Het gevaar van de bijsluiter

Nee hoor dokter, ik slik die troep niet meer. Mijn huisarts zei dat het goed tegen de pijn werkt, maar toen las ik wat er allemaal in zit! Ik koop ook nooit meer verpakte eetwaar met al die enge E-nummers erin. Die zijn kankerverwekkend, of ik krijg er rode vlekken van. En dan zal ik wel aan die pijnstillers met al die enge bijwerkingen moeten? Ik moest de bijsluiter goed lezen stond er in de bijsluiter. Nou daar werd ik niet blij van. Eerst las ik een paar woorden waar het wel allemaal goed voor zou zijn, tegen reumatische pijnen en zo, en toen vier pagina’s met wat je allemaal voor ellende kan krijgen als je pech hebt.

We hebben het hier over simpele ibuprofen. De bijsluiter van vandaag lijkt een juridisch document geworden. Alles moet erin staan. Als dat niet zo is worden er zaken verzwegen. Door de geneesmiddelenproducent. Die is sowieso verdacht. Dat is de hedendaagse gedachtegang en het vooroordeel van velen. Maar realiseren we ons wel dat we met de hedendaagse bijsluiter de patiënt een sterke nocebo in handen geven?

De boodschap van de bijsluiter van ibuprofen is communicatief gezien een heel simpele. Een boodschap die we eigenlijk niet zouden willen geven. Dit middel, zo staat er, ‘kan worden gebruikt bij pijn’, gevolgd door een kleine uitleg over het nut van het gebruik van dit farmacon, in totaal 64 woorden. Dan volgen de negatieve effecten, die behoorlijk ernstig lijken te zijn, want die worden vervolgens beschreven in 1322 woorden onder het kopje ‘Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?’ In de bijsluiter staat eerst: ‘Dit middel kan worden gebruikt bij pijn en ontstekingen’, et cetera, et cetera. Er staat niet dat dit middel werkt tegen pijn en ontstekingen, want dat is een absolute uitspraak uit de oude doos en dat mag niet meer. Er zijn immers ook vele non-responders. De NNT (numbers needed to treat) van ibuprofen is ongeveer drie. Stel, in de bijsluiter zou ook nog uitgelegd worden dat als er drie patiënten met gewrichtspijn behandeld worden met ibuprofen er maar één ongeveer 50 procent minder pijn krijgt. Wat denkt u, dan slaat de weegschaal na het lezen van de bijsluiter wel uit! Maar naar de kant van ‘voor mij hoeft die ibuprofen niet’. U zult dus niet zo snel uitleggen dat de NNT van ibuprofen bij gewrichtspijn ongeveer drie is, schat ik zo in. Want de dokter zelf werkt ook als placebo. Maar dat is wel afhankelijk van wat de huisarts wel en niet zegt. En hoe het gezegd wordt. Los van het feit dat u in de status tegenwoordig vermoedelijk zou moeten opschrijven dat u de farmacologische werking (het is een pijnstiller en ontstekingsremmer), de reële kans op een pijnstillende werking via de NNT en de bijwerkingen besproken heeft…. Anders kan de patiënt immers niet samen met u tot de beste beslissing komen.

De bijsluiter functioneert ook als nocebo. De patiënten die de bijsluiter nauwgezet gaan lezen, verwachten dat ze misschien wel in plaats van minder pijn allerlei nare bijwerkingen zullen krijgen. Een willekeurige zin uit de bijsluiter: ‘Bloedingen, zweervorming of doorboring (perforatie) in de maag of darmen kunnen zonder waarschuwing vooraf ontstaan, ook bij patiënten die hier nooit eerder last van hebben gehad. Ze kunnen ook dodelijk zijn.’

Uit de hypnotherapie weten we dat de kracht van suggestie groot is. Deze bijsluiter suggereert dat misschien de pijn minder wordt, maar dat je in ieder geval een enorm aantal vervelende tot potentieel dodelijke bijwerkingen kan krijgen. Bij zo veel vermelde bijwerkingen zullen de wat meer sensitieve patiënten snel een nocebische reactie vertonen, en daadwerkelijk bijvoorbeeld meer pijn op de borst krijgen of denken te voelen, vooral als ze angina pectoris hebben. Dan komt er snel een nocebische vicieuze cirkel tot stand van angst, meer pijngewaarwording, hogere bloeddruk, meer angst en ten slotte misschien een echte angina-pectorisaanval, een hartritmestoornis of een infarct. Door de bijsluiter in de hand gewerkt. Beseffen we wel voldoende hoe gevaarlijk en onhandig de impact van de bijsluiter kan zijn op het gedrag en het welbevinden van de patiënt? Is totale transparantie op de gebieden van werking en bijwerking in de bijsluiter eigenlijk wel zinvol en draagt het bij aan een betere behandeling van de patiënt? Hebben we die vraag eigenlijk weleens onderzocht?