Inloggen
Blogs & columns
Blog

Kunnen wij nog ‘aandokteren’?

1 reactie

Een collega sprak me kortgeleden aan met de zin: ‘Durf je zo wel aan te dokteren met die patiënt? Dat middel dat je aanbeveelt staat toch helemaal niet in de richtlijnen!’ Het ging om een patiënt met een chronisch pijnsyndroom die niet reageerde op de meest voor de hand liggende analgetica. Alle farmaca die in de richtlijnen stonden waren al geprobeerd, maar de patiënt bleef last hebben van haar pijnen. Kun je anno 2022 nog wel ‘aandokteren’ en middelen voorschrijven die niet in de richtlijnen staan? Ben je dan een kwakzalver of verlaat je de evidencebased geneeskunde en stap je in het domein van de geneeskunst?

De collega was een anesthesioloog-pijnarts die binnen de muren van een ziekenhuis werkte en behandelde. Hij vertelde dat hij geen behandeling durfde te geven die niet in de richtlijnen stond, omdat hij daarop aangesproken zou worden in zijn maatschap. Belangrijker nog vond hij dat als de patiënt zou klagen over zijn behandeling hij in grote problemen zou kunnen komen, gezien de hedendaagse tuchtrechtspraak. Als je immers niet de richtlijnen volgt, kun je afgeschoten worden als grofwild, zo voegde hij eraan toe. Het lijkt me dat angst niet een raadgever moet zijn om niet ‘aan te dokteren’. Wat is ‘aandokteren’ eigenlijk? Dat is net zolang met de patiënt zoeken naar een behandeling, totdat er een gevonden is die voldoende bevredigend is. Zoeken binnen de bekende gebieden, maar ook het aandurven om daarbuiten te zoeken. Word je dan een kwakzalver? Ik denk het niet.

Ik ken veel pijnspecialisten in Duitsland, en die blijken veel makkelijker van het geëffende pad van de EBM-getoetste middelen af te stappen als het om chronische therapierefractaire pijnen gaat. Een Duitse pijnspecialist vertrouwde me toe dat het voor hem dan pas spannend werd. Samen met de patiënt zoeken naar een middel waarop de patiënt wel reageert. Dan kom je soms uit bij middelen die uit de oude doos komen, of die niet bij de normale farmaca ingedeeld worden, maar bijvoorbeeld bij de supplementen.

Collega Wim Opstelten merkte kortgeleden op in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat ‘richtlijnen geen plichtlijnen zijn’, en dat geneeskunde overgaat in geneeskunst daar waar denken en doen buiten de gebruikelijke kaders valt (Ned Tijdschr Geneeskd 2021;165:B1858).

Er lijkt consensus te bestaan dat ‘klinische intuïtie’ en het ‘nietpluisgevoel’ onderdeel zijn van de geneeskunst. Ik zou willen pleiten om ook ‘aandokteren’ als onderdeel binnen de geneeskunst op te nemen. Daarmee heeft de geneeskunst niet alleen een diagnostisch poot (klinische intuïtie en het nietpluisgevoel), maar ook een therapeutische (‘aandokteren’).

De grens tussen ‘aandokteren’ en kwakzalveren wordt duidelijk aan de hand van een voorbeeld. Een pijnarts uit Zutphen zag een patiënt met ernstige diabetische neuropathische pijnen. Omdat hij dicht bij de grens met Duitsland werkt, was hij op de hoogte dat Duitse internisten in het ziekenhuis soms bij dit soort patiënten een infuus met alfaliponzuur geven, of alfaliponzuur per os voorschrijven. Bij het zoeken naar alfaliponzuur bij pijnlijke diabetische neuropathie in PubMed vinden we een groot aantal publicaties die over het algemeen vrij positief zijn, maar niet overtuigend. De stof lijkt wel een pijnstillende werking te hebben en heeft weinig bijwerkingen. De pijnarts gaf de patiënt bij onvoldoende effect van pregabaline dus alfaliponzuur erbij. Dat is aandokteren. Nu het kwakzalveren. Helaas is er op het web een groot aantal niet-artsen die menen chronische pijnen te kunnen behandelen. Een voorbeeld is een zekere Marlies, die zich omschrijft als ex-docente geschiedenis. Ze biedt mensen met chronische pijnklachten een bioresonantieapparaat aan, de zogenaamde ‘Healy Frequentietherapie’. Op haar website voert ze de claim: ‘De Healy is een medisch apparaat voor de behandeling van chronische pijn.’ De prijs van een dergelijk apparaat varieert tussen de 500 en de 4000 euro… Met de ‘frequentietherapie’ via dit apparaat, zo wordt uitgelegd, wordt onder andere de ATP weer geoptimaliseerd. Dat lijkt me dus klassiek ‘kwakzalveren’.

