De zichtbare slachtoffers van de WRR
7 reactiesHet meest in het oog springende punt uit het rapport van de WRR (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid) is de notie dat om de zorgkosten beheersbaar te houden we scherpere keuzes moeten maken. We moeten volgens de wetenschappers vol inzetten op kosteneffectiviteit; niet alleen bij geneesmiddelen maar over de hele linie. Hoewel de WRR het niet in scherpe bewoordingen formuleert, maakt het duidelijk dat de politiek tot nu toe de kool en de geit spaart en de burgers niet goed weten welke gevolgen keuzes hebben. Maar hoe komt dat? Daar ga ik zo op in. Eerst een nuance.
Door nu vol in te zetten op kosteneffectiviteit, waar ik niet tegen ben, missen we een kans op win-win. De WRR heeft het wel over doelmatigheid maar heeft zelf geen echt creatieve ideeën daarover geformuleerd. Ik ben ervan overtuigd dat er nog enorme mogelijkheden liggen om betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit op een slimmere manier te combineren. Zet twintig knappe koppen een middag in een multidisciplinaire cocreatiesessie aan de gang (wetenschappers, mensen uit de zorgpraktijk en ambtenaren) en succes is gegarandeerd.
Terug naar de scherpe keuzes. Want met co-creatie alleen ga je het niet redden. Hoe komt het dat die keuzes zo moeilijk zijn? Burgers beschouwen alles wat er beschikbaar is in de zorg zo’n beetje als onvervreemdbaar grondrecht. Pak ze iets af en het geeft pandemonium. En artsen werken er vrolijk aan mee. Het meest extreme voorbeeld uit eigen praktijk is dat best veel huisartsen oxycodon gingen voorschrijven aan patiënten die dankzij de Adviescommissie Pakket paracetamol niet meer vergoed kregen. Dat is haast misdadig want paracetamol kost geen drol en oxycodon is ernstig verslavend.
Het probleem staat bekend in de filosofie als het identifiable victim effect (het zichtbare-slachtoffereffect). Het slachtoffer dat zichtbaar is, heeft de sympathie van het publiek en krijgt volop aandacht in de media. Het slachtoffer is de patiënt die gisteren nog iets vergoed kreeg en morgen niet meer. De slachtoffers van het wel vergoeden zijn amorf en anoniem, de belasting- of premiebetaler of een groep nog nader te bepalen toekomstige patiënten die last krijgen van een bezuiniging die het gevolg is van niet-kosteneffectieve uitgaven.
De WRR meent dit varkentje te wassen met burgerforums. Zeker geen slecht idee, maar daar gaan we het niet mee redden. De hoeder van het belang van de niet-zichtbaren is normaal gesproken de politiek, maar die heeft – niet onbegrijpelijk – slappe knieën. En dat kun je ze nog niet eens echt kwalijk nemen.
Het is net als het opvoeden van een puber. Gaat die in zijn of haar gedrag over de schreef, dan heeft het op dat moment aanspreken doorgaans weinig zin. Maar buiten de context is een goed gesprek vaak mogelijk. Zo ook hier. Die burgerforums hebben dat doel al, maar het goede gesprek kan door het nieuwe kabinet en de media veel vaker en breder gevoerd worden. Het schaarsteprobleem moet worden aangekaart tot het gaat indalen en burgers minder onder de indruk raken van het zichtbare slachtoffer op de buis.
Hardnekkige problemen in de zorg en daarbuiten moeten niet met een systeem worden opgelost, maar met cultuur. Dat weten we van de menselijke maat en van vele andere dossiers. Dit is geen uitzondering. Laten we het erover hebben, voor het te laat is.
Meer van Marcel Canoy
J.J. van Os
Voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht, Utrecht
Volgens Marcel Canoy beschouwen burgers alles wat beschikbaar als onvervreemdbaar grondrecht: 'pak ze iets af en het geeft pandemonium. En artsen werken er vrolijk aan mee'.
Het meest extreme voorbeeld uit zijn eigen praktijk is 'dat best veel hui...sartsen oxycodon gingen voorschrijven aan patiënten die dankzij de Adviescommissie Pakket paracetamol niet meer vergoed kregen. Dat is haast misdadig want paracetamol kost geen drol en oxycodon is ernstig verslavend.'
