene. dat maakt de chronische pijnpatiënt wel anders. emile"

  • A. Hoogveld, huisarts, Utrecht Nederland 14-09-2015 02:00

    "Als inmiddels sensitisatie van het zenuwstelsel is opgetreden: is het dan ook zo dat desensitisatie tot pijnvrij mogelijk is door alleen geleidelijke afbouw van de gebruikte analgetica? Is er net zoveel kans van slagen indien pijnstilling langduriger is gebruikt? En tot wanneer is een pijn acuut?"

  • E.J.W. Keuter, neuroloog, FLUITENBERG Nederland 07-09-2015 02:00

    "volgens mij is het handiger als een bedrijfsarts mensen helpt om na een episode met pijn weer lekker aan het werk te gaan. voor de motivatie kan ik me voorstellen dat het dan inderdaad scheelt als de werknemer niet meer betaald wordt. maar dat doet toch niets af aan mijn verhaaltje? emile"

  • S. Jongerius, Psychosomatisch fysiotherapeut, NIJMEGEN Nederland 07-09-2015 02:00

    "Mag ik de psychosomatisch fysiotherapeut (PSF-er) onder de aandacht brengen als behandelalternatief bij deze casus?

    De PSF-er kan een zeer waardevolle aanvulling geven aan het gevoerde beleid. De patiënte heeft een lang proces van centrale sensitisatie gehad en begrijpt kennelijk waarom toenemende pijnstilling geen optie is. Ze weet mogelijk geen invulling te geven aan hoe haar zenuwstelsel gedesensitiseerd kan worden.

    PSF is tegenwoordig een masterspecialisatie binnen de fysiotherapie. Deze fysiotherapeut begeleidt patiënten fysiek in een psychosociale context. De PSF-er werkt grofweg binnen vijf domeinen; oefentherapie, lichaamsbewustwording, spanningsregulatie, cognitieve interventies en psycho-educatie.

    In relatie tot deze casus kan ik me voorstellen dat een gepaste begeleiding bestaat uit de volgende onderdelen:
    - Oefentherapie
    Fysieke belastbaarheid opbouwen middels bewegen op een tijdcontingente manier met als doel het vergroten van de functionele mogelijkheden en het ervaren van mogelijkheden ondanks de pijn
    - Spanningsregulatie
    Er is een ingang voor het verminderen van centrale sensitisatie middels massage - > http://www.psychfysio.nl/6_16_2/
    - Psycho-educatie
    Afstemmen met patiënte of het beleid van de neuroloog begrepen is en het verder verdiepen van inzicht over hoe om te gaan met chronische pijn. Daarnaast is het bespreken van dagindeling in relatie tot pijnklachten een ingang om meer binnen de grenzen van het lichamelijke functioneren te kunnen handelen.
    - Cognitieve interventie
    Acceptance and Commitmence Therapy (ACT) is een goede methode om te accepteren wat onveranderbaar is en te verbinden aan datgene wat betekenisvol is. Mindfulness is een belangrijk onderdeel van deze aanpak.
    - Lichaamsbewustwording
    Op de langere termijn kan aandachtsvol bewegen (yoga, Feldenkrais, tai chi) een optie zijn. Deze methodieken hebben de insteek dat bewegen met aandacht leidt naar anders bewegen. Anders bewegen kan leiden tot anders denken, voelen en waarnemen.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.