Een moderne arts doet aan geneeskunst
10 reacties‘Wat is je lievelingslied?’ vraagt de anesthesioloog. De patiënt van 16 kijkt hem vanaf de operatietafel vragend aan vanonder het ok-mutsje. ‘Op welk lied zou je in slaap willen vallen?’ verduidelijkt de anesthesioloog en wijst op het speakertje dat aan zijn operatiejasje hangt. ‘Hey Jude van de Beatles’, zegt de jongen met appendicitis. Zijn vader, aanwezig tot de patiënt slaapt, reageert verrast: ‘Dat wist ik zelfs niet eens!’ De jongen lacht. De muziek klinkt en de sfeer is ontspannen als de patiënt rustig in slaap valt.
Deze vorm van aandacht en zorg, die onder de muziektherapie valt, wordt door steeds meer anesthesiologen toegepast, zowel bij kinderen als volwassen patiënten. Het effect ervan is zeer positief in mijn ervaring, voor de patiënt én voor het team op de operatiekamer. Het leidt de patiënt af van zijn ellende en verbindt patiënt en zorgverleners op een creatieve manier.
Creatieve therapie is een voorbeeld van wetenschappelijk bewezen effectieve, aanvullende zorg op een reguliere behandeling, die in sommige gevallen eenvoudig is in te passen in onze dagelijkse praktijk. Het is een vorm van integrale geneeskunde ofwel integrative medicine.
In Amerika is het al een ingesleten onderdeel van de reguliere geneeskunde, en kenmerkt het zich door aandacht voor de therapeutische relatie tussen patiënt en hulpverlener en een holistische benadering van de patiënt – met gebruik van evidencebased medicine – om tot optimale gezondheid en herstel te komen. De behandelend arts neemt de rol van coach aan voor de patiënt en er is meer aandacht voor preventie, voeding en leefstijl. Het lijken open deuren, want ook in Nederland pleiten we voor ‘de patiënt centraal’, ‘zinnige zorg’ en ‘behandeling op maat’. Toch zijn die zaken in ons land nog altijd minder vanzelfsprekend dan ze lijken en maken we veelal nog een strikte scheiding tussen orgaansysteem en mate van welbevinden van onze patiënt. Of tussen geneeskunde en geneeskunst, zoals oud-chirurg Piet Leguit het in 2007 beschreef in zijn betoog ‘Verdrongen gevoel’ – over compassie met de patiënt – in Medisch Contact.
Zich meer als coach opstellen of nadenken over leefstijladvies zal voor de meeste dokters meer regel zijn dan uitzondering. Maar vragen naar gebruik van voedingssupplementen, op indicatie adviseren over mind-body-technieken als yoga of meditatie, of verwijzen naar een ziekenhuisgelieerd acupuncturist, is voor velen van ons verder van ons bed. Toch is wetenschappelijk aangetoond dat mindfulness significante angst- en stressreductie geeft, bijvoorbeeld bij chronisch zieken en oncologische patiënten. En wat te denken van acupunctuur, bewezen zinvol bij opvliegers alsmede malaise bij adjuvante (chemo)therapie. Of lymfemassage, zorgend voor een toename van welbevinden bij patiënten die een klierdissectie hebben ondergaan. Bij veel patiënten bestaat er een grote motivatie om zelf iets bij te dragen aan hun behandeling. Om ze op dit vlak bij te staan met gedegen advies en ze ook te beschermen tegen potentieel schadelijke gevolgen, zoals sommige interacties tussen voedingssupplementen en medicatie, zie ik als een van de taken van de moderne arts.
Het zijn voorbeelden die aanzetten tot nadenken en ook tot actie. In diverse regio’s in het land ontstaan initiatieven en netwerken op het gebied van integratieve geneeskunde, zowel in de eerste als tweede lijn. Ook binnen de geneeskundeopleidingen is er aandacht voor in het basiscurriculum. Als behandelend artsen kunnen we toezien op een zinnige en veilige plek voor bepaalde vormen van integratieve geneeskunde. Op die manier dragen we bij aan waardevol contact met en meer welbevinden en eigen regie van onze patiënten.
Meer van Marjolein Oudhuis
Siep de Groot
Huisarts niet praktiserend, semiberoepsviolist, Eelderwolde(Groningen)
Muziektherapie is al eeuwen oud, doch moet de operatiekamer anno 2019 nog binnendringen.