Ons lijkt dit een voorbeeld van 'blaming the victum' (dat de zorgkosten uit de hand lopen is de schuld van patiënten en huisartsen). Dat in Nederland steeds meer mensen onterecht, te langdurig en in te hoge doseringen oxycodon zijn gaan gebruiken heeft niet te maken met het niet meer vergoeden van paracetamol. De opioïde crisis, die in de Verenigde Staten inmiddels aan een half miljoen mensen het leven heeft gekost, is een in 70 jaar tijd door mensen zelf gecreëerde crisis. Hoe dat is gegaan heeft Patrick Radden Keefe goed gedocumenteerd beschreven in 'Empire of Pain. The Sackler dynasty’s ruthless marketing of painkillers has generated billions of dollars—and millions of addicts', waarvan net ook een Nederlandse vertaling is verschenen: 'Het pijnstillerimperium. De geheime familiegeschiedenis achter de opiatencrisis'.
De vraag is in hoeverre met name zorgeconomen (zoals Canoy) deze problemen, zonder het te willen, nog groter hebben gemaakt. Hun enge focus op competitief "value-based" meten en vergelijken heeft geleid tot oneigenlijk gebruik van 'pijnthermometers' voor beoordeling van de prestaties van zorginstellingen, die daarop hun personeel aanspoorden om meer en vaker pijnmedicatie voor te schrijven, omdat dat hielp om hoger op ranglijsten te kunnen eindigen.
Keefe, P. R. (2017). Empire of Pain. The Sackler dynasty’s ruthless marketing of painkillers has generated billions of dollars—and millions of addicts. The New Yorker(30 October. www.newyorker.com/magazine/2017/10/30/the-family-that-built-an-empire-of-pain).
Keefe, P. R. (2021). Empire of Pain. The secret history of the Sackler dynasty. book, 560.
Keefe, P. R. (2021). Het pijnstillerimperium. De geheime familiegeschiedenis achter de opiatencrisis. book, 560.
Peter Groot & Jim van Os
M.F.M. Canoy
blogger
A) ik heb geen agenda B) oxycodon (en andere troep) heb ik niet bedacht maar komt uit cijfers van het zorginstituut, ik snap dat dat voor de meeste huisartsen ongemakkelijke waarheid is en dat ze het zelf nooit zouden doen
I.E. Ullmann
Huisarts
Mocht het gaan om dit onderzoeksrapport, dan gaat het zoals de titel suggereert over getallen mbt oxycodonvoorschriften ipv (het evenzeer vergoede) morfine voor complex behandelbare pijnklachten: https://www.nivel.nl/nl/publicatie/infographic-morfine...-vs-oxycodon
Relevant, maar niet in het licht van het aangekaarte onderwerp.
I.E. Ullmann
Huisarts
Dank voor de reactie. Het uitdragen en overbrengen van een visie is ook een agenda. Graag ontvang ik het verslag van het onderzoek van het Zorginstituut, dat er door huisartsen oxycodon werd voorgeschreven, met als reden dat paracetamol a €0,02/stuk ...niet meer werd vergoed.
I.E. Ullmann
Huisarts, Oosterbeek
Er is een oxycodonprobleem in NL en Marcel Canoy misbruikt dat voor zijn agenda. Dat vertroebelt de discussie die hier gevoerd wordt: voor je het weet gaat die over oxycodon en dat is onmiskenbaar belangrijk, maar dat is niet déze discussie en er is ...geen huisarts, die de patiënt €1,19/50 tabletten paracetamol wilde besparen, door diegene verslaafd te maken aan oxycodon. Echt grote onzin.
Als het gaat over patiënten en hun behoeften, dan gaat het over ons met elkaar als mensen. Ook zorgverleners. Ook hijzelf. Iedereen kan ziek worden. Iedereen wil bij ziekte goede zorg. Dat zou ook het doel moeten zijn. Niet mensen zogenaamd heropvoeden door ze slechte zorg te geven en zeggen; “nou niet verwend doen, hoor”, totdat ze moedeloos en murw zijn en niet meer naar de dokter stappen bij gezondheidsklachten. Gezonde mensen maken minder zorgkosten en als je mensen goede zorg geeft, zijn ze tevreden. Zelfs als mensen dan zelf paracetamol moeten kopen, en zelfs als jouw goede zorg ze niet beter kan maken. Sterker nog; soms is goede zorg niks doen, of uitleggen dat de vraag die wordt gesteld niet medisch is. Maar ook dat kost tijd. Inmiddels is met onderzoeken aangetoond dat als je zorgverleners tijd voor de patiënt geeft, dat dit leidt tot minder zorgconsumptie en meer tevredenheid. Onderzoeken in de eerste lijn leidden zelfs tot zo’n grote afname van zorgconsumptie, dat nabije streekziekenhuizen dreigden om te vallen. Maar meer tijd is niet wat zorg in zichzelf goed maakt. Daarvoor zijn ook andere veranderslagen nodig, namelijk een definiëring en afkadering van de woorden “ziekte”, “gezondheid” en “zorg”. Is een probleem wel of niet medisch? Primaire preventie? Hartstikke belangrijk, maar alle pilots en onderzoeken laten zien dat leefstijlprogramma’s niet helpen zonder een stevig overheidsbeleid. Trek de volledige kosten daarvoor dan niet uit de zorg en leer eens “nee” te zeggen tegen de lobby van een drugskartel als de tabaksindustrie. Dan bespaar je zorgkosten, en op meerdere manieren.
