Leerstand en examenstand
9 reactiesOp de dag dat ik rijexamen deed (lang geleden!) zei de examinator na de examenrit tegen me dat ik geslaagd was (hoera!) maar dat ik nog wel moest werken aan het anticiperen op de verkeerssituatie op drukke kruispunten. Ik weet nog dat ik dacht ‘Man, waar heb je het over? Ik ben toch geslaagd? Dan was het toch goed genoeg?’
Pas jaren later realiseerde ik me dat ik die dag had geleerd dat je niet openstaat voor feedback als je in de examenstand staat. Ik wilde die dag niet leren, maar slagen. Bij alle rijlessen stond ik absoluut wel open voor feedback, en was ik dus bereid om te leren. Maar niet bij het rijexamen.
In de praktijk van onze opleidingen lopen leren door feedback en beoordelen (examen doen) vaak door elkaar, en daar komt gedoe van. Aiossen die toetsinstrumenten zoals KPB’s zien als beoordelingen hebben de neiging om ‘goede KPB’s’ te willen gaan verzamelen, en om ‘negatieve feedback’ uit de weg te gaan. Deze neiging om te willen excelleren leidt niet tot leren, maar tot verdoezelen van tekortkomingen, en alleen shinen voor de bühne.1 Zo vullen ze het portfolio met mooie beoordelingen en vinkjes in alle verplichte vakjes. De illusie van hard bewijs van goed functioneren. Dat wij opleiders ook tot een globaal groepsoordeel komen in onze opleidingsvergadering, en dat dit groepsoordeel veel zwaarder weegt dan al die ‘goede KPB’s’ in het portfolio is voor veel aiossen onbekend, zo toonde Nederlands onderzoek onlangs aan.2
Ook in de discussie over de waarde van de IFMS lopen feedback en beoordeling door elkaar, en zien we dezelfde fenomenen. Collega’s die IFMS als een beoordeling of een examen zien, zullen geneigd zijn tot weerstand tegen het instrument. Wie is de IFMS-gespreksleider dat-ie komt beoordelen of ik het wel goed doe? De inspectie en de RGS willen een vinkje bij de verplichting om zo’n gesprek te doen, oké, dan krijgen ze een vinkje, maar ik laat me toch niet door anderen vertellen wat ik anders moet doen? Examenstand, niet leren. Als je daarentegen als medisch specialist de IFMS ziet als een kans om met feedback van je collega’s en je werkomgeving dingen te leren over jouw werk als dokter, om je steeds te blijven ontwikkelen, en te praten over dingen die je lastig vindt in je werk (en die hebben we allemaal), dan krijg je een heel ander gesprek. Leerstand, net als bij de rijles. Beter worden. Het is aan de gespreksleider om het gesprek zo in te leiden en te begeleiden dat die leerstand bevorderd wordt.
Datzelfde geldt voor gesprekken over fouten en calamiteiten. Als we willen dat zorgverleners en zorgorganisaties leren van calamiteiten, dan moet het gesprek daarover ook het leren bevorderen. Een open gesprek waar het niet gaat om schuldigen aanwijzen en sancties opleggen, maar om te kijken wat er anders georganiseerd kan worden, of hoe zorgverleners hun gedrag kunnen aanpassen, om herhaling van de calamiteit te voorkómen. Het zou de IGJ sieren als ze haar eigen calamiteiten in de aanpak van calamiteiten zou gebruiken, om ervan te leren hoe zij haar gedrag kan aanpassen om herhaling te voorkomen. Goed voorbeeld doet immers goed volgen.
Een duidelijk onderscheid tussen feedback en beoordelen, tussen leren en examen doen, tussen gesprekken over ontwikkeling en straffen, is van levensbelang voor steeds beter worden in ons vak.
1. Gaunt A, Patel A, Rusius V, Royle TJ, Markham DH, Pawlikowska T. 'Playing the game': How do surgical trainees seek feedback using workplace-based assessment? Medical education 2017;51:953-62.
