IFMS-bashing
13 reactiesDe brievenrubriek van Medisch Contact 35 stond vol met reacties op de blog van reumatoloog Deborah van der Stoep, die vraagtekens zet bij de effecten van de IFMS (individueel functioneren medisch specialisten), vanaf 2020 verplicht voor medisch specialisten die zich willen herregistreren. Was Van der Stoeps blog nog genuanceerd – zij onderschreef het gedachtegoed achter de IFMS, maar vroeg zich af of het aan het slagen was of een zinloze papieren tijger aan het worden was – de reacties waren unaniem in hun veroordeling van het IFMS-gebeuren.
De meest uitgesproken reactie kwam van neuroloog Jan Bonte, die de prominentste plek in de brievenrubriek van het gedrukte tijdschrift kreeg. ‘Geen wetenschappelijke onderbouwing!’, brieste hij. Alleen maar ‘religieuze aanhangers’. En natuurlijk ‘deftige adviesbureaus’ die er met de poet vandoor gaan met hun ‘bullshit jobs’. Een gedrocht! ‘Een onzinnig, tijd- en geldverslindend monster’! Bonte vermoedt dat 90 procent van de specialisten de IFMS flauwekul vindt.
In zijn uitbarsting maakt Bonte een klassieke denkfout: het gelijkstellen van ‘geen bewijs van nut’ (absence of evidence) aan ‘bewijs van geen nut’ (evidence of absence). Het klopt dat er geen direct wetenschappelijk bewijs is voor het nut van IFMS. Dat is ook niet zo makkelijk te meten. De ‘goede dokter’ blijkt lastig te definiëren en nog lastiger te operationaliseren. Maar absence of evidence hoeft niet te betekenen dat een interventie zinloos is. U kent waarschijnlijk het hilarische voorbeeld van de systematische review die aantoonde dat er ‘geen bewijs’ is dat het dragen van een parachute helpt bij het voorkómen van ernstig letsel na een val uit het vliegtuig. ‘Geen bewijs’ hoeft dus geen reden te zijn iets niet te doen, mits er genoeg indirect bewijs is voor het nut. En dat is er voor de IFMS.
Het is in vrijwel elke bedrijfstak gebruikelijk om het functioneren van een professional van tijd tot tijd te evalueren. Daar zijn twee basismanieren voor: beoordeling (assessment) en begeleiding (appraisal). Bij een beoordeling is de inzet hoog: slaag je, dan mag je door, zak je, dan zit je in de problemen. De RGS (Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten) rechtvaardigt de verplichte IFMS vanuit de beoordelingssystematiek: men wil beter inzicht in het functioneren van de medisch specialist, zowel individueel als in groepen. Dat verklaart wellicht een deel van de weerstand: als je het gevoel hebt examen te moeten doen, dan sta je niet echt open voor feedback. Terwijl feedback uiterst zinvol is: daar is uitvoerig wetenschappelijk bewijs voor. Mensen zijn bereid hun gedrag blijvend te veranderen op grond van feedback, mits die feedback van een betrouwbare en gerespecteerde bron komt, taakgericht is (en niet persoonsgericht) en concreet gebracht wordt.
Dáár ligt dus het belangrijkste nut van de IFMS: we moeten het zien als een feedbackgesprek, en niet als examen. We moeten proberen om het zo in te richten dat de feedback geloofwaardig, betrouwbaar en concreet is. Niet makkelijk, wel goed mogelijk. Mijn ervaring (ja, collega Bonte, ik ben een van die mensen met zo’n bullshit job die IFMS-gesprekken leiden, maar ik zit niet bij zo’n deftig adviesbureau) is dan ook positiever dan die van Bonte. In de evaluatie van de groeps-IFMS in Isala was ruim twee derde van de medische staf positief over het instrument van IFMS in de groep en over de effecten ervan. Ik heb verschillende keren meegemaakt dat mensen hun gedrag daadwerkelijk hebben aangepast op grond van de gegeven feedback. Belangrijke aanpassingen, zoals zich constructiever opstellen in teambesprekingen, feedback constructiever geven, eerst de ander willen begrijpen en dan pas hun eigen visie geven. Dat draagt bij aan beter functioneren van artsen.