Als je mensen geen goede zorg geeft, bestaat er een risico dat mensen zorg gaan overconsumeren. Dat kan zijn in hun zoektocht naar goede zorg, of omdat intussen het gezondheidsprobleem uit de klauwen is gelopen. Begrijpelijk. Er zijn 90+ jarigen, die bij wonden weken moeten wachten op wond- en doorligmateriaal, omdat het gepaard gaat met 40 vergoedingsformulieren en uitvoeringsverzoeken, die verwerkt moeten worden, waarna uitlevering door 1 centraal uitleverpunt. Om kosten te besparen moet je goede zorg niet hinderen, maar faciliteren. Het huidige zorgsysteem staat zorgverleners in de weg goede zorg te leveren, omdat het op de korte termijn kosten wil besparen met keuzes, die op de lange termijn duur zijn. Veel duurder dan de kosten die ze op de korte termijn besparen. En dan gaat het niet over de paracetamol van €0,024 die niet meer vergoed wordt. Goede zorg is efficiënt door effectief te zijn, en die effectiviteit is eruit bezuinigd, dus is het ook niet efficiënt. Statistisch gezien komt NL nog steeds goed uit de bus op het gebied van zorg, met dank aan de mensen die het verlenen, ook al zijn gevolgen financieel en op gezondheidsgebied zich steeds scherper aan het aftekenen. En een man als Canoy kan alleen zijn punt overeind houden door het laten falen van de zorg. Als de zorg implodeert, heeft hij een stok om mee te slaan. Dezelfde stok als hij nu gebruikt: “zie je wel? Mensen zijn rupsjes nooitgenoeg die niet weten wat goed voor ze is. En die professionals, waaronder 9+ jaar in voltijd opgeleide huisartsen? Die moet je bij de hand nemen. Die zijn te onkundig en corrupt om mensen goede zorg te geven.”
https://www.newyorker.com/magazine/2017/02/27/why-facts-dont-change-our-minds
https://www.wrr.nl/actueel/nieuws/2021/09/15/zorg-onder-druk-keuzes-overheid-noodzakelijk
[Reactie gewijzigd door Hövell tot Westervlier - Ullmann, Isabel van op 28-09-2021 11:00]
M.F. Bouman
Huisarts, Middelie
Ik erger me eraan dat ‘best veel’ huisartsen in twee zinnen worden weggezet als eenvoudig oxycodon voorschrijvende types met een financiële motivatie. Er is nog nooit een haar op m’n hoofd geweest die zou overwegen oxycodon voor te schrijven vanuit e...en financiële overweging. Ik heb meermaals stevige gesprekken in de spreekkamer over de vergoeding, of laat ik zeggen vooral de niet-vergoeding, van zorg. Zijn dat leuke gesprekken? Nee, natuurlijk niet. Zijn ze nodig? Ja, natuurlijk, ook als je andermans beleid daarbij moet uitdragen. We zijn samen verantwoordelijk voor de kosten. En ik veronderstel dat er heel veel voorbeelden 'uit de eigen praktijk' zijn waarbij 'best veel huisartsen' dat gesprek dus aangaan en zich dus niet kunnen vinden in de uitspraak dat ‘artsen, best veel huisartsen daar vrolijk aan mee doen’.
E.A.G.L. Lagae
Chiurg, Terneuzen
Als men de zorg efficient wil organiseren, zou men best een kijken naar de organisatie op zich. De inflatie aan dure regeltjes, normen zonder wetenschappelijke onderbouwing, kwaliteitseisen, consultantsopdrachten, overheadkosten van ziekenhuizen etc....... Dit mag allemaal verder groeien, ten koste van vergoeding van zorg? OK, maar zeg dan niet dat de zorg te duur is, de overhead en de politiek errond is te duur.
[Reactie gewijzigd door Lagae op 27-09-2021 09:52]