In de afgelopen jaren dat ik diverse narcosen onderging heb ik nog nooit een lied gehoord voordat ik onder zeil ging. ... Ik stel bij de komende narcose voor: de chaconne uit de 2e partita van Johann Sebastian Bach( 1685-1750) in D-moll, BWV 1004 voor vioolsolo, nu als tune te horen bij een radioprogramma van de VPRO: een lied voor jong en oud, ook geschikt voor de songfestivalliefhebbers. Dit lied biedt alle rust, voorafgaande aan de ingreep.
Franz Schubert( 1797-1828) componeerde op 18- jarige leeftijd in een jaar vier opera's, twee symfonieën,144 liederen, twee missen, een strijkkwartet en twee pianosonates. Zou hij een manie hebben gehad?
Al deze werken zijn prima voor de liggende patient en.... de narcotiseur, die eindelijk tot rust kan komen bij deze hemelse muziek.
Schubert werd 31 jaar, stierf aan syfilis en onderging zijn eigen composities als muziektherapie .
Hij schreef:
"Mit der Musik wird mann nie ganz unglucklich")
Siep de Groot, huisarts, niet praktiserend, semiberoeps violist
Eelderwolde(Groningen)
JMGroen
Uroloog b.d., Bennebroek
De enige die aan geneeskunst doet is Moeder Natuur. Zij alléén verstaat de kunst van genezing. De geneeskunde is de kennis, wetenschap en ervaring van die geneeskunst. Als arts mogen/kunnen wij gebruik maken van de mogelijkheden en onmogelijkheden va...n de geneeskunst.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Kruier: Het probleem met uw "bewijs" is dat het geen bewijs is.
Wat betreft profylaxe middels geneesmiddelen: Het gemiddelde is niet indrukwekkend, maar in de praktijk is het vaak een alles-of-niets effect. Soms is het effect zo indrukwekkend da...t iemand met heel veel migraine-aanvallen bijna geen of geen aanvallen meer heeft. En soms werkt profylaxe helemaal niet, maar een volgend middel wel. Daarmee wordt over het algemeen niet gerekend, er wordt slechts een medicijn onderzocht, en niet een strategie van achtereenvolgende medicamenten.
Wat betreft de acupunctuur voor migraine en spanningshoofdpijn: Persoonlijk heb ik er geen goede ervaringen mee. De patiënten die er hoog over opgeven komen na verloop van tijd allemaal terug dat het toch allemaal niet zo goed werkt. Meer fundamenteel zou ik nog een behoorlijk boompje op kunnen zetten, maar hiervoor verwijs ik u naar de volgende website. De argumenten zijn onverminderd van kracht.
https://sciencebasedmedicine.org/acupuncture-doesnt-work/
I rest my case. Wie zich er aan wil overgeven, ik zal ze niet tegenhouden. Zo ideaal is onze geneeskunde ook niet, en het kost me al moeite genoeg om dat een beetje behoorlijk uit te voeren.
Marjan Kruijer
Huisarts, Amsterdam
Collega Bonte
Ik blijf het jammer vinden dat u het beschikbare bewijs zo makkelijk aan de kant schuift
1- als we alleen behandelingen konden aanbieden waarvan we het exacte werkingsmechanisme begrijpen, blijft van ons therapeutisch arsenaal hel...aas ook veel minder over dan dat we binnen de reguliere geneeskunde dagelijks voorschrijven. Van veel reguliere farmacotherapie is de exacte werking nog niet bekend terwijl de effectiviteit ruimschoots is aangetoond! Dit argument vind ik dan eerder passen bij een oproep voor meer onderzoek dan het wegwuiven van een behandeling persoonlijk
2- de gemiddelde beoordeling van de reviews is ‘moderate’, wat voor een Cochrane een prima score is. Binnen de reguliere geneeskunde schrijven we therapie met veel lagere beoordelingscriteria moeiteloos voor
3- het gemeten effect: u heeft gelijk dat bij migraine / hoofdpijn dit een subjectieve beleving is. Het effect van reguliere therapie is ook niet erg groot.
Ik citeer de onderzoekers: “Our findings about the number of days with migraine per month can be summarized as follows. If people have six days with migraine per month on average before starting treatment, this would be reduced to five days in people receiving only usual care, to four days in those receiving fake acupuncture or a prophylactic drug, and to three and a half days in those receiving true acupuncture.”
Voor een behandeling met nauwelijks bijwerkingen en daardoor een lager percentage drop-outs dan bij farmacotherapie absoluut een effectgrootte die ik serieus vind
Alleen omdat wij iets niet helemaal begrijpen denk ik dat we het juist verder moeten onderzoeken i.p.v. het aan de kant te schuiven. Ik sluit mij daarom aan bij de schrijfster van deze colomn maar besef mij dat u dat waarschijnlijk anders ziet...
