Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Frank Bosch
19 augustus 2014 2 minuten leestijd
Blog

Les in paniekbeheersing - Frank Bosch

1 reactie

Vrij naar een bekende Hollandse filosoof en oud-voetballer: ‘Je gaat het pas zien als je het door hebt’. Vorige maand was ik op een KNMG-bijeenkomst over patiëntveiligheid. Ik dacht dat ik daar al het een en ander over wist, maar dit was een uitstekende gelegenheid om weer eens heel bescheiden te worden. Als internist-intensivist zit je vaak aan het einde van een keten en voel je je soms net een brandweerman; alles wat kon misgaan, is misgegaan. En met de retrospectroscoop, een instrument waarmee je goed terug kunt kijken, zie je precies wie wat wanneer anders had moeten doen.

In ons ziekenhuis gebruiken we een VIM-systeem om incidenten veilig te melden, onderzoeken we serieuze zaken via Prisma-analyses en melden we calamiteiten aan de inspectie. Het is een systeem waar we met elkaar de definitie van een complicatie goed begrijpen en waar we regelmatig rond de tafel zitten voor een complicatiebespreking met alle betrokkenen. Dit is een zo veilig mogelijke omgeving voor patiënten, artsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen. Overigens is zo’n VIM-systeem ook heerlijk om je even in af te reageren, als er voor de zoveelste keer weer iets misgaat!

Tijdens deze KNMG-conferentie hoorde ik een totaal andere versie van wat er met de Costa Concordia was gebeurd, dan ik uit de media had begrepen. Het dicht langs de kust varen zou zeer gebruikelijk zijn; het werd ook zeer gewaardeerd door de eilandbewoners. Zo waren er meer voorbeelden van grote rampen uit het verleden met gecompliceerde oorzaken. De belangrijkste boodschap die mij bleef hangen was dat kennis over de uitkomst (ramp of complicatie) de gebeurtenissen ervoor in een heel ander daglicht plaatst (retroscopie). Bij analyse van een complicatie bestaat dan ook het risico dat met gebruik van de retrospectroscoop heel verkeerde – belastende – conclusies worden getrokken. Je moet eigenlijk de positie van de zorgverleners op het moment van het ontstaan van de complicatie nabootsen of herleven. Je moet als het ware de film terugdraaien tot het moment vlak voor het ontstaan van de complicatie, de rest wissen en meelopen met degenen die aanwezig waren in een gecompliceerde situatie. Waarschijnlijk zal dan blijken dat het gedrag van betrokkenen veel begrijpelijker wordt.

Ik was overigens niet verbaasd toen ik las dat Schettino, de kapitein van de Costa Concordia, de man die wordt afgeschilderd als de personificatie van het kwaad in een kapiteinsuniform, uitgenodigd was om een college te geven in Rome over paniekbeheersing. Tenslotte is hij nog niet veroordeeld en anderzijds moeten we iedere gelegenheid aangrijpen om te leren van dingen die misgaan. Natuurlijk kunnen wij veel leren van mensen die een grote rol hadden bij complicaties en rampen.

Ik zal in de toekomst nog veel foutjes en fouten maken en complicaties veroorzaken. Volgens mij is het dan voor mij en voor anderen heel belangrijk dat die film wordt teruggedraaid, dat er met mij meegelopen wordt én dat ik opgevangen wordt in een goede collegiale omgeving.


Frank Bosch



Op Facebook:

Blogs veiligheid
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • W. van der Pol, Ziekenhuisapotheker, Delft 22-08-2014 00:00

    "Het is een goed belevings- en inlevingsverhaal van Frank. Naast de retroscoop kan ook de proscoop goede diensten bewijzen. En verder nog dit: soms voldoet de Prisma of VIM niet helemaal en is een reconstructie nodig. Met eventueel "getuigen". De reconstructie zit in de SIRE methodiek. Het is de kunst om de juiste methodiek te vinden, zoals de bijna-fouten aanpak, die in de zorg relatief weinig wordt toegepast. Begrijpelijk, want die kost veel tijd."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.