Een klinisch-arbeidsgeneeskundige les

Dames en heren,

Vandaag leg ik u een casus voor met een droevige afloop. Tussen het eerste bezoek van onze patiënt aan de huisarts en het moment van zijn overlijden zitten precies drie maanden. Uiteindelijk stelt de patholoog-anatoom de diagnose bij obductie. En geeft een bedrijfsarts de oplossing van het raadsel. Die oplossing wijst de weg naar de preventie. Een echte klinisch-arbeidsgeneeskundige casus. De bedrijfsarts van de toekomst pendelt tussen de werkplek en de kliniek.

Onze patiënt is 63 jaar als hij voor het eerst bij de huisarts komt, met klachten van pijn in de linkerzij, slechte eetlust en vermagering. De huisarts voelt links in de buik twee goed verschuifbare zwellingen: een bij de milt en een bij het colon descendens. De geconsulteerde internist bevestigt dat, en voelt ook nog een forse lever en een tumor in het cavum Douglasi. Omdat MRI en laparoscopie nog niet zijn uitgevonden gaat men over tot laparotomie. Daarbij vindt men een aantal tumoren: een paar grotere die vastzitten aan de dunne darm en de blaas, en vele kleintjes aan het peritoneum. Een grote tumor aan de darm wordt verwijderd. Daarvoor moet een stukje darm worden gereseceerd. De PA ziet vezelachtige cellen met weinig mitosen. De patholoog houdt het op een myogene tumor uitgaande van de dunne darm. De patiënt herstelt vlot van de operatie. Eenmaal thuis gaat hij snel achteruit. Hij overlijdt zes weken na de laparotomie. De obductie brengt duidelijkheid. Een fibreus mesothelioom van het peritoneum.

Dit is één van de 25 gevallen van mesothelioom die Jan Stumphius in zijn proefschrift beschrijft. Een proefschrift dat hij op 27 februari 1969, precies 50 jaar geleden, verdedigde. Een cluster van 25 gevallen van eenzelfde zeldzame tumor in een geografisch klein en scherp omschreven gebied, te weten het eiland Walcheren! Dat prikkelt de speurneus van de epidemioloog. Wat hebben al deze gevallen gemeenschappelijk, behalve de PA? Stumphius leverde de oplossing van het raadsel vanuit de arbeidsanamnese: blootstelling aan asbest, meestal in de arbeidssituatie. Onze patiënt had langdurig grondwerk gedaan in de wegenbouw en had ook gewerkt op het terrein van de scheepswerf De Schelde in Vlissingen, een asbestverwerkend bedrijf waar Stumphius bedrijfsarts was.

Hoe krijg je een mesothelioom in je buik? Stumphius vermoedt dat de asbestwerker zijn sputum inslikt en dat de asbestvezels zo in de tractus digestivus belanden. Verreweg de meeste mesotheliomen zitten in de pleura. De longartsen zijn over het algemeen goed bekend met deze vrijwel onbehandelbare aandoening. De overlevingstijd na diagnose is vaak niet meer dan 7 tot 12 maanden. Immunotherapie lijkt enige levensverlenging te kunnen bieden, maar verder staan we met lege handen. Gelukkig is er het Instituut Asbestslachtoffers (IAS). Dat biedt de patiënt en diens naaste familie enig soelaas in de vorm van een financiële tegemoetkoming. Zo mogelijk wordt de (vroegere) werkgever aangesproken en volgt nog van die kant een schadeloosstelling. Men moet dan wel snel na de diagnose contact opnemen met het IAS. Waar de longarts de patiënt met pleuramesothelioom hierop meestal attendeert, blijft dat attenderen bij een peritoneummesothelioom nog te vaak achterwege. De MDL-artsen zien sporadisch een mesothelioom. Zij zijn vaak niet op de hoogte van het bestaan van het IAS. Vandaar dit voorbeeld uit de erfenis van bedrijfsarts Stumphius. We verwachten de komende decennia nog meer dan 9000 nieuwe gevallen van mesothelioom in Nederland. Meestal zullen die in de pleura zitten. Maar af en toe in het peritoneum. Zelfs het pericard is een mogelijke plek.

Met het geld dat het IAS uitkeert, neem je natuurlijk geen ziekte weg. Geld kan de pijn van het slachtoffers en de naasten niet verzachten. Maar geld kan wel bijkomende problemen verlichten, zeker als een kostwinner overlijdt. Ik zie het als een vorm van quaternaire preventie. Die is op zijn plaats als primaire (wegnemen van de blootstelling), secundaire (vroege opsporing en behandeling) en tertiaire preventie (voorkomen van complicaties) geen hoop meer kunnen bieden. Dat is helaas meestal het geval als de diagnose mesothelioom wordt gesteld.