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Kruier: Ik kan hier natuurlijk zeer uitgebreid ingaan op uw opmerkingen en de kritiek dat ik het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van acupunctuur zou negeren. Dat doe ik niet. Ik beperk me tot drie punten:
1. Het volstrekt ontbreken ...van een op zijn minst aannemelijk werkingsmechanisme van acupunctuur.
2. De methodologie van het onderzoek: Ik ontleen aan uw Cochrane Review een zin:
"Overall, the quality of the evidence assessed using GRADE was moderate or low, downgraded mainly due to a lack of blinding and variable effect sizes".
3. Het vermeende gemeten effect. Zoals u zelf al zegt, de gemeten effectgroottes zijn nogal klein. En dat voor een aandoening als hoofdpijn, waarbij de rapportages per definitie subjectief zijn en nogal gevoelig voor allerlei vormen van suggestie, het fenomeen van "please the doctor". Dit in combinatie met ongeblindeerde behandelingen is een garantie voor bias.
Ik kan dan ook niet anders concluderen dat het met de werkzaamheid van acupunctuur nogal meevalt als men het "wetenschappelijk" bewijs kritisch beschouwd. Ik zou er niet aan beginnen...
Marjan Kruijer
Huisarts, Amsterdam
Geachte collega Bonte
In uw eerste reactie noemt u de term ‘evidence-based’. Om daarna een pleidooi af te steken waarom u de acupunctuur totaal afserveert. Helaas ontbreekt juist in uw argumentatie de evidence! Jammer.
Specifiek op uw vakgebied (...neurologie) is de laatste jaren namelijk vrij veel en gedegen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van acupunctuur.
Begrijp mij goed; ik was en ben geen expert in of fan van allerlei alternatieve therapieën. Maar juist als arts en wetenschapper besef ik mij dat het tegendeel - het afwijzen van dingen die je (nog) niet begrijpt - even gevaarlijk kan zijn als het blind een theorie aanhangen die zich nimmer bewezen heeft.
Ik neig ernaar als moderne dokter op zoek te gaan naar evidence: en zie, en zijn zowaar mooie onderzoeken gedaan! Ik citeer:
"The available evidence suggests that adding acupuncture to symptomatic treatment of attacks reduces the frequency of headaches. Contrary to the previous findings, the updated evidence also suggests that there is an effect over sham, but this effect is small. The available trials also suggest that acupuncture may be at least similarly effective as treatment with prophylactic drugs. Acupuncture can be considered a treatment option for patients willing to undergo this treatment. As for other migraine treatments, long-term studies, more than one year in duration, are lacking."
Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2016). ”
Toen ik samen met een mede-studente jaren geleden een review schreef over reisziekte voor de studenten versie van NTvG, hadden wij daarin álle beschikbare evidence op er rij gezet: daar bleek uit enkele goede studies óok een positief effect van acupunctuur. Het artikel werd alleen geplaatst als deze referentie verwijderd zou worden. Dat vond ik toen -en nu nog!- een schande. Maak niet dezelfde fout onderzoek te willen censureren op basis van doctrine alstublieft?
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Duits: Dat acupunctuur aan de Universitätsklinik Wenen wordt onderwezen is nog geen bewijs dat het daarmee een werkzame behandeling is. We zijn allemaal wel eens in de war, en de lobby van de alternatieve geneeskunde is in Duitsland en Oostenrijk er...g sterk. Bovendien is het slechts een post-doc opleiding en zit het niet in de medische basisopleiding. Verder ken ik het Duits/Oostenrijkse systeem bijzonder goed. Laat het ik zo zeggen, geneeskunde is handel, in Duitsland en Oostenrijk nog ietsje meer dan bij ons, om het maar eens heel voorzichtig uit te drukken. En er zijn heel wat medici in Oostenrijk die zich hier plaatsvervangend voor schamen. Niet voor niets werd recent homeopathie als cursus op de medische faculteit afgeschaft.
En ik ken mijn klassiekers over het algemeen wel. Ik weet heel goed dat acupunctuur niet door Mao is uitgevonden, en dat heb ik ook nergens beweert. Mao heeft er wel heel handig gebruik van gemaakt om een vorm van "Chinese Identiteit" te creëren, waarvan acupunctuur slechts een deel was. En onder Mao nam het een grote vlucht, terwijl zijn voorgangers het verboden en bijna uitgebannen hadden. En het kwam Mao heel goed uit dat het geen drol kostte. Niet aan opleiding, en niet aan uitoefening. Alleen hier en daar een zieke of dooie Chinees.