De komende jaren ga ik proberen het nut van IFMS ook te onderzoeken, want ik ben er ook van overtuigd dat artsen kritisch moeten toetsen of het klopt wat ze dagelijks doen. En tot die tijd helpt het als iedereen zijn best doet de verplichte IFMS-gesprekken zo nuttig mogelijk te laten zijn in plaats erover te klagen.
Kaspar Mengelberg
psychiater, Amsterdam
De bijdrage van collega GJ Bonte, neuroloog, is mij uit het hart gegrepen.
Collegae, bestrijd met ons bureaucratofiele dokters die een pact met de duivel (Goethe) gesloten lijken te hebben.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
In verband met mijn herregistratie in 2022 mag ik waarschijnlijk ook meedoen aan de IFMS in het ziekenhuis waar ik waarneem. Een collega die ik sprak, sprak haar verbijstering uit over het feit dat dit circus vier uur moet duren en dan met zes neurol...ogen plaatsvindt. Dat is dan toch al gauw 24 uur, een halve werkweek aan arbeidsformatie.
En dat voor een proces dat door de betreffende collega werd omschreven als iets "waar niemand op zit te wachten, waar niemand het nut van in ziet, wat enorm veel geld, tijd en inspanning kost, en wat geen enkel resultaat heeft. We dronken een glas, deden een plas, en alles bleef hoe het was."
Nu ben ik erg benieuwd hoe de goegemeente, het gewone artsenklootjesvolk, zoals ik dat al eerder heb geschreven en waar ik mezelf ook toe reken, nu echt denkt over de IFMS en wat volgens hen de waarde is van dit kwaliteitscircus. Ik nodig dan ook iedereen uit om mij te schrijven wat men vindt van de IFMS. Dat mag zeker anoniem. Ik zal dan alle reacties bundelen en aan Medisch Contact aanbieden.
Wellicht dat dit enige duidelijkheid geeft hoe er in Nederland in het algemeen gedacht wordt over deze vorm van "kwaliteitsbewaking".
Paul Brand
kinderarts , Zwolle
In onze bijdragen in dit forum over de waarde en de beperkingen van de IFMS hebben collega Bonte en ik naar elkaar toe scherpe woorden gebruikt en de grenzen van betamelijkheid en goede smaak verkend. Dat heeft niet geleid tot een constructieve discu...ssie, terwijl die naar ons beider mening wel van belang is. Ieder ziekenhuis in Nederland is bezig met IFMS. Het kost veel tijd, inspanning en geld. Het is vooralsnog onduidelijk welke effecten het teweegbrengt, en welke methode daarvoor het meest geschikt is.
Inmiddels hebben wij, op mijn initiatief, een verhelderend gesprek gevoerd waarin we het belang van een constructieve discussie over en weer hebben bevestigd. We blijken het over veel dingen wel eens te zijn, onder andere over het nut van feedback, mits die door een geloofwaardige en gerespecteerde bron wordt gegeven. We hebben vastgesteld dat we verschillende verwachtingen hebben over de uitwerking en de effecten van IFMS. We onderschrijven beide het belang van gedegen onderzoek naar de vorm en de effecten van IFMS. We hopen dat onze gezamenlijke reactie hier kan bijdragen aan een klimaat waarin zulk onderzoek kan plaatsvinden, zonder al te grote vooringenomenheid.
Paul Brand, kinderarts, Zwolle
Jan Bonte, neuroloog, Dalfsen
JMGroen
Arts nietpraktiserend, uroloog bd, Bennebroek
Een goede vriend van mij, destijds verantwoordelijk voor invoer en accijnsen op onze luchthaven zei: 10% van de mensen deugt min of meer niet. Wij moeten er voor zorgen dat 90% van de mensen geen last heeft van ons werk naar die 10%.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
"The official line is that we all have rights and live in a democracy. Other unfortunates who aren't free like we are have to live in police states. These victims obey orders or else, no matter how arbitrary. The authorities keep them under regular s...urveillance. State bureaucrats control even the smallest details of everyday life. The officials who push them around are answerable only to higher-ups, public or private. Either way, dissent or disobedience are punished. Informers report regularly to the authorities. And this is supposed to be a very bad thing.
And so it is, although it is nothing but a description of the modern workplace."
Uit Bob Black: "The Abolition of Work.