‘Aandokteren’ hoort binnen de geneeskunst. Ik denk dat de patiënt het verdient dat we vaker ‘aandokteren’, het geeft bovendien het gevoel dat we met de patiënt begaan zijn, niet snel opgeven en samen verder willen zoeken. Dat verhoogt het placebo-effect weer. En ook daarmee is de patiënt geholpen. Zo werkt de geneeskunst.

Meer van Jan Keppel Hesselink

  • Jan Keppel Hesselink

    Jan Keppel Hesselink is arts, farmacoloog en medisch bioloog. Hij adviseert op het gebied van research en ontwikkeling van geneesmiddelen.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Jannes Sipkens, Huisarts, Nieuw-Zeeland

    22-03-2022 21:39

    Beste Jan Keppel,

    Hartelijk dank voor het delen van dit stuk. Ik ben het grondig met u eens. Ik ben beginnend huisarts. Net drie jaar klaar van de opleiding. Zoals u ook aangeeft, werken vanuit angst, zorgt niet voor de beste behandeling. Die angs...t werkt verlammend en werkt defensief gedrag in de hand.
    Helaas geeft het tuchtrecht ons geen bescherming. De met hindsight bias doorspekte uitspraken die volgens de meetlat van de huidige richtlijn tot de mm nauwkeurig worden nagevolgd, geven een beklemmend gevoel. Ik heb daarnaast het gevoel dat de uitspraken van het tuchtrecht steeds wat verder verschuiven en beklemmender worden.

    Niet alles is in richtlijnen te bevatten en geen patient is gelijk. Dat heeft passen en meten nodig. Ik als huisarts wordt hier in NZ ook vaker gedwongen om buiten mijn comfortzone te werken. Dat heeft ermee te maken dat de beschikbaarheid van de tweede lijn uitermate teleurstellend is.

    Zo heb ik een periode van 8 maanden geen verwijzingen kunnen doen naar de Dermatologie. Ik had in die periode een man van 30 jaar die al vanaf zijn 18e uitgebreid constitutioneel eczeem heeft. Toen ik hem zag was hij suïcidaal vanwege de onhoudbare jeuk over zijn gehele lichaam. De gebruikelijke middelen boden geen soelaas en een kuur prednison hielp wel maar met afbouwen kwamen de klachten weer terug.

    Via UpToDate, vond ik, dat er mogelijk ook behandeling gegeven kan worden doormiddel van cyclosporine in lage doseringen. Iets wat ik als huisarts normaal niet zou voorschrijven en ook zeker niet in onze NHG richtlijn staat, maar de farmacotherapeutisch kompas app bood mij extra steun. De indicatie constitutioneel eczeem stond daar ook aangegeven.

    De man is naar eigen zeggen nog nooit zo gelukkig geweest met een middel, hij heeft zijn leven weer terug. Ik noem dat ook aandokteren. Het heeft mij steun gegeven dat buiten de oevers treden, loont voor de patiënt voor je. Het bijltje er niet bij neerleggen als het niet in de richtlijn staat.

    Het heeft moed nodig om aan te dokteren, in mijn optiek. Daarmee helpt het huidige tuchtrecht niet. Hoe minder vertrouwen in de dokter en hoe minder fouten de dokter mag maken, hoe minder ruimte voor aandokteren/geneeskunst!

    Hartelijke groet,

    Jannes

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.