Dokters zijn rechters

Waarom matten we ons dag in dag uit af in het medische beroep? Een intrigerende vraag. Wie of wat roept ons om ons zo in te spannen, verantwoordelijkheid te dragen, moeilijke beslissingen te nemen? Waar doe je het allemaal voor?

Ik vraag het aan collega’s. Dat levert mooie antwoorden op:

• ik ben er goed in

• het zit nu eenmaal in me

• het geeft zin

• ik krijg er energie van

• ik ben vrij om te beslissen wat ik doe of laat.

Natuurlijk zijn deze antwoorden niet representatief, maar toch kunnen we er wel wat mee. De ‘roeping’ zit in onszelf. Externe motivatoren zoals status en geld spelen misschien mee, maar er is vooral een innerlijke drive: we doen het voor onszelf!

Filosofen en ethici zeggen dat roeping voortkomt uit verinnerlijkte beginselen. Die pikken we tijdens onze jeugd en adolescentie op uit onze omgeving. We absorberen ze en ze worden deel van jezelf. We bouwen een eigen waardenset op. Op een gegeven moment is er een kritische massa ontstaan en weet je waarvoor je wilt gaan. Samen met anderen schrijf ik een boek over de morele grondslag van het vak. Dan kom je talloze waarden tegen die spelen in de zorg. De meesten van u hebben wel eens gehoord van de Big Four: goed doen, niet schaden, zelfbeschikking en rechtvaardigheid. Daar kom je een heel eind mee. De eerste twee spreken voor zich en zijn al zo oud als Hippocrates. Zelfbeschikking is iets van de laatste halve eeuw. Rechtvaardigheid is ook vrij nieuw. Dat is een moeilijke. Wat moeten we daarmee? Dokters zijn toch geen rechters?

Misschien toch wel! Mijn stelling luidt dan ook: dokters zijn rechters. Dokters zijn nederige dienaren der gerechtigheid. Zij beslissen als het gaat om de verdeling van schaarse middelen. En zeg nu niet dat de overheid of de verzekeraars dat doen! Het geldt vooral voor sociaalgeneeskundigen. Bedrijfs- en verzekeringsartsen oordelen over claims voor loondoorbetaling, uitkeringen of voorzieningen. Dat oordeel is lang niet altijd louter medisch. Vaak is het een moreel oordeel. Met alleen wettelijke regels en medische richtlijnen kom je er niet.

In 1980 verscheen het boek Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services, van Michael Lipsky. Hij betoogt dat overheidsinstanties vaak heel anders functioneren dan we verwachten. Als je wilt weten hoe de overheid werkt, moet je niet kijken naar de bureaucratische top, maar naar de basis, want daar wordt het werk gedaan, zegt Lipsky. Door wat hij noemt de street-level bureaucrats. Zij hebben direct contact met mensen. Het zijn de wijkagent, de maatschappelijk werker, maar ook de verpleegkundige en de arts. Al deze nederige uitvoerders worden in hun werk geconfronteerd met tegenstrijdige eisen. Zo moeten ze de soms overvloedige of tegenstrijdige regels uitvoeren, ze moeten dat zo goedkoop mogelijk doen, én ze moeten zorgzaam en empathisch omgaan met mensen. Street-level bureaucrats ontkomen er niet aan om eigen aanpassingsstrategieën te ontwikkelen om hun werk voor zichzelf en hun cliënten werkbaar te houden. Dat kunnen zij omdat zij veel beslissingsvrijheid hebben. Dit verklaart, zegt Lipsky, de discrepantie tussen het aan de top geformuleerde beleid (alle wetten en richtlijnen) en de feitelijke uitvoering aan de basis. Daardoor lijkt het soms alsof ze maar wat aan rommelen. Maar dat is schijn.

Lipsky heeft een punt. Sociaalgeneeskundigen zijn bureaucraten die het beleid van de overheid uitvoeren waar die overheid zelf niet toe in staat is. Dat is niet erg zolang ze gebruik kunnen maken van hun beslissingsruimte. Zonder die ruimte kunnen ze niet werken. Afwijken van regels en richtlijnen is geen kwestie van mogen, maar van moeten. Wij zitten aan de knoppen. Wij zijn de overheid. Wij zijn de nederige dienaren der gerechtigheid.