Een ieder mag bepalen in hoeverre bovenstande beschrijving van toepassing is op het dagelijks werk van artsen. Volgens mij is mijn mening wel duidelijk.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Dit is modern leiderschap volgens de CanMEDS. Niet doen wat je zou moeten doen, maar vervolgens wel klagen over het schenden van vertrouwen. Wat ik in mijn reactie schreef is een publiek geheim in de Isala en heeft niets met vertrouwelijkheid te make...n. Bovendien, ”medische leiders” die de veiligheid van de meest kwetsbare groep artsen in een ziekenhuis, de arts-assistenten, niet kunnen garanderen zijn mijns inziens geen knip voor de neus waard. Ik heb al geen vertrouwen meer in dergelijke ”leiders” sinds mijn opleidingstijd in het CWZ.
Ik denk eerder dat het mijn argumenten zijn die Paul Brand niet aanstaan. En op deze manier kun je een discussie die je op inhoudelijke gronden niet kunt winnen toch met opgeheven gezicht verlaten. Ik ben heel benieuwd naar de resultaten van het onderzoek naar de effectiviteit van de IFMS dat Paul Brand aankondigt. Ik vrees dat deze er nooit gaan komen. En als ze er komen zal het zeer waarschijnlijk een nieuwe geloofsbelijdenis zijn. Tot de wal het schip keert. Of het schip volledig vastloopt op de wal.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Ik merk de nodige frustratie in de reactie van de anders zo hoffelijke Paul Brand op mijn bijdrage aan de discussie rondom het traject Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS) Hij zet van mij een karikatuur neer die echter niet klopt. Hoewe...l ik inderdaad heel goed kan briesen, heb ik mijn reactie eerder met een glimlach geschreven, omdat ik wel verwacht had dat diepgelovigen zoals Paul Brand zich miskend zouden voelen. Het is de reactie van iemand wiens religie wordt betwijfeld en daarmee het bestaansrecht.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Het gelijkstellen van het ontbreken van enig effect van het IFMS traject, mijns inziens inderdaad een tijd- en geldverslindend administratief monster, aan een systematische review over het bewijs van het dragen van een parachute bij een sprong uit he...t vliegtuig is een wel erg gemakkelijk poging tot scoren, die jammerlijk over zeilt. Niet voor niets vermeld deze studie onder het kopje resultaten: ”We were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.” Dat wekt geen verbazing aangezien gezond verstand hier volstaat. Wetenschappelijk onderzoek is dan ook niet nodig. Er is geen parachutist die in dit geval zijn gezonde verstand ondergeschikt maakt aan wetenschap, en er is dan ook geen parachutist te vinden zijn die deelneemt aan een dergelijke gerandomiseerde studie.
Voor een interventie als de IFMS als poging om het functioneren van medisch specialisten te verbeteren, een procedure die heel veel energie, geld en tijd kost, mag verwacht worden dat er in ieder geval enige aanwijzingen zijn voor de effectiviteit. Gezond verstand volstaat hier niet! Zoals Paul Brand zelf al stelt; dat bewijs voor de effectiviteit is er niet. Sterker nog, de IFMS werd al ingevoerd voordat er überhaupt ook maar enig onderzoek naar de effectiviteit gedaan was. Veelzeggend is dat Paul Brand de komende jaren ”het nut van de IFMS gaat onderzoeken”. Dit terwijl hij al overtuigd is van het nut, hetgeen het ergst doet vrezen voor de betrouwbaarheid van de uitkomst. Zoals ik al zei, er zijn alleen religieuze aanhangers van de IFMS, zoals ook Paul Brand zelf hier feitelijk zegt. Als we alles invoeren in de geneeskunde waarvoor geen bewijs of zelfs maar de suggestie van werkzaamheid te vinden is, zou de geneeskunde wel eens erg duur kunnen worden.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Dat het in elke bedrijfstak gebruikelijk is om het functioneren van een professional van tijd tot tijd te evalueren wil nog niet zeggen dat dit ook daadwerkelijk iets bijdraagt aan het functioneren. Juist in het bedrijfsleven worden de gebruikelijke ...periodieke evaluaties de laatste tijd kritisch tegen het licht gehouden, omdat men steeds meer overtuigd raakt van het feit dat dit helemaal niets bijdraagt aan het verbeteren van het functioneren of aan het bedrijfsresultaat. En ook hier spelen commerciële en financiële aspecten een bijzonder grote rol. Assessment is ”booming business”.