2. Duitsman ME, Fluit C, van der Goot WE, Ten Kate-Booij M, de Graaf J, Jaarsma D. Judging residents' performance: a qualitative study using grounded theory. BMC medical education 2019;19:13.
Meer van Paul Brand
Hidde Kleijer
ANIOS, Groningen
Gelukkig heb ik in een ziekenhuis elders ook de positieve ervaring meegekregen van een tweewekelijkse calamiteitenbespreking waarin in een zeer open en begripvolle sfeer leerpunten met alle aanwezige artsen werd besproken.
Ik vond het een mooie toe...voeging van Brandt om te benadrukken dat het stimuleren van de “leerstand” een verantwoordelijkheid is van zowel zorgverleners als de bestuurlijke/superviserende omgeving.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Amen...
Paul Brand
kinderarts, Zwolle
Inmiddels heb ik ook mondeling, en via app en mail, reacties gehad op mijn column, en op de examenstand-ervaringen van Bonte en Kleijer bij de behandeling van de calamiteiten waarbij zij betrokken waren. Gelukkig zijn er ook volop ervaringen van coll...ega's die zich bij de bespreking van een calamiteit niet aangevallen, maar gesteund voelden, en de bereidheid ervoeren van alle aanwezigen om van het voorval te leren, zonder "schuldigen" aan te willen wijzen. Ik heb zelf ook die ervaring. Het kàn dus wel degelijk: een goed open gesprek met iedereen in de leerstand. Laten we zulke goede ervaringen vooral gebruiken om van te leren, en deze als spiegel voor te houden aan bestuurders, collega's, calamiteitencommissieleden en inspecteurs die in de examenstand staan. De examenstand kan zich ook uiten in voortdurende boosheid op het systeem en het onrecht dat dat genereert. Ook die stand is weinig productief, en nodigt niet uit tot leren. Leren van de positieve ervaringen dus, stel ik voor.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
"Hopelijk nemen bestuurders, inspecteurs en leden van fouten- en calamiteitencommissies dit over."
Nu maar hopen dat dergelijke stukjes lezen. Maar ook daarover ben ik nogal somber. Die bestuurders, inspecteurs en leden van fouten- en calamiteiten...commissies voelen zich niet zelden ver verheven boven het gemor van het gepeupel op de werkvloer...
Paul Brand
kinderarts, Zwolle
De reacties van de collega's Kleijer en Bonte illustreren twee dingen: dat de verwarring tussen leer- en examenstand wijdverbreid is, en dat deze verwarring schadelijk is. Verandering begint met bewustwording, waar mijn blog een bijdrage aan wilde le...veren. In mijn netwerken van opleiding en IFMS blijf ik de boodschap over het belang van het onderscheid tussen leer- en examenstand uitdragen, onder het motto "frappez toujours". Hopelijk nemen bestuurders, inspecteurs en leden van fouten- en calamiteitencommissies dit over. Het zou jammer zijn als de vervolgstappen alleen bestaan uit terugtrekkende bewegingen en boosheid.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
En ter aanvulling: Behalve de constatering dat de intensivist gewoon beschikbaar had moeten zijn in de dienst, ben ik zelf met de hele calamiteitenmelding helemaal opgeschoten. Op de vragen die ik had, en waar ik collega's ook naar had gevraagd, kree...g ik helemaal geen antwoord.
Wel schoot ik iets op met het heel nauwkeurig langslopen van de casus, alle relevante literatuur nog eens door te nemen (ik kan het de calamiteitencommissie aanraden, deze hadden dit duidelijk niet gedaan), en nota bene een Duitse richtlijn te lezen, die wel duidelijk was, in tegenstelling tot de Nederlandse richtlijn, en onder andere als advies geeft om een duidelijk tijdsschema te hanteren en in acht te houden.
