De zeven zonden van de dokter

De overweging om deze diagnose te stellen duurt voor mij meestal maar enkele seconden. Het kan eigenlijk niets anders zijn en zo hoop ik met een korte, snelle en duidelijke uitleg straks de patiënt gerust te stellen. Gaat meestal vanzelf over.

Maar een geruststelling….? Deze patiënt denkt er heel anders over en dus is snelle geruststelling onmogelijk. Want: ‘je collega’s hebben me inmiddels bang gemaakt wat het allemaal nog meer kan zijn’. En: ‘dokter, op mijn leeftijd raak je niet zo snel meer van slag’. Ongerustheid die ik dus niet met een kort gesprek van tafel krijg.

En zo begon hij te vertellen: een eerste black-out tijdens het joggen. Zijn huisarts vroeg een echografie van zijn halsvaten aan en verwees daarmee ook naar een cardioloog. De volgende dag een tweede black-out toen hij uit bed kwam en dus aanvullend een MRI van zijn brein en een uitgebreid onderzoek op onze EHBO. Bij een controle na twee weken suggereerde de neuroloog een BPPD (een benigne paroxysmale positieduizeligheid) en verwees naar mij. De cardioloog sprak ondertussen ook nog een coronair angiogram af dat nog moest plaatsvinden – de fietstest ging niet zo goed omdat zijn heup pijn deed. En zo begon een beangstigend traject door het medische circuit. Mijn diagnose had hij vooraf gegoogeld en in mijn spreekuur sprak hij de verbazing uit dat tot op heden niemand had gevraagd of de positie van zijn hoofd mogelijk zijn klachten luxeerde. Dat ik het ook nog als eerste vroeg, was bijna dubbel op. En zo kreeg het korte gesprek dat ik vooraf graag wilde hebben – mijn poli liep namelijk uit – een volledig andere wending. ‘Waarom denken jullie dokters niet wat beter na? Waarom zit ik, door jullie allemaal, zo lang in onrust en zorgen. Het gaat om foutief draaiend gruis in mijn oor en iedereen denkt maar alleen aan hele ernstige zaken.’

Een oudere collega attendeerde me op Richard Ashers boek: Talking Sense. Al googelend kwam ik op zijn Wikipedia-pagina uit en zo op een nog mooier werkje van hem, namelijk het college waarin deze bijzondere internist – die ook nog aan de wieg stond van het münchhausensyndroom – een aantal ‘zondes’ beschreef die dokters soms begaan in contacten met hun patiënten – in 1947 opgenomen als een artikel in The Lancet.

Klinische domheid (common stupidity) en mentale luiheid (mental sloth) zijn twee van de zeven zonden. Met klinische domheid bedoelde Asher vooral het tegenovergestelde van nuchter nadenken of common sense, en hij schreef mentale luiheid vooral toe aan herkenbare externe factoren die het afnemen van een goede anamnese bemoeilijken maar zeker niet hetzelfde zijn als desinteresse, de derde zonde. Eenieder herkent, hoop ik, dat mentale luiheid vooral wordt bepaald door factoren als: haast, een warme dag, een volle en uitlopende poli, drukte en in mijn vak soms ook nog een dove patiënt. Mental cruelty, patiënten te veel of te weinig vertellen of zelfs vergeten iets te vertellen, of juist physical cruelty, door overdiagnostiek, vormen samen de vierde zonde. Obscurity, overmatig medisch jargon, en spanofilie, de liefde voor zeldzame diagnoses, zijn zonde vijf en zes. De zesde zonde wordt overigens graag gebezigd door coassistenten.

Ashers zevende zonde was overspecialisatie. Hoe actueel! Zijn artikel, inmiddels 73 jaar geleden, begint zo: It is right that a doctor should have special interest and knowledge about one subject. It is wrong for him to show special indifference and ignorance about all other subjects. Zo vroeg ik me bij deze patiënt af: ‘is het de angst om iets te missen en verstoort dit onbewust het klinisch redeneren bij mij en anderen? En werken we, ook ik, als tweedelijnsdokters daardoor in een juist steeds breder wordende top van de piramide of is het dat de basis, de eerste lijn, deze piramide juist aan het omkeren is?

Dit was waarschijnlijk ook mijn patiënts ervaring én frustratie: de huisarts – steeds vaker overigens de physician assistant of een andere praktijkondersteuner – wist het ook niet en dus komt hij in het ziekenhuis (boven in de piramide) uit met veel overbodig onderzoek. Hij verwijt de cardioloog niet dat hij niets wist van duizeligheid, maar waarom werd hij er sowieso naar verwezen? De geometrie van de piramide is andersom geworden. Vooral niets missen.

Als ik kritisch naar mezelf kijk: van Ashers zevende zonde, overspecialisatie, heb ik ook last. Bij een slaapapneuconsult bespreek ik zelden nog de consequenties van morbide obesitas en in een druk spreekuur wijs ik ook niet elke larynxcarcinoomcontrole op het gevaar van roken. Verwijzen naar een bariatrisch centrum of naar een stoppen-met-rokenpoli is namelijk veel makkelijker.

U begrijpt: na het anamnestisch stellen van deze diagnose twijfelde ik ten zeerste of ik deze patiënt naar ons tertiaire gespecialiseerde duizeligheidscentrum moest sturen. Op zijn verzoek deed ik het wel. Er kwam niets aanvullends uit, behalve een mogelijk hyperventileren. De laborante stelde nog een verwijzing naar de longarts voor. Dat deed ik na overleg niet.