Met het ”uitvoerig wetenschappelijk bewijs voor de positieve effecten van feedback”, zoals Paul Brand stelt, valt het overigens nog al mee. Het voert te ver om hier in detail op in te gaan, maar in de door hemzelf geschreven review worden 21 referenties gegeven, waarvan slechts twee als poging tot wetenschap zouden kunnen worden gezien. De rest laat zich het best samenvatten als ”belijdenis” van het geloof. De meest basale vragen in de wetenschap, namelijk wat meet men en hoe, worden in deze twee publicaties niet beantwoord. Ik vrees dat deze publicaties in geen enkel zelf respecterend tijdschrift zouden worden gepubliceerd, gezien deze ernstig tekortschietende methodologie. Niet zelden zijn dergelijke exercities meer een weergave van het geloof van de auteurs dan een weergaven van de werkelijkheid, zoals helaas voor veel psychologisch onderzoek geldt.
Overigens vermeld één van deze publicaties dat weliswaar het ”gemiddelde” functioneren verbeterde door de niet nader omschreven interventie, maar daarentegen het functioneren van 1/3 van de deelnemers verslechterde. Deze conclusie wordt door Brand in het geheel niet genoemd in zijn review, zoals van een diepgelovige verwacht mag worden. Het dissoneert met het geloof en wordt daarom maar liever niet besproken.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Wellicht is een praktijkvoorbeeld uit het eigen ziekenhuis van Brand nog het meest illustratief. Toen ik bij hem een melding deed over een neuroloog die zijn A(N)IOS niet of onvoldoende superviseerde en op de SEH aan hun lot overliet, iets waarover t...wee van deze A(N)IOS zich onafhankelijk van elkaar bij mij binnen ween week beklaagden, was de reactie van Brand dat hij het zou bespreken. ”Hard on the Subject, Soft on the Relationship”, zoals hij het benoemde. Deze neuroloog had het meest recente IFMS traject vlekkeloos doorlopen. Er veranderde niets, zoals gebruikelijk is bij ”moderne leiders” volgens de CanMEDS competenties, met een vaak zeer ruime en niet zelden eufemistische gekleurde vocabulaire, maar helaas vaak ook te weinig daadkracht en ruggengraat.
Paul Brand heeft inmiddels de klinische praktijk verlaten en heeft zich blijkbaar toegelegd op het traject IFMS. Dat hij een fervent voorstander is, hoort bij de religieuze overtuiging. Dat maakt het IFMS daarmee nog niet waardevol. Het getuigt van de huidige tijdsgeest met een ongebreideld positivisme over de vermeende mogelijkheden om mensen te fundamenteel te veranderen door dergelijke trajecten. Het getuigt ook van een gebrek aan enig historisch besef en van een gebrek aan enige bescheidenheid over wat men vermag op dit gebied. Wie wil weten waar dit vandaan komt, lees het boek ”Selfie; How We Became So Self Obsessed and What It Is Doing to Us.” Op diverse manieren bijzonder leerzaam en inzichtgevend…
Is daarmee de baan van Paul Brand een ”Bullshit Job”? Lees het gelijknamige boek en oordeel zelf.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Helaas verliep de communicatie met de webredactie niet helemaal optimaal. Vandaar dat ik mijn reacties opnieuw heb geplaatst.
Jos Lips
Secretaris RGS, Utrecht
Correctie op het genuanceerde artikel van Paul Brand: Niet de RGS, maar het CGS (College Geneeskundig Specialismen) stelt de regels voor herregistratie vast.
Paul Brand
kinderarts, Zwolle
Wie kaatst kan de bal verwachten. Als je je op felle toon mengt in een inhoudelijke discussie moet je niet verbaasd zijn over een felle reactie. Dat hoeft een goed debat over inhoudelijke argumenten niet in de weg te staan.
Maar door mededelingen te... doen over een gesprek dat we onder vier ogen hebben gehad, waarvan de inhoud bovendien gevoelig was omdat het ging over zijn interpretatie van en oordeel over van het gedrag van collega's, gaat Bonte een voor mij belangrijke grens over: de grens van vertrouwelijkheid.
Ik kies er voor om niet inhoudelijk te reageren op de argumenten van iemand die mijn vertrouwen op deze wijze schaadt.
Einde discussie.