En dat het honderden jaar oud is? Dat is bijgeloof ook. De leer van de levenssappen van Galenus heeft bijna 2000 jaar de geneeskunde als leidende gedachte beheerst. Er was blijkbaar nu eenmaal niets beters. Vindt u dat ook een argument voor de inhoudelijke kracht van deze leer?
Ik steek alleen een naald in een patiënt als er iets in moet of als ik iets uit een patiënt wil halen. Soms wordt ik daar nog iets wijzer van ook. Voor het overige moet iedereen zelf maar weten waar en hoeveel naalden ze in hun lijf willen laten steken. Maar laten we niet doen alsof dit een effectieve behandeling is. Dat is het alleen voor de portemonnee van diegene die de behandeling uitvoert.
W.J.Duits
Bedrijfsarts, Houten
Het blijkt toch maar weer dat aandacht en uitleg geven een belangrijk gegeven is, de dokter als leraar/coach. Wat betreft acupunctuur, wellicht is het eens aan te bevelen naar de Universiteitskliniek in Wenen te gaan, collega Bonte, daar is de acupun...cturist een erkende specialist. Enige nuancering is ook op zijn plek, het is geen uitvinding geweest van Mao, dat had hij misschien wel gewild, het is een geneeswijze die al honderden jaren wordt toegepast, langer bestaat dan wat wij nu hier reguliere geneeskunde noemen.
menno oosterhoff
psychiater, THESINGE
Het pleidooi om heel de mens in ogenschouw te nemen en dat dat dan niet meteen strijdig is met reguliere geneeskunde sprak mij wel aan. En dat van een chirurg! Intussen is mijn kennis van chirurgen waarschijnlijk volledig achterhaald. In mijn opleidi...ngstijd waren dat a. uitsluitend mannen en b. daarvan dan over het algemeen de , euh laten we zeggen nuchtere variant daarvan.
Dus aandacht voor de goede relatie met de patiënt en de integratieve geneeskunde, juist vanuit die hoek kon ik wel waarderen.
Maar de reactie van coll. Bonte was ook wel een goede nuancering. Het blijft belangrijk kaf van koren te scheiden. Ik vind het nog steeds niet eenvoudig het juiste midden te vinden tussen open staan voor dingen die niet direct passen in het reguliere denkkader, zonder meteen de deuren open te zetten voor alles.
Ik ben opgevoed met "Onderzoekt alles en behoudt het goede". Dat is op zich prachtig, maar alles onderzoeken is wel veel. Dus de neiging om me te verdiepen in zin en onzin van acupunctuur zal ik weerstaan.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Ik denk dat je wat betreft de acupunctuur hier de plank toch behoorlijk misslaat. Er valt veel te lezen waarom juist deze vorm van "geneeskunst" in China zo wijd verbreid is geraakt. Een factor is dat het goedkoop was en Mao geen geld (over) had voor... betere geneeskunst. Vele infectieziekten zijn er in China wel mee verspreidt, maar dat terzijde. Ook dat vond Mao niet zo erg. Chinezen genoeg. En zo zijn er nog wel enige details over deze vorm van boerenbedrog. Da's nu niet echt "evidence-based".
Het enige "wetenschappelijke feit" dat bewezen mag worden geacht over acupunctuur is dat je oneindig veel naalden in het lichaam kunt steken zonder dat iemand er blijvende schade van ondervindt, al zijn er zelfs hier uitzonderingen. Dat is dan toch weer mooi meegenomen. Bovendien zijn er zoveel verschillende systemen van meridianen dat als ik dat serieus moet nemen er geen ruimte overblijft voor andere organen. En die zijn er toch echt, dat zou jij als chirurg moeten weten. (De eerste zin is niet door mij bedacht, maar ik weet niet meer wie deze uitspraak gedaan heeft).
Om even in dezelfde hoek te blijven, tegenwoordig is ook het dry-needling erg populair. De westerse variant van acupunctuur, ontdaan van zijn oosterse mythologie. Jan en alleman prikken er heel wat af en maken dankbaar gebruik van het fenomeen regressie naar het gemiddelde. Geneeskunst is nu eenmaal ook altijd handel, nietwaar?
Kortom, schoenmaker, blijf een beetje bij je leest. Of, chirurg, blijf een beetje bij het mes en de naald. Mensen mogen van mij alle vormen van onzinnige alternatieve therapieën bedrijven, ze zijn er oud genoeg voor en worden er wijs genoeg voor geacht. Wij als artsen hebben het al moeilijk genoeg om ons vak vrij te houden van onzinnige en risicovolle behandelingen.
Maar dat wil nog niet zeggen dat ik er actief aan mee moet doen en er naar moet verwijzen. Niet in dit leven, en ook niet in de drie volgende...