De kleine c

Als algemeen militair arts volgde ik de cursus Advanced Trauma Life Support (ATLS) met succes. Gevolgd door de Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS), met een toevoeging van de kleine letter c (catastrophic bleeding), ook wel bekend als de militaire variant. Eenmaal militair huisarts volgde ik bovendien de ATLS-refresher-cursus.

Catastrophic bleeding. Airway. Breathing. Circulation. Disability. Exposure. (c)ABCDE. Protocollair handelen. Treat first what kills first. Meten is weten. Dat is de beknopte samenvatting van deze toch wel behoorlijk uitdagende cursus(sen). Dit intro is echter niet bedoeld om te pochen. Sterker nog, ik was in die opleidingssetting toch echt wel de huisarts met weinig klinische ervaring tussen al die chirurgen en anesthesiologen (in opleiding).

Dat neemt niet weg dat ik als criticus een letter mis. Nog niet zo lang geleden kreeg ik dat inzicht door een SEH-arts. Mijn assistente belde me tijdens mijn geplande visiterondje: ‘Ik heb nog een visite voor je. Een van de buitengebieden. Zijn vrouw mocht eigenlijk niet bellen. Gevallen. Veel pijn. Oxycodon op eigen initiatief heeft geen effect gehad. Goed aanspreekbaar.’

Abrupt brak ik mijn geplande visiterondje af en reed naar de man in kwestie. Dit soort visites zijn ellende tot het tegendeel bewezen is. Niet veel later bleek dat hij enkele uren daarvoor van twee meter hoogte was gevallen op een betonnen ondergrond. Ondersteund door enkele collega’s was hij naar huis gestrompeld. Nu lag hij kermend van de pijn op de bank. Terwijl ik binnenkwam zag ik een asgrauwe man met echte werkhanden. Verwijtend zei hij nog tegen zijn vrouw (in staccato door zijn tachypneu wel te verstaan): ‘He-b je n-ou to-ch ge-bel-d?’

Al bellende met de meldkamer deed ik enkele controles: ‘A1-ambu graag.’ Objectief gezien waren die waardes helemaal niet zo dramatisch op dat moment. Ik hoorde dan ook de twijfel aan de andere kant van de lijn: ‘A2 dus, dokter?’ Ik keek nog een keer naar mijn patiënt. Soms moet je waardes subjectief interpreteren. ‘Nee, we houden het A1.’

Wachtende op de ambulance kijk ik de man alvast verder na. Klinisch nog steeds asgrauw en absoluut pijnlijdend. Verminderd ademgeruis over een thoraxhelft. Onvermogen om op te staan. Tachypnoeisch. Met verder nog steeds normale meetwaarden. Ik poogde alvast een infuus te prikken. Veel te stugge werkhuid. Nee, ook bij mij ging niet alles goed in deze casus. Dan maar observeren en alvast de SEH-arts bellen. Ik leg het verhaal voor en zeg dat de man met spoed naar het ziekenhuis komt. ‘Waarom met spoed?’, is de terechte kritische vraag die ik terugkrijg. Ik herhaal de waardes en het traumamechanisme. ‘Ik hoor nog steeds geen directe spoed. Is er sprake van tracheadeviatie? Gestuwde halsvenen?’ De moed zakt me bijna in de schoenen. Hier was geen sprake van. Objectief was ik het met mijn collega eens. Er was op dit moment geen acute nood. Ik zou de ambulance vragen voor een mede-inschatting van de urgentie. Feit was dat de patiënt eraan kwam. En we hingen op.

Een beetje beduusd begroette ik het vriendelijke ambulancepersoneel en maakte meteen mijn verontschuldigingen voor mijn infuuspoging. Ik gaf de overdracht en vroeg hen een inschatting te maken van de urgentie. De controles bleven status quo en ze zouden de patiënt naar het ziekenhuis vervoeren. Hoe ze zijn vertrokken weet ik niet, aangezien er een bomvol spreekuur op mij wachtte. Bovendien was mijn patiënt in goede handen.

Daags erna zag ik de opnamebrief. Op de ic wel te verstaan. Weinig botten aan de aangedane zijde begaven zich nog in de anatomische staat. Ik neem mijn collega niks kwalijk. Ze weigerde niet en ze stelde terechte kritische vragen. Bovendien was mijn handelen ook niet perfect. Een mislukt infuus. Een overdracht met weinig objectieve overtuigingskracht van de urgentie. Nee, dat verdiende geen schoonheidsprijs, maardat neem ik mezelf het minst kwalijk. Ik liet me bijna onbewust overrulen door een specialist. Mijn klinische inschatting bleek volledig juist en terecht. Ik zag een patiënt onderuitgaan zonder dat dit direct viel te objectiveren. Wachten zou betekenen dat het mogelijk te laat zou zijn. Daarom wilde ik spoed.

Hoe ik daar zo zeker van was? Door de letter die ik mis in de cABCDE. De kleine letter c aan het einde: van context. Deze mensen woonden afgelegen. Belden nooit. Werkten fysiek nog zwaar tot ver na hun pensioen (zijn handen waren niet te missen). Zij mocht niet bellen ondanks de klachten. En hij zou zo meteen wel weer even aan het werk gaan. Dat in combinatie met het traumamechanisme en de klinische presentatie die volledig in contrast stond met zijn fysieke pre-existente verschijning, maakte dat ik een mogelijke keldering in meetwaarden van mijlenver zag aankomen.

Maar hoe had ik mijn collega dat duidelijk kunnen maken? ‘Deze man is geen pieper’? ‘Ze bellen nooit en ook nu had zijn vrouw niet mogen bellen’? ‘Zijn fysieke verschijning verraadt een niet-lullen-maar-poetsenmentaliteit’? Toegegeven. Weinig indrukwekkend, maar niet minder relevant. Dus wellicht een extra c, oftewel een cABCDEc in de toekomst? Dan ga ik weer oefenen met infusen prikken.