Dat gaf me wèl aanknopingspunten waar ik waarschijnlijk een verkeerde inschatting heb gemaakt, en hoe een volgende keer anders te handelen. Dat gaf mij wel het vertrouwen om een volgende soortgelijke situatie, die er natuurlijk ook kwam, goed op te lossen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Kleijer: Eens. De arrogantie van een extern aangestelde calamiteitencommissie kent inderdaad geen grenzen.
Ik heb dit zelf ook meegemaakt. "Outcome bias", "Bystander Bias" en "Hindsight bias", zeggen deze mensen niets. En het interesseert ze ook... helemaal niets. En op de deskundigheid valt ook wel iets af te dingen, evenals de zorgvuldigheid en de waarheidsvinding.
In mijn geval waren als "deskundigen" bij een casus waarin een patiënt in een status epilepticus overleed, een patiënt waar ik op de IC vrijwel continu naast had gezeten zonder de beschikking te hebben over een intensiefst, de volgende personen:
Een chirurg-intensivist die het verschil tussen een partieel en gegeneraliseerde epileptische aanval niet kende. Om nog maar te zwijgen over verdere kennis van een status epilepticus. Die was nagenoeg nul. De andere "expert" was een epileptiloog uit een tertiair centrum waar nooit een status epilepticus wordt behandeld. En deze heren hielden een inquisitie in woord en op papier zoals ik nog niet eerder had meegemaakt.
En dan is het meest grappige nog dat het er op volgende rapport vol met gemakkelijk verifieerbare onjuistheden stond, slordige fouten en zelfs het tijdsschema van de gebeurtenissen niet klopte.
Een scherp en openlijk verweer leverde mij een op non-actief stelling en een onderzoek volgens de IFMS van de Raad van Bestuur op. Pas nadag ik een advocaat in de arm had genomen, werden al mijn juridische kosten alsnog royaal vergoed, en werden al mijn gemiste diensten alsnog uitbetaald. Waar een calamiteitenmelding niet toe kan leiden. Met als uiteindelijke uitkomst dat de intensivisten gewoon beschikbaar hadden moeten zijn tijdens de dienst, maar daar geen zin in hadden.
Veilig melden? Wat een lachertje... Ik meld helemaal nooit meer iets. Als ik aangevallen wordt, weet ik me wel te verdedigen. En voor het overige hou ik me afzijdig. Zoals vele collega's al veel eerder wisten dat dit het verstandigste is om te doen.
Hidde Kleijer
ANIOS, Groningen
Wat zou het door u geschetste plaatje toch mooi zijn, de praktijk is helaas weerbarstiger. Zolang fouten maken wordt afgestraft in plaats van leren van die fouten beloond zullen maar weinigen in standje leren in plaats van examen komen.
Zo werd ik ...laatst geïnterviewd door een commissie ihkv een calamiteit waar ik bij betrokken was. De fout lag evident elders dus ik begon onbevangen. De sfeer was echter verrassend streng en beoordelend en hoewel er verbaal werd benadrukt dat het niet ging om het aanwijzen van schuldigen was er tevens de verbazing dat ik niet iemand ter ondersteuning bij dit gesprek had gevraagd. Een vrij vreemde ervaring die mij weer een stuk minder naïef en minder open heeft gemaakt. Ik leer graag maar in de toekomst liefst zonder dergelijke veroordelend instanties.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Hoe mooi gesproken...
Maar zoals wel bij meer zaken in de geneeskunde, is dit Utopia door Paul Brand geschetst, nog heel ver weg.
Zie ook mijn reactie op "Nog lang niet veilig melden".
https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/colu...mn/nog-lang-niet-veilig-melden.htm
Als we dan toch iets willen verbeteren, doe eerst eens iets aan de "verplichte vinkjes".
Verplichting, zo niet dwang, verhouden zich maar zeer matig tot initiatief, openstaan voor feedback en het kritisch kijken naar het eigen functioneren.
Zolang opleiders, ziekenhuizen en IGJ zich laten leiden door formuliertjes en vinkjes, wordt het nooit wat met de IFMS en